魯醫保函〔2020〕42號《山東省醫療保障局山東省衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)〈全省醫保定點(diǎn)醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作方案〉的通知》

《山東省醫療保障局山東省衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)〈全省醫保定點(diǎn)醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作方案〉的通知》







魯醫保函〔2020〕42號

 

 

各市醫療保障局、衛生健康委員會(huì )、勝利油田醫療保險管理服務(wù)中心：

現將《全省醫保定點(diǎn)醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作方案》印發(fā)給你們，請結合本地實(shí)際，抓好貫徹落實(shí)。




 

山東省醫療保障局

山東省衛生健康委員會(huì )

2020年6月29日

全省醫保定點(diǎn)醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作方案

根據《國家醫療保障局國家衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知》（醫保函〔2020〕9號）要求，決定2020年在全省范圍內開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理?，F結合我省實(shí)際，制定專(zhuān)項治理工作方案如下：

一、目標任務(wù)

深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )及十九屆中央紀委四次全會(huì )精神，認真落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》和《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見(jiàn)》等要求，結合醫?；鹗褂米圆樽约m專(zhuān)項行動(dòng)和循環(huán)交叉檢查工作部署，加強政策引導和部門(mén)聯(lián)合執法，規范定點(diǎn)醫療機構診療服務(wù)和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫?；鸢踩?、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、基本原則

（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫保定點(diǎn)醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來(lái)，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療行為和醫療費用。

（二）突出重點(diǎn)。針對不同類(lèi)型醫療機構及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門(mén)別類(lèi)“對癥治理”。對于公立醫療機構重點(diǎn)治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無(wú)指癥診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床試驗項目違規納入醫保報銷(xiāo)等行為；對于非公立醫療機構重點(diǎn)治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無(wú)指癥住院等行為。

（三）分類(lèi)處理。對于自查整改期限結束前，主動(dòng)足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免除處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規所得，或依然存在違法違規使用醫?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開(kāi)曝光。

三、治理內容

（一）不合理收費問(wèn)題。將收費診療項目分解成多個(gè)項目收費；將已有明確項目?jì)群脑\療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創(chuàng )醫療服務(wù)按醫保價(jià)格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。

（二）串換項目（藥品）問(wèn)題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價(jià)藥品、診療項目、醫用耗材套用高價(jià)收費等。

（三）不規范診療問(wèn)題。將患者的住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算等。

（四）虛構服務(wù)問(wèn)題。偽造、變造、虛構醫療服務(wù)結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進(jìn)銷(xiāo)存票據結算等。

（五）其他違法違規問(wèn)題。開(kāi)展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫療機構轉接醫保聯(lián)網(wǎng)結算等。

四、實(shí)施步驟

各地根據新冠疫情防控工作情況，分階段分批次開(kāi)展專(zhuān)項治理工作。

（一）制定實(shí)施方案。各市醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)要結合本地區醫保領(lǐng)域違法違規突出問(wèn)題及基金監管薄弱環(huán)節，在充分研究論證的基礎上，原則上在7月10日前制定專(zhuān)項治理實(shí)施方案，明確目標任務(wù)、治理內容、時(shí)間安排、實(shí)施步驟和工作要求。如遇疫情防控緊急工作任務(wù)，可向省級醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)申請延后開(kāi)展專(zhuān)項治理工作的啟動(dòng)時(shí)間。

（二）持續開(kāi)展自查自糾。前期，省醫保局印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)〈全省醫?；鹗褂脝?wèn)題自查自糾專(zhuān)項行動(dòng)方案〉的通知》（魯醫保辦發(fā)（2020）19號），自查內容和自查方式各市要嚴格按照專(zhuān)項行動(dòng)方案要求落實(shí)，實(shí)施階段延至10月20日，總結階段延至10月底。對重視程度不高、推進(jìn)力度不夠、自查效果不明顯的機構，要在專(zhuān)項治理實(shí)施方案中進(jìn)行重點(diǎn)安排，并按照分類(lèi)處理原則，依法依規從重處理。

（三）開(kāi)展抽查復查。省級醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)在全省各市間開(kāi)展循環(huán)交叉檢查，原則上覆蓋所有統籌地區。各統籌地區醫保部門(mén)要聯(lián)合衛生健康部門(mén)，根據統籌區內定點(diǎn)醫療機構自查自糾開(kāi)展情況，結合循環(huán)交叉檢查工作部署，對各縣（市、區）專(zhuān)項治理情況開(kāi)展抽查復查。

（四）迎接國家飛行檢查。國家醫保局和國家衛生健康委將適時(shí)組織開(kāi)展覆蓋全國所有省份的飛行檢查。各地醫保部門(mén)和衛生健康部門(mén)要積極配合國家飛行檢查，提前謀劃，制訂迎檢工作方案，配備精干力量，全力做好飛檢配合工作。國家飛行檢查結束后，被檢查到的市，要按照國家和省的要求，認真復核飛行檢查組移交的問(wèn)題線(xiàn)索，依法依規做好后續處理工作。

五、工作要求

（一）提高認識，加強組織領(lǐng)導。各級醫療保障部門(mén)和衛生健康部門(mén)要切實(shí)提高政治站位，始終把維護醫?；鸢踩鳛槭滓蝿?wù)，全面做好定點(diǎn)醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理行動(dòng)。要正確處理好加強醫?；鸨O管、打擊欺詐騙保與支持醫療機構疫情防控、保證患病群眾及時(shí)有效治病的關(guān)系，大力支持醫療機構打贏(yíng)疫情防控阻擊戰和開(kāi)展正常醫療服務(wù)。各市要進(jìn)一步強化領(lǐng)導、細化措施、壓實(shí)責任、統籌推進(jìn)，確保工作任務(wù)按期完成，取得實(shí)效。

（二）嚴格執法，規范檢查程序。專(zhuān)項治理行動(dòng)要堅持依法行政，嚴格按照規定程序實(shí)施現場(chǎng)檢查，行政執法人員要出示執法證件，調查取證應當制作筆錄；要堅持嚴格執法，根據違約違規違法不同情形，分別給予協(xié)議處理、行政處罰，不得以扣款、拒付等形式代替追回醫?；?，該移交市場(chǎng)監管部門(mén)、司法機關(guān)處理的必須進(jìn)行移交，堅決做到對違法違規行為零容忍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢；要堅持輿論引導，大力宣傳醫療保障、衛生健康政策和相關(guān)法律法規，曝光欺詐騙保典型案例，營(yíng)造良好的輿論氛圍。

（三）建章立制，加強內部管理。要強化定點(diǎn)醫療機構行業(yè)自律，健全醫療機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風(fēng)險防控等相關(guān)制度，實(shí)行醫保工作院長(cháng)負責制；要建立追責機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績(jì)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理和財務(wù)管理，主動(dòng)適應醫?；鸨O管工作要求；要在開(kāi)展“打擊欺詐騙保 維護基金安全”集中宣傳月基礎上，開(kāi)展多種形式的宣傳教育。

（四）密切配合，形成監管合力。各地要充分發(fā)揮醫療保障基金監管工作聯(lián)席會(huì )議作用，協(xié)同開(kāi)展醫藥衛生領(lǐng)域聯(lián)合執法檢查，要積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，努力形成監管合力，防止重復檢查、執法擾民。對于違法違規行為性質(zhì)惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關(guān)問(wèn)題移交紀檢監察機關(guān)，按規定追究醫療機構領(lǐng)導班子及有關(guān)責任人的責任。

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