甘醫保發(fā)〔2021〕2號《甘肅省醫療保障局關(guān)于規范縣鄉級城鄉居民單病種付費管理工作的通知（試行）》

甘肅省醫療保障局關(guān)于規范縣鄉級城鄉居民單病種付費管理工作的通知（試行）









甘醫保發(fā)〔2021〕2號

各市州醫保局，蘭州新區民政司法和社會(huì )保障局、甘肅礦區人力資源和社會(huì )保障局：

為完善單病種付費管理，支持分級診療,提高醫?；鹗褂眯?，現就規范城鄉居民縣鄉級單病種付費管理有關(guān)事宜通知如下:

一、調整思路

按照“先規范后調整、調結構補短板、先縣鄉后省市”的思路，在原有城鄉居民縣鄉級分級診療病種的基礎上，按照疾病診療規范，補充完善部分縣鄉級病種診斷名稱(chēng)及術(shù)式；適當提高縣鄉級醫療機構外科、產(chǎn)科、兒科、心腦血管、傳染性疾病等病種及微創(chuàng )手術(shù)付費標準，降低以門(mén)診治療為主的病種付費標準。先期調整完善300種縣鄉級病種付費標準，推動(dòng)基層落實(shí)首診制度，省市級分級診療病種付費模式隨下一步全省支付方式改革部署情況適時(shí)調整。

二、支付標準

根據歷史費用情況，參考價(jià)格變動(dòng)、經(jīng)專(zhuān)家論證等，省醫療保障局組織測算形成縣、鄉級病種參考支付標準供各地參考。各市州可在此基礎上，結合本地醫保政策、基金承受能力、實(shí)際費用發(fā)生等情況，進(jìn)一步測算確定本地區單病種支付標準。

三、結算管理

（一）結算政策

全省城鄉居民縣鄉級單病種醫療費用由醫保支付標準和患者自付費用組成，其中：醫保經(jīng)辦機構按照病種支付標準與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算，同一病種在不同級別醫療機構實(shí)行“同病同支付標準”；參保人員按照本統籌區基本醫保待遇政策與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結算（即執行起付標準、支付比例和最高支付限額）。

（二）結算方式

按照“結余留用、超支分擔”的原則，統籌區住院醫?；鹪诮Y算周期按單病種支付標準結算。

（三）以下情況醫療機構可不列入(或可退出)單病種付費:

1.參保人員因病情需要轉科或轉院治療,并符合轉科或轉院標準的;

2.參保人員在同一次住院治療過(guò)程中,需要實(shí)施病種中兩個(gè)及以上病種主要操作/治療方式的；

3.其他需退出單病種結算管理的需說(shuō)明原因。

 參保人員住院病案首頁(yè)第一診斷及治療方式符合病種目錄的，一律按單病種進(jìn)行結算。對需退出單病種結算管理的，定點(diǎn)醫療機構須報當地醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行核準備案，未予核準的仍按單病種進(jìn)行結算。

四、考核評價(jià)

（一）開(kāi)展針對性的考核評價(jià)。各地要結合單病種付費的機制特點(diǎn)和運行中可能出現問(wèn)題的重點(diǎn)環(huán)節，有針對性的開(kāi)展對高靠、規避、外轉、服務(wù)不足、亂收費、低標準入院、推諉拒收危重患者等內容的專(zhuān)項檢查。

（二）建立完善考核指標體系。將單病種結算出院的治愈率（好轉率）、平均住院日、單病種次均費用、單病種超定額人次比例、次均費用增長(cháng)率、住院實(shí)際補償比、單病種覆蓋率、同一病種單病種結算率、同病種外轉率等作為單病種付費考核指標。

（三）結果應用。定點(diǎn)醫療機構單病種付費考核結果與次年總額指標、協(xié)議續簽、抽查頻次、預留金額度等掛鉤，充分發(fā)揮醫保對醫療行為的激勵約束作用。

五、工作要求

（一）各市州醫療保障局要根據本轄區單病種付費管理運行情況,綜合考慮經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、醫療服務(wù)提供能力、適宜技術(shù)服務(wù)利用和醫藥價(jià)格變動(dòng)等因素,建立單病種付費標準動(dòng)態(tài)調整機制。各地將城鄉居民單病種支付標準于2021年3月1日前上報省醫療保障局備案，省醫療保障局在省集中平臺進(jìn)行政策參數配置。

（二）各級醫保經(jīng)辦機構要將單病種付費納入定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議管理,明確雙方權利義務(wù),建立與醫療機構考核結果相掛鉤的獎懲機制。對定點(diǎn)醫療機構串換藥品、串換診療項目、串換病種、亂收費、分解收費、推諉病人、減少服務(wù)量等違規違約行為,按照《定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規定予以處理。對相關(guān)違法行為，依據《中華人民共和國社保法》有關(guān)規定進(jìn)行處罰。

（三）定點(diǎn)醫療機構要建立完善單病種付費運行管理制度,嚴格掌握出入院標準，合理診療。加強病案質(zhì)量管理，及時(shí)準確向醫保系統動(dòng)態(tài)上傳醫療費用明細，并合理控制住院患者自費費用。

聯(lián)系人：李小芹 0931-8127130

郵箱：GSYYFWGLC@163.com







附件：全省城鄉居民單病種和付費標準（縣級）、全省城鄉居民單病種和付費標準（鄉級）

甘肅省醫療保障局

2021年1月5日

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