閩醫?！?019〕117號《福建省醫療保障局福建省衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點(diǎn)的通知》

福建省醫療保障局福建省衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組收付費改革試點(diǎn)的通知








閩醫?！?019〕117號

各設區市醫保局、衛健委，平潭綜合實(shí)驗區社會(huì )事業(yè)局，福建醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院、福州市第一醫院、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫院：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、根據《中共福建省委福建省人民政府關(guān)于全面推廣“三明經(jīng)驗”深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（閩委發(fā)〔2019〕19號）和《中共福建省委辦公廳福建省人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化改革擴大開(kāi)放的若干措施》（閩委辦發(fā)〔2018〕28號）要求，推動(dòng)醫療機構轉換運行機制，不斷提升醫療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫療成本，切實(shí)保障人民群眾健康權益。經(jīng)省醫改領(lǐng)導小組研究同意，現就推進(jìn)我省按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費改革試點(diǎn)有關(guān)事項通知如下：

一、試點(diǎn)范圍

（一）試點(diǎn)醫院。按照先行試點(diǎn)、逐步完善、擴大覆蓋的原則，首批確定福建醫科大學(xué)附屬協(xié)和醫院、福州市第一醫院、廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫院等3家試點(diǎn)醫院實(shí)施DRG收付費政策，并視試點(diǎn)情況將試點(diǎn)范圍擴大至省屬、福州和廈門(mén)市共5家三級綜合公立醫院(詳見(jiàn)附件6)。穩步推進(jìn)南平市DRG付費國家試點(diǎn)工作。

（二）實(shí)施對象。在試點(diǎn)醫院住院的基本醫療保險參?；颊呒白再M患者均納入DRG收付費實(shí)施范圍。

二、試點(diǎn)內容

（一）收費管理。對試點(diǎn)醫院的住院病人，按照DRG的收費標準進(jìn)行收費。試點(diǎn)醫院執行統一的DRG收費標準，涵蓋患者住院期間發(fā)生的診斷與治療等全部醫療費用，即患者入院按診療管理流程接受規范治療最終達到臨床療效標準出院，整個(gè)過(guò)程所發(fā)生的診斷、治療、檢查、化驗、手術(shù)、麻醉、床位、護理、藥品和醫用耗材等費用(詳見(jiàn)附件1及附件2)。按規定不納入DRG收費標準的醫用耗材、醫療服務(wù)、臨床用血、床位費超出普通病房標準的部分可單獨收費（詳見(jiàn)附件3）。

住院天數小于等于1天或者大于等于60天的病例，住院費用小于DRG該組收費標準1/3或者大于３倍的病例，患者因轉院中途退出治療且住院時(shí)間少于48小時(shí)的病例，住院期間死亡的病例，退出DRG，仍執行原有的收費政策。

康復治療、中醫中治病例，以及選擇LDR家庭化分娩病例不納入DRG收費管理，仍執行原有的收費政策。

（二）支付管理。納入DRG收費管理的費用、可單獨收費的醫用耗材費用（在設定的最高支付限額以?xún)龋?，醫保按該組收費標準結算，不設起付線(xiàn)，由統籌基金和個(gè)人按規定比例分擔（詳見(jiàn)附件4）。上述費用全額納入醫保費用累計范圍，試點(diǎn)醫院向患者提供DRG收付費分類(lèi)結算清單，不再出具項目費用清單（詳見(jiàn)附件5）。符合職工大額醫療費用補充保險、城鄉居民大病保險支付政策，以及符合醫療救助補助政策、精準扶貧醫療疊加保險的醫療費用，繼續按相關(guān)規定執行。

不納入DRG收費標準、可單獨收費的其他費用，按以下規定支付：床位費超出普通病房標準的部分，以及達芬奇機器人手術(shù)輔助操作系統、鎮痛分娩、導樂(lè )陪伴分娩、臨床用血等非醫保費用，由患者個(gè)人自付；新生兒費用（產(chǎn)科），按新生兒參保登記后各地現行政策進(jìn)行支付。

各統籌區參保人員到試點(diǎn)醫院住院就診的，其醫保結算政策由各統籌區另行配套制定，同步實(shí)施。

三、配套措施

（一）改造信息系統。試點(diǎn)醫院要進(jìn)一步完善病案上傳接口改造，做好DRG收付費醫保結算對接工作。各地醫保經(jīng)辦機構根據省醫保中心接口規范改造本地醫保結算接口，按時(shí)做好信息系統改造，逐步實(shí)現與CHS-DRG等相關(guān)技術(shù)規范的映射與銜接，確保異地就醫聯(lián)網(wǎng)結算。

（二）規范診療行為。試點(diǎn)醫院要細化落實(shí)DRG臨床診療規范，充分利用信息化手段開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制，提升DRG質(zhì)控水平，重點(diǎn)將操作頻次較高的病組納入臨床質(zhì)量監控范圍。醫務(wù)人員要嚴格遵守DRG臨床診療規范，不得出現分解住院、診斷升級、院外購藥、減少服務(wù)、不合理使用藥品耗材等不規范診療行為。

（三）完善制度配套。試點(diǎn)醫院要完善DRG收付費配套工作制度，嚴格執行DRG收付費管理規定，尊重患者知情權，與患者簽定《按DRG收付費知情告知書(shū)》，做好政策解釋。建立DRG收付費申投訴責任制，暢通醫患溝通渠道，加大對院外購藥等分解病組費用不規范行為的處罰力度。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，按規定向省DRG平臺上傳病案等相關(guān)內容，確?；颊邔?shí)時(shí)出院結算。要建立應急工作機制，對執行中遇到的新情況、新問(wèn)題，及時(shí)向省醫保局、衛健委反映。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。DRG收付費改革是深化醫保支付方式改革的重要內容，各地各有關(guān)部門(mén)要高度重視，加強部門(mén)協(xié)作，按照職能分工，做好分組工具更新維護工作，持續優(yōu)化DRG分組方案，逐步擴大DRG收付費范圍。試點(diǎn)醫院要建立DRG收付費改革領(lǐng)導機制，進(jìn)一步明確目標任務(wù)，層層落實(shí)責任，確保穩妥實(shí)施。要構建新舊試點(diǎn)醫院“結對子”工作格局，探索形成可復制可推廣的DRG收付費改革路徑。

（二）強化監督管理。衛健部門(mén)要加強對試點(diǎn)醫院醫療質(zhì)量和安全的監管。醫保部門(mén)要建立DRG醫?？己酥笜梭w系，牽頭開(kāi)展DRG收付費實(shí)施醫院運行情況監測，重點(diǎn)監測病案填寫(xiě)質(zhì)量、收付費標準合理性、住院運行指標、醫療服務(wù)能力、醫療行為變化、藥耗費用情況、參?；颊邼M(mǎn)意度等，監測情況作為年度醫?？己说闹匾罁?。試點(diǎn)情況納入試點(diǎn)醫院年度協(xié)議管理，并與年度醫保醫療費用結算掛鉤。省衛健委、醫保局要切實(shí)加強對DRG臨床診療行為的監管，對存在不規范診療行為的醫院和醫務(wù)人員采取相應處理措施。

（三）開(kāi)展績(jì)效評價(jià)。各地區要將DRG收付費試點(diǎn)情況納入公立醫院院長(cháng)年度績(jì)效考核，并探索改革試點(diǎn)醫院住院藥品、耗材和醫保目錄外費用占比考核辦法。試點(diǎn)醫院應開(kāi)展與DRG收付費改革相適應的績(jì)效管理，結合三級公立醫院績(jì)效考核和數據質(zhì)量控制，逐步建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系。醫保部門(mén)合理確定試點(diǎn)醫院總額控制增長(cháng)率，建立DRG收付費“結余留用，超支不補”的激勵約束機制。

（四）加強宣傳培訓。醫保、衛健部門(mén)要加強政策宣傳引導，做好輿情跟蹤，及時(shí)回應群眾關(guān)切。試點(diǎn)醫院要加強對醫師及相關(guān)醫務(wù)人員的政策培訓，及時(shí)總結交流改革成果，共同營(yíng)造改革的良好氛圍。

本通知自2020年1月15日起實(shí)施。對執行中遇到的新情況、新問(wèn)題，請及時(shí)向省醫保局、省衛健委反映。




附件：【點(diǎn)擊下載】

1.試點(diǎn)醫院DRG收費標準

2.試點(diǎn)醫院化療組、放化療綜合治療組及惡性血液病靶向（免疫）治療組收費標準

3.試點(diǎn)醫院另行收費的醫用耗材（醫療服務(wù)）及醫保支付限額

4.試點(diǎn)醫院DRG費用醫保統籌基金與個(gè)人支付分擔比例（省本級與福州市）

5.試點(diǎn)醫院DRG收付費分類(lèi)結算清單（樣式）

6.第二批DRG收付費改革試點(diǎn)醫院名單




 

福建省醫療保障局

福建省衛生健康委員會(huì )

2019年12月31日

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