青政辦〔2019〕98號《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》

《青海省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)青海省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案的通知》






青政辦〔2019〕98號

各市、自治州人民政府，省政府各委、辦、廳、局：

《青海省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案》已經(jīng)省政府研究同意，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

青海省人民政府辦公廳

2019年8月6日

（發(fā)至縣人民政府）

青海省生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，切實(shí)做好生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施工作，按照保留險種、保障待遇、統一管理、降低成本的總體思路，結合我省實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，認真落實(shí)省委、省政府工作要求，自覺(jué)踐行“一優(yōu)兩高”，推動(dòng)生育保險和職工基本醫療保險兩項保險合并實(shí)施，實(shí)現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過(guò)整合兩項保險基金及管理資源，強化基金共濟能力，提升管理綜合效能，降低管理運行成本，建立適應我省經(jīng)濟發(fā)展水平、優(yōu)化保險管理資源、實(shí)現兩項保險長(cháng)期穩定可持續發(fā)展的制度體系和運行機制。

二、主要政策

（一）統一參保登記。本省行政區域內的城鎮各類(lèi)企業(yè)和機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體經(jīng)濟組織等用人單位在參加職工基本醫療保險的同時(shí)，應為本單位在職職工同步參加生育保險。

（二）統一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫療保險基金，統一征繳，統籌層次一致。按照用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險的繳費比例之和確定新的用人單位職工基本醫療保險費率，個(gè)人不繳納生育保險費。同時(shí)，根據職工基本醫療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費率確定和調整機制。

階段性降費期間，企業(yè)和經(jīng)費自理的事業(yè)單位、機關(guān)和經(jīng)費來(lái)源主要由財政撥款及經(jīng)費來(lái)源部分由財政支持的事業(yè)單位生育保險繳費費率分別為本單位上年度職工工資總額的0.5％、0.45％，自2020年10月1日起，恢復到0.9％、0.5％。國家另有規定的，按規定執行。

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數繳納基本醫療保險費，繳費基數按不低于全省上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的60％確定，低于60％的按60％繳費，超過(guò)300％的按300％繳費。

職工基本醫療保險基金嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫療保險統籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。探索建立健全基金風(fēng)險預警機制，堅持基金運行情況公開(kāi)，加強內部控制，強化基金行政監督和社會(huì )監督，確?；鸢踩\行。

（三）統一醫療服務(wù)管理。兩項保險合并實(shí)施后實(shí)行統一定點(diǎn)醫療服務(wù)管理。醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂相關(guān)醫療服務(wù)協(xié)議時(shí)，要將生育醫療服務(wù)有關(guān)要求和指標增加到協(xié)議內容中，并充分利用協(xié)議管理，強化對生育醫療服務(wù)的監控。執行青海省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍。

促進(jìn)生育醫療服務(wù)行為規范。將生育醫療費用納入醫保支付方式改革范圍，實(shí)行住院分娩等醫療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費。生育醫療費用實(shí)行醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構直接結算。充分利用醫保智能監控系統，強化監控和審核，控制生育醫療費用不合理增長(cháng)。

（四）統一經(jīng)辦和信息服務(wù)。兩項保險合并實(shí)施后，要統一經(jīng)辦管理，規范經(jīng)辦流程。經(jīng)辦管理統一由醫療保險經(jīng)辦機構負責，經(jīng)費列入同級財政預算。充分利用醫療保險信息系統平臺，實(shí)行信息系統一體化運行。原有生育保險醫療費用結算平臺可暫時(shí)保留，待條件成熟后并入醫療保險結算平臺。完善統計信息系統，確保及時(shí)全面準確反映生育保險基金運行、待遇享受人員、待遇支付等情況。

（五）職工生育期間的生育保險待遇。生育保險待遇包括《中華人民共和國社會(huì )保險法》規定的生育醫療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫療保險基金中支付。用人單位按規定參加職工基本醫療保險，履行繳費義務(wù)，參保人員符合國家和青海省計劃生育政策生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)的，可享受生育津貼、報銷(xiāo)生育和計劃生育的醫療費用。用人單位未參?；蛭窗匆幎ɡU費的，職工符合計劃生育政策生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)所產(chǎn)生的費用由用人單位支付。

1.生育醫療費用。女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、住院費、藥費和計劃生育手術(shù)費，符合青海省基本醫療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫療保險診療項目和醫療服務(wù)設施范圍的，從職工基本醫療保險基金中支付。生育并發(fā)疾病、生育或計劃生育同時(shí)伴有其他疾病的按職工基本醫療保險有關(guān)報銷(xiāo)政策執行。個(gè)人自負部分的醫療費用，可以使用職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支付。

參保男職工未就業(yè)配偶參加職工和城鄉居民基本醫療保險的，生育醫療費用按現行醫療保險政策予以報付；未參加基本醫療保險的，按定點(diǎn)醫療機構等級及分娩方式限額標準的50％給予一次性補助，不享受生育津貼待遇。靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險的，不再繳納生育保險費用，其住院生育醫療費用按各統籌地區現行靈活就業(yè)人員參加職工基本醫療保險政策規定執行，不享受生育津貼。退休人員可報銷(xiāo)生育醫療費用，不享受生育津貼待遇。

2.生育津貼。生育津貼為參保職工在規定的產(chǎn)假及計劃生育手術(shù)期間獲得的工資性補償。生育津貼支付期限按照《女職工勞動(dòng)保護特別規定》《青海省人口與計劃生育條例》《青海省女職工勞動(dòng)保護實(shí)施辦法》等法律法規規定的有關(guān)方面產(chǎn)假期限執行。

女職工產(chǎn)假期間的生育津貼，由統籌地區醫療保險經(jīng)辦機構按照用人單位上年度繳納醫療保險的月平均工資為基數，以每月30天計算，按日計發(fā)。

機關(guān)和經(jīng)費來(lái)源主要由財政撥款及經(jīng)費來(lái)源部分由財政支持的事業(yè)單位的女職工產(chǎn)假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發(fā)工資和福利待遇。

（六）確保制度可持續。各統籌地區要通過(guò)整合兩項保險基金增強基金統籌共濟能力；研判當前和今后人口形勢對生育保險支出的影響，增強風(fēng)險防范意識和制度保障能力；按照“盡力而為、量力而行”的原則，堅持從實(shí)際出發(fā)，從保障基本權益做起，合理引導預期；跟蹤分析合并實(shí)施后基金運行情況和支出結構，完善生育保險監測指標；根據生育保險支出需求，建立費率動(dòng)態(tài)調整機制，防范風(fēng)險轉嫁，實(shí)現制度可持續。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。各統籌地區要高度重視，加強領(lǐng)導，有序推進(jìn)相關(guān)工作。省財政廳、省衛生健康委、省醫保局要會(huì )同相關(guān)部門(mén)加強工作指導，及時(shí)研究解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，重要情況及時(shí)報告省政府。

（二）精心組織實(shí)施。各統籌地區要按照本實(shí)施方案要求，根據當地生育保險和職工基本醫療保險參保人群差異、基金支付能力、待遇保障水平等因素進(jìn)行綜合分析和研究，周密組織實(shí)施，確保參保人員相關(guān)待遇不降低、基金收支平衡，保證平穩過(guò)渡。要加強工作部署，加快各項工作落實(shí)，確保2019年底前實(shí)現兩項保險合并實(shí)施。

（三）加強政策宣傳。各統籌地區要堅持正確的輿論導向，準確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實(shí)施的重大意義，讓社會(huì )公眾充分了解合并實(shí)施不會(huì )影響參保人員享受相關(guān)待遇，且有利于提高基金共濟能力、減輕用人單位事務(wù)性負擔、提高管理效率，為推動(dòng)兩項保險合并實(shí)施創(chuàng )造良好的社會(huì )氛圍。

本文件自2019年9月5日起施行。職工基本醫療保險和生育保險原有關(guān)規定與本實(shí)施方案意見(jiàn)不一致時(shí)，以本實(shí)施方案為準。

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