龍政辦〔2016〕146號《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門(mén)關(guān)于完善城鄉醫療救助體系實(shí)施意見(jiàn)的通知》

《龍巖市人民政府辦公室轉發(fā)市民政局等部門(mén)關(guān)于完善城鄉醫療救助體系實(shí)施意見(jiàn)的通知》










龍政辦〔2016〕146號

各縣（市、區）人民政府，龍巖經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區（龍巖高新區）管委會(huì )，市直有關(guān)單位：

經(jīng)市政府同意，現將市民政局、醫改辦、財政局、人社局、衛計委、農業(yè)局等部門(mén)聯(lián)合制定的《關(guān)于完善城鄉醫療救助體系的實(shí)施意見(jiàn)》轉發(fā)給你們，請認真貫徹執行。

龍巖市人民政府辦公室

　 　2016年6月3日

（此件主動(dòng)公開(kāi)）

關(guān)于完善城鄉醫療救助體系的實(shí)施意見(jiàn)

市民政局市醫改辦市財政局

市人社局市衛計委市農業(yè)局

為解決城鄉困難群眾的醫療保障問(wèn)題，根據《國務(wù)院辦公廳轉發(fā)民政部等部門(mén)關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作意見(jiàn)的通知》（國辦發(fā)〔2015〕30號）、《福建省人民政府辦公廳轉發(fā)省醫改辦等部門(mén)關(guān)于完善城鄉居民醫療救助體系實(shí)施意見(jiàn)的通知》（閩政辦〔2016〕10號）和省財政廳、省民政廳《關(guān)于轉發(fā)〈城鄉醫療救助基金管理辦法〉的通知》（閩財社〔2014〕15號）等文件精神，現就我市完善城鄉醫療救助體系，全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作提出以下實(shí)施意見(jiàn)：

一、總體要求

（一）指導思想。以健全社會(huì )救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，進(jìn)一步完善多層次的城鄉醫療救助體系，建立管理科學(xué)、標準合理、程序簡(jiǎn)便、操作規范的城鄉醫療救助制度，加強醫療救助政策與基本醫保政策的銜接，統籌集中各類(lèi)醫療救助資金，加大醫療救助力度，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。

（二）基本原則。

托住底線(xiàn)，保障基本。按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務(wù)；救助水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

統籌銜接，形成合力。加強城鄉醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，形成制度合力。

公開(kāi)公正，操作規范。公開(kāi)救助政策、工作程序、救助對象以及實(shí)施情況，主動(dòng)接受群眾和社會(huì )監督，確保過(guò)程公開(kāi)透明、結果公平公正。

高效便捷，救急救難。優(yōu)化救助流程，簡(jiǎn)化結算程序，完善信息化管理，增強救助時(shí)效，發(fā)揮救急難功能，使困難群眾及時(shí)得到有效救助。

二、救助對象

我市醫療救助對象為具有當地戶(hù)籍、符合救助條件的城鄉居民，分為四類(lèi)：

第一類(lèi)：特困供養人員（農村五保供養對象、城市“三無(wú)”人員）。

第二類(lèi)：低保對象、建檔立卡貧困人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對象（含革命“五老”人員）、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人。計劃生育特殊家庭成員指獨生子女死亡或傷、病殘（依法鑒定為三級以上傷病殘）后未再生育或收養子女家庭的夫妻。重度殘疾人指持有第二代中華人民共和國殘疾人證，參與社會(huì )生活和自理困難的肢體、智力、精神、視力、語(yǔ)言、聽(tīng)力殘疾，殘疾等級為二級以上（含二級）的人員。

第三類(lèi)：低收入家庭的老年人、未成年人和重病患者。低收入家庭是指家庭月人均收入在當地城鄉最低生活保障標準兩倍以?xún)龋ê瑑杀叮?、未享受城鄉低保待遇的家庭。重病患者的認定按照當地城鄉居民基本醫療保險確定的重大疾病醫療保障范圍執行。

第四類(lèi)：因病致貧家庭重病患者。指發(fā)生高額醫療費用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的家庭。

三、救助方式和標準

醫療救助以資助參保參合、特殊門(mén)診救助、住院救助為主，根據醫療救助基金籌集和使用情況同時(shí)兼顧一次性定額救助、重特大疾病救助，努力構建多層次的救助模式。

（一）資助參保參合。對第一、二類(lèi)救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個(gè)人繳費給予全額資助，保障其獲得基本醫療保險服務(wù)。

（二）特殊門(mén)診救助。對第一、二類(lèi)救助對象因患慢性病需要長(cháng)期服藥或者患重特大疾病需要長(cháng)期門(mén)診治療、導致自負費用較高的給予醫療救助，救助比例為基本醫療保險報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用的60%。特殊病種及治療項目范圍按照當地城鄉基本醫療保險的有關(guān)規定確定。

（三）住院救助。第一、二類(lèi)救助對象在城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的政策范圍內住院費用中，經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后個(gè)人負擔的合規醫療費用，在年度救助限額內，第一類(lèi)救助對象按100%、第二類(lèi)救助對象按70%的比例給予救助。

（四）一次性定額救助。第三類(lèi)救助對象年度內因病住院發(fā)生的醫療費用，經(jīng)基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險報銷(xiāo)后，個(gè)人自付仍有困難的，可申請一年一次性定額救助。

（五）重特大疾病救助。各地要全面開(kāi)展重特大疾病醫療救助工作，對患重特大疾病的醫療救助對象，在年度內享受城鄉居民基本醫療保險、大病保險及各類(lèi)補充醫療保險、商業(yè)保險等報銷(xiāo)和上述醫療救助及其他社會(huì )救助后，剩余個(gè)人負擔的醫療費用先由其個(gè)人支付，對發(fā)生高額醫療費用、超過(guò)家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難的，可申請重特大疾病醫療救助。

各縣（市、區）人民政府應根據當地社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平，按照基金收支基本平衡、略有結余的原則，制定重特大疾病醫療救助辦法，明確高額醫療費用額度、超過(guò)家庭承受能力情形、基本生活出現嚴重困難狀況等具體指標，并據此設置分類(lèi)最低規定額度、分段救助比例和超額累進(jìn)方法、最高救助限額等。原則上第一、二類(lèi)重點(diǎn)救助對象的救助比例高于低收入救助對象，低收入救助對象高于因病致貧救助對象；同一類(lèi)救助對象，個(gè)人自負費用數額越大，救助比例越高。

住院救助加特殊門(mén)診救助的年度最高救助限額、一次性定額救助標準，由各縣（市、區）人民政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況研究確定。

四、醫療救助服務(wù)

各級各有關(guān)部門(mén)要加強醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等的銜接，進(jìn)一步提升城鄉居民醫療救助管理和服務(wù)水平，規范資金管理，提高資金效益，確保資金安全。民政、人社、衛計、保監等部門(mén)要加強協(xié)作配合，進(jìn)一步完善醫療救助“一站式”即時(shí)結算服務(wù)系統，做到醫療救助與城鄉居民基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、商業(yè)保險等信息管理平臺互聯(lián)互享，實(shí)現“一站式”信息交換和即時(shí)結算，為救助對象提供方便快捷的救助服務(wù)。

（一）住院和特殊門(mén)診救助程序。第一、二類(lèi)救助對象持社?？ǖ认嚓P(guān)證件到定點(diǎn)醫療機構就診，定點(diǎn)醫療機構按照醫療救助的有關(guān)規定，為救助對象提供醫療救助費用“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，墊付應由醫療救助基金支付的醫療費用，再與救助對象參保所在地城鄉基本醫療保險經(jīng)辦機構結算，醫療保險經(jīng)辦機構再與當地縣級民政部門(mén)結算，救助對象只需支付自付部分。

對未得到“一站式”即時(shí)結算服務(wù)（含異地就醫）的第一、二類(lèi)救助對象，在城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構就醫并結算后，應持社?？?、身份證、本人（或監護人）銀行賬號、低保證（或五保證、優(yōu)撫證、二代殘疾證）及醫療費用收據（即發(fā)票）、醫療費用清單、醫保結算單等相關(guān)材料向參保所在地縣級民政部門(mén)提出申請，并按規定享受救助。

（二）申請一次性定額救助程序。第三類(lèi)救助對象應持當年度患病住院治療的醫療費用收據（即發(fā)票）、醫療費用清單、醫保結算單及社?？?、身份證、本人（或監護人）銀行賬號等向鄉鎮人民政府（街道辦事處）提出書(shū)面申請，經(jīng)低收入家庭審核認定、公示，符合條件的，報縣級民政部門(mén)審批，并給予一次性救助。

救助申請家庭經(jīng)濟狀況核對系統完善后，鄉鎮人民政府（街道辦事處）在入戶(hù)調查的同時(shí)，應將申請人有關(guān)信息上報縣級核對機構，同步對其家庭經(jīng)濟狀況進(jìn)行低收入家庭系統核對。

（三）申請重特大疾病救助程序。醫療救助對象應持當年度患病住院治療的醫療費用收據（即發(fā)票）、醫療費用清單、醫保結算單及社?？?、身份證、本人（或監護人）銀行賬號等向當地縣級民政部門(mén)提出申請，填寫(xiě)《福建省困難群眾醫療救助申請表》，并經(jīng)鄉鎮人民政府（街道辦事處）調查核實(shí)、公示后，符合條件的予以審批，并給予相應救助。

（四）醫療救助定點(diǎn)醫療機構。城鄉基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為城鄉醫療救助定點(diǎn)醫療機構，參照當地城鄉基本醫療保險規定的用藥目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄為城鄉醫療救助對象提供醫療服務(wù)。定點(diǎn)醫療機構要完善并落實(shí)各項診療規范和管理制度，提高服務(wù)質(zhì)量，合理檢查、合理用藥、合理收費，對不按規定用藥、診療以及不按規定提供醫療服務(wù)所發(fā)生的醫療費，城鄉醫療救助基金不予結算。對確需到上級定點(diǎn)醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。

五、基金籌集和管理

（一）基金籌集。各縣（市、區）應多渠道籌集城鄉醫療救助基金，主要來(lái)源于各級財政預算資金、彩票公益金、社會(huì )捐贈資金、救助基金利息收入以及其他資金。我市城鄉醫療救助基金按照省定標準（2016年為每人每年400元）籌集，并按現行財政管理體制分擔比例列入各級財政預算。民政部門(mén)根據當地城鄉醫療救助對象人數和基金籌集標準、分擔比例，編制年度城鄉醫療救助資金預算，報同級財政部門(mén)審核安排。

（二）基金使用。城鄉醫療救助基金全部用于救助對象的醫療救助，嚴禁截留、擠占、挪用，不得從中提取管理費或列支其他任何費用。年度醫療救助基金有結余的，應全部結轉下年度使用。對因各種原因未能參加基本醫療保險的救助對象，其個(gè)人負擔的合規醫療費用，可直接給予救助。

（三）基金支出。城鄉醫療救助基金原則上實(shí)行財政直接支付，縣級民政部門(mén)向財政部門(mén)提交撥款申請，財政部門(mén)審核后將資金由社會(huì )保障基金專(zhuān)戶(hù)直接支付到相關(guān)機構或醫療救助對象。暫不具備直接支付條件的，縣級民政部門(mén)可開(kāi)設城鄉醫療救助基金支出戶(hù)，用于接收財政專(zhuān)戶(hù)撥入的基金，支付基金支出款項，包括對救助對象符合規定的不能通過(guò)“一站式”即時(shí)結算的醫療費用補助支出等。支出戶(hù)利息收入應定期繳入社會(huì )保障基金專(zhuān)戶(hù)，并入城鄉醫療救助基金管理。除“一站式”即時(shí)結算服務(wù)外，其他醫療救助資金可直接發(fā)放，有條件的地方，要采取社會(huì )化形式發(fā)放。

（四）基金管理。各縣（市、區）財政部門(mén)應在社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中建立“城鄉醫療救助基金”專(zhuān)賬，用于辦理基金的籌集、核撥、支付等業(yè)務(wù)，實(shí)行專(zhuān)賬核算、專(zhuān)項管理，專(zhuān)款專(zhuān)用。實(shí)行“一站式”即時(shí)結算服務(wù)的，縣級財政或民政部門(mén)可向城鄉居民醫保經(jīng)辦機構提供預付資金，并定期結算。具體結算辦法由各縣（市、區）財政、民政、人社、衛計等部門(mén)制定。

（五）監督檢查。加強醫療救助政策、資金、對象等信息公開(kāi)，建立健全監督檢查機制，民政、財政等部門(mén)要定期對城鄉醫療救助基金使用情況進(jìn)行監督檢查，并自覺(jué)接受審計、監察等部門(mén)以及群眾和社會(huì )的監督，做到政策公開(kāi)、資金公開(kāi)、保障對象公開(kāi)。發(fā)現虛報冒領(lǐng)、擠占挪用、貪污浪費等違紀違法行為的單位和個(gè)人，按照有關(guān)法律法規嚴肅處理。對故意編造虛假信息，騙取醫療救助資金的，除責令立即糾正、追回、停撥上級補助資金外，還應按規定追究有關(guān)單位和人員的責任。條件成熟時(shí)，對騙取醫療救助資金的相關(guān)單位和個(gè)人，在社會(huì )信用體系中予以記錄。

六、組織實(shí)施

各級人民政府要加強組織領(lǐng)導，落實(shí)管理責任，加大資金投入，加強醫療救助經(jīng)辦機構和能力建設，強化督促檢查；各有關(guān)部門(mén)要切實(shí)履行職能，強化協(xié)調配合，加強政策銜接，確保工作實(shí)效。

（一）民政部門(mén)：主管醫療救助工作，負責編制做好年度醫療救助資金預決算、救助對象的認定和醫療救助的具體經(jīng)辦實(shí)施工作，實(shí)時(shí)更新醫療救助對象數據信息，并將數據信息即時(shí)提供給城鄉居民醫保經(jīng)辦機構。

（二）財政部門(mén)：負責醫療救助資金的籌集，年度醫療救助資金預算審核、撥付，并提供工作經(jīng)費保障。

（三）人社部門(mén)：負責做好參加城鎮居民基本醫療保險的救助對象的醫療救助費用“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。

（四）衛計部門(mén)：負責參加新農合的救助對象的醫療救助費用“一站式”即時(shí)結算服務(wù)。加強對定點(diǎn)醫療機構的監管，規范醫療服務(wù)行為，督促落實(shí)醫療優(yōu)惠政策，并將計劃生育特殊家庭成員相關(guān)信息及時(shí)提供給民政部門(mén)和城鄉居民醫保經(jīng)辦機構。

（五）農業(yè)扶貧部門(mén)：負責建檔立卡貧困人口的認定，并將相關(guān)信息及時(shí)提供給民政部門(mén)和城鄉居民醫保經(jīng)辦機構。

（六）殘疾人聯(lián)合會(huì )：負責重度殘疾人的認定，并將相關(guān)信息及時(shí)提供給民政部門(mén)和城鄉居民醫保經(jīng)辦機構。

（七）審計、監察部門(mén)：負責對醫療救助資金的審計監督，確保資金安全和合理使用。

本實(shí)施意見(jiàn)自印發(fā)之日起實(shí)施，之前醫療救助相關(guān)政策與本實(shí)施意見(jiàn)不一致的，以本實(shí)施意見(jiàn)為準。各縣（市、區）人民政府應根據本辦法，結合當地實(shí)際制訂具體貫徹實(shí)施辦法，報市政府和省民政廳、市民政局備案。

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