粵醫保函〔2020〕233號《廣東省醫療保障局廣東省衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知》

廣東省醫療保障局廣東省衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知








粵醫保函〔2020〕233號

各地級以上市醫療保障局、衛生健康局（委）：

為建立和強化醫?；鸨O管長(cháng)效機制，堅決查處全省醫保領(lǐng)域違法違規行為，持續推進(jìn)全省醫?；鸨O管工作，根據《國家醫保局和國家衛生健康委關(guān)于開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理工作的通知》，決定在全省范圍內開(kāi)展醫保定點(diǎn)醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷?zhuān)項治理?，F將有關(guān)事項通知如下：

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會(huì )精神以及十九屆中央紀委四次全會(huì )精神，認真落實(shí)習近平總書(shū)記關(guān)于醫療保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》部署，加強政策引導和部門(mén)聯(lián)合執法，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，規范定點(diǎn)醫療機構診療服務(wù)和收費行為，提高醫療機構精細化管理水平，確保醫?；鸢踩?、高效、合理使用，增強人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。

二、工作目標

通過(guò)定點(diǎn)醫療機構自查整改，醫保和衛生健康行政部門(mén)抽查復查、飛行檢查等措施，強化醫?；鸨O管工作合力，督促定點(diǎn)醫療機構健全內部醫保管理制度，提升醫保管理水平和風(fēng)險防控能力，切實(shí)維護醫?；鸢踩?。

三、基本原則

（一）全面覆蓋。一是覆蓋全省所有醫保定點(diǎn)醫療機構；二是覆蓋2018年1月1日以來(lái)，納入基本醫療保險基金支付范圍的所有醫療服務(wù)行為和醫療費用。

（二）突出重點(diǎn)。針對不同類(lèi)型醫療機構及其診療服務(wù)行為，突出治理重點(diǎn)，分門(mén)別類(lèi)“對癥治理”。對于公立醫療機構重點(diǎn)治理違規收費、重復收費、超醫保支付范圍、無(wú)指征診療、套餐式檢查、套餐式治療、高套病種、將臨床實(shí)驗項目違規納入醫保報銷(xiāo)等行為；對于非公立醫療機構重點(diǎn)治理虛假結算、人證不符、誘導住院、無(wú)指征住院等行為。

（三）分類(lèi)處理。對于自查整改期限結束前，主動(dòng)足額退回違法違規所得，全部整改到位的定點(diǎn)醫療機構，可依法依規從輕、減輕或免于處罰。自查整改期限結束后，在抽查復查或飛行檢查中，發(fā)現定點(diǎn)醫療機構自查整改不力，未按時(shí)足額退回違法違規所得，或仍然存在違法違規使用醫?；鸬男袨?，要堅持零容忍，依法依規從重處罰，并公開(kāi)曝光。

三、治理內容

（一）不合理收費問(wèn)題。將收費診療項目分解成多個(gè)項目收費；將已有明確項目?jì)群脑\療項目重復計費；超出規定的收費標準收費；未批準納入醫保支付的自創(chuàng )醫療服務(wù)按醫保價(jià)格項目收費；各套餐項目之間重復收費；高套病種（病組）結算等。

（二）串換項目（藥品）問(wèn)題。將目錄外藥品、診療項目、醫用耗材串換為目錄內收費；將低價(jià)藥品、診療項目、醫用耗材套用高價(jià)收費等。

（三）不規范診療問(wèn)題。將患者的住院診療過(guò)程分解成二次及以上住院治療；收治明顯未達到住院指征的患者入院治療；超醫保目錄支付限定范圍使用藥品或醫用耗材納入醫保結算的。

（四）虛構服務(wù)問(wèn)題。偽造、變造、虛構醫療服務(wù)結算；偽造患者信息結算；掛名住院；偽造、變造財務(wù)憑證與進(jìn)銷(xiāo)存票據結算等。

（五）其他違法違規問(wèn)題。開(kāi)展與自身資質(zhì)不符的診療服務(wù)并納入醫保結算；將藥物臨床試驗項目違規納入醫保結算；私自為未獲得定點(diǎn)資格的醫療機構轉接醫保網(wǎng)絡(luò )結算等。

四、步驟措施

（一）開(kāi)展機構自查自糾。各地市醫保部門(mén)和衛生健康行政部門(mén)于7月底前組織轄內定點(diǎn)醫療機構完成自查和整改工作。各醫療機構已按《2020年廣東省醫?；鸨O管專(zhuān)項治理工作方案》完成自查自糾的相關(guān)治理內容可不重復進(jìn)行。各定點(diǎn)醫療機構要對照治理內容逐項自查整改，于自查整改結束前將違法違規所得足額退回，并深入剖析違法違規問(wèn)題根源，明確整改措施、完成時(shí)限和責任人，7月31日前將自查整改情況書(shū)面報告當地醫保部門(mén)和衛生健康行政部門(mén)。

（二）開(kāi)展省市抽查復查。各地市級醫保部門(mén)聯(lián)合衛生健康行政部門(mén)根據轄區內定點(diǎn)醫療機構自查整改情況及疫情影響，于8－9月組織開(kāi)展抽查復查，原則上實(shí)現對統籌區內所有定點(diǎn)醫療機構全覆蓋。各地市級醫保部門(mén)于9月30日前將醫療機構自查整改和本級抽查復查情況報省醫保局和省衛生健康委。省醫保局和省衛生健康委將在10-11月對各地區定點(diǎn)醫療機構自查整改情況開(kāi)展抽查復查。

（三）配合飛行檢查做好后續處理。省醫保局和省衛生健康委將結合抽查復查開(kāi)展飛行檢查，國家醫保局和國家衛生健康委也將組織開(kāi)展對我省進(jìn)行飛行檢查。各地市醫保部門(mén)和衛生健康行政部門(mén)要積極配合國家和省飛行檢查，按要求提供有關(guān)資料，認真復核飛行檢查組移交的問(wèn)題線(xiàn)索，依法依規做好后續處理工作。

五、工作要求

（一）切實(shí)提高站位，加強組織領(lǐng)導。醫?；鹗侨嗣袢罕姷?ldquo;保命錢(qián)”，各地要把維護基金安全作為重要的政治任務(wù)，切實(shí)增強政治意識、提高政治站位，加強組織領(lǐng)導，按時(shí)保質(zhì)完成專(zhuān)項治理工作任務(wù)，全面提升醫?；鸸芾硭?，充分發(fā)揮醫?；鹱畲蟊Ｕ峡?jì)效。

（二）堅持問(wèn)題導向，全面排查整改。各地要針對醫療機構自查發(fā)現問(wèn)題，舉一反三，全面查堵漏洞，督促整改落實(shí)；要制定規范使用醫?；鸬男袨闃藴?，對于違法違規行為，依法依規分類(lèi)處置；要結合基金監管新形勢、新任務(wù)和新要求，及時(shí)調整工作思路，創(chuàng )新工作舉措，加強風(fēng)險防控，切實(shí)將醫?；鸨O管工作抓細抓實(shí)抓出成效。

（三）加強建章立制，強化內部管理。定點(diǎn)醫療機構要強化行業(yè)自律，總結提煉好的做法，形成機構內部加強醫保管理的長(cháng)效機制。要健全院內醫保管理制度，完善崗位職責、風(fēng)險防控和責任追究等相關(guān)制度，實(shí)行醫保工作院長(cháng)負責制；要建立追責機制，對于發(fā)生欺詐騙保行為的醫護人員，在晉升聘崗、評先評優(yōu)、績(jì)效考核等方面實(shí)行一票否決；要加強醫保辦公室能力建設，規范藥品及耗材進(jìn)銷(xiāo)存管理和財務(wù)管理，主動(dòng)適應醫?；鸨O管工作需要；要利用每年“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月，開(kāi)展多種形式的宣傳教育。

（四）增進(jìn)協(xié)同配合，形成監管合力。各地醫保部門(mén)、衛生健康行政部門(mén)要加強溝通協(xié)調，共同督促指導定點(diǎn)醫療機構加強自查整改；發(fā)現涉及其他領(lǐng)域的違法違規問(wèn)題線(xiàn)索，要及時(shí)主動(dòng)通報移交公安、市場(chǎng)監管等相關(guān)部門(mén)，積極探索建立一案多查、一案多處的工作機制，形成監管合力。對于違法違規行為性質(zhì)惡劣、情節嚴重的公立醫療機構，可將相關(guān)問(wèn)題線(xiàn)索移交同級紀檢監察機關(guān)，按規定追究醫療機構領(lǐng)導班子及有關(guān)責任人的責任。





 

廣東省醫療保障局

廣東省衛生健康委員會(huì )

2020年6月28日

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