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《唐山市人民政府關(guān)于印發(fā)〈唐山市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》
唐政發(fā)〔2023〕1號
各縣（市、區）人民政府、各開(kāi)發(fā)區（管理區）管委會(huì )，市政府有關(guān)部門(mén)，市直有關(guān)單位：
《唐山市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府16屆第24次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真遵照執行。
唐山市人民政府
2023年1月5日
唐山市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條為建立全市統一的城鎮職工基本醫療保險制度，保障參保人員合法權益，促進(jìn)醫療保險事業(yè)健康可持續發(fā)展，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》及國家、省、市相關(guān)文件規定，結合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條本辦法中城鎮職工基本醫療保險簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保。參加職工醫保的單位稱(chēng)為參保單位，隨單位參加職工醫保的參保人（含退休人員）稱(chēng)為參保職工，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保的參保人稱(chēng)為靈活就業(yè)參保人員，所有參加職工醫保的人員統稱(chēng)參保人員。
第三條職工醫保堅持“廣覆蓋、?；?、多層次、可持續”的方針，遵循“保障基本、公平享有；穩健持續、責任均衡；責任分擔、多元保障；依法依規、科學(xué)決策”的基本原則。
第四條職工醫保實(shí)行市級統籌，統一職工醫保政策、統一基金預算管理、統一基金收支管理、統一責任分擔機制、統一經(jīng)辦服務(wù)、統一信息系統。醫?；饘?shí)行統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結合的模式，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”，實(shí)行財政專(zhuān)戶(hù)管理。
第五條參保人員參加職工醫保須同時(shí)參加職工大額醫療費用補助、城鎮職工生育保險和長(cháng)期護理保險，但不得同時(shí)參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保），不得在其他統籌區同時(shí)參加職工醫?；蚓用襻t保，不得重復享受職工醫保和居民醫保待遇。
第二章 實(shí)施范圍及對象
第六條本市行政區域內的國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、各類(lèi)企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位等用人單位（以下統稱(chēng)用人單位）及其在職職工和退休（退職）人員，均應參加職工醫保。
第七條具有本市戶(hù)籍（或居住證），年滿(mǎn)18周歲，且男60周歲以下、女55周歲以下的無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統稱(chēng)靈活就業(yè)人員），均可在我市以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保。
第八條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，應按規定參加職工醫保。
第九條軍隊文職人員、退役軍人參加職工醫保，按照國家和省有關(guān)政策執行。
第三章 參保登記與管理
第十條用人單位應當自成立之日起30日內向屬地醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理單位和職工的參保登記。
第十一條用人單位名稱(chēng)、地址、單位類(lèi)型、法定代表人或負責人、開(kāi)戶(hù)銀行賬號等醫療保險登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應當自變更或者終止之日起30日內，到參保地醫療保險經(jīng)辦機構辦理單位參保信息變更或者注銷(xiāo)登記手續。
第十二條市場(chǎng)監管部門(mén)、行政審批部門(mén)、民政部門(mén)、和機構編制管理機關(guān)應當及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構通報用人單位的成立、終止情況，公安機關(guān)應當及時(shí)向醫療保險經(jīng)辦機構通報個(gè)人的死亡以及戶(hù)口登記、遷移、注銷(xiāo)等情況。
第十三條用人單位發(fā)生人員增減（新招入、調入、調出、辭退、辭職、解除勞動(dòng)合同、死亡、退休）變動(dòng)的，應在增減變動(dòng)之日起30日內，向參保地醫療保險經(jīng)辦機構申請辦理職工參保和變更登記手續。
第四章 基金征繳與待遇享受
第十四條職工基本醫療保險費由用人單位和職工按照規定共同繳納；生育保險費由用人單位繳納，個(gè)人不繳納生育保險費。
用人單位以本單位職工繳費基數之和作為繳費基數，機關(guān)和財政資金基本保證事業(yè)單位繳費比例為7.25%（含生育保險費比例0.25%），其他用人單位繳費比例為7.8%（含生育保險費比例0.8%）。
在職職工以本人上年度工資總額（新參加工作的職工以起薪當月工資總額）作為繳費基數，按2%的繳費比例繳納，由用人單位代為扣繳。工資總額低于全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的，以全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數，高于全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的，以實(shí)際工資總額作為繳費基數。
用人單位中已辦理醫保在職轉退休手續，尚未達到最低繳費年限的退休人員，以上年度12月份人力資源和社會(huì )保障部門(mén)核發(fā)的本人統籌內養老金作為繳費基數，按7%的繳費比例繳納。
第十五條靈活就業(yè)人員以全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為繳費基數，按9%的繳費比例繳納。
靈活就業(yè)參保人員中已辦理醫保在職轉退休，尚未達到最低繳費年限的退休人員，以全市上年度企業(yè)退休人員月平均養老金作為繳費基數，按7%的繳費比例繳納。
第十六條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按照規定參加職工醫保，應繳納的職工基本醫療保險（含生育保險）、職工大額醫療費用補助由失業(yè)保險基金支付，失業(yè)人員個(gè)人不繳費。繳費基數為全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資，繳費比例為9.25%（含生育保險費比例0.25%和個(gè)人繳費比例2%），繳費期限與領(lǐng)取失業(yè)保險金期限一致。
第十七條經(jīng)政府審批的困難企業(yè)在職職工，可按全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資的60%作為繳費基數，單位按7.8%（含生育保險費比例0.8%）的繳費比例繳納，在職職工按2%的繳費比例繳納。
第十八條職工工資總額按國家統計局列入工資總額統計的項目執行，依據《勞動(dòng)和社會(huì )保障部社會(huì )保險事業(yè)管理中心關(guān)于規范社會(huì )保險繳費基數有關(guān)問(wèn)題的通知》（勞社險中心函〔2006〕60號）的規定確定。
第十九條每年7月以全市上一年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資作為核定職工醫保繳費基數的依據，繳費年度自當年7月起至下一年度6月止。
第二十條職工醫保按月參保繳費。用人單位及靈活就業(yè)人員可按月繳費，也可按年一次性或每半年（季度）繳費。按月繳費的應于每月25日前通過(guò)稅務(wù)部門(mén)提供的繳費渠道足額繳納，選擇按年一次性或每半年（季度）繳費的，應在年度（半年或季度）首月25日前足額繳納。
第二十一條首次在我市參保繳納職工醫保的人員（含靈活就業(yè)人員），自繳費當月起享受職工醫保待遇。
第二十二條用人單位應當自行申報、按時(shí)足額繳納職工醫保費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
第二十三條用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫保費的，從欠繳次月起暫停該單位參保人員享受醫保待遇。中斷繳費時(shí)間在3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)鹊?，按規定補足欠繳期間職工醫保費和滯納金后，可恢復享受醫保待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用可按規定予以支付。中斷繳費超過(guò)3個(gè)月（不含）的，按規定補足欠繳期間的職工醫保費和滯納金后，從補繳當月起按規定享受醫保待遇，中斷期間發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十四條靈活就業(yè)參保人員未按時(shí)足額繳納職工醫保費的，從欠繳次月起暫停享受醫保待遇。中斷繳費3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)鹊?，按規定補足欠繳期間職工醫保費后即可恢復享受醫保待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫療費用可按規定予以支付；中斷繳費超過(guò)3個(gè)月（不含）的，續保繳費時(shí)可自行選擇是否補繳中斷期間的職工醫保費，從續保繳費之月起連續繳費滿(mǎn)3個(gè)月后享受醫保待遇，中斷繳費及待遇等待期間發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付。
自本辦法實(shí)施之日起，靈活就業(yè)人員中斷繳費超過(guò)3個(gè)月（不含）且已達到或超過(guò)法定退休年齡的，續保時(shí)應按續保繳費當月靈活就業(yè)參保人員繳費標準，從欠費之月起（欠繳日期早于2023年1月的，可自2023年1月起）補繳至當前月份的職工醫保費，從續保繳費之月起連續繳費滿(mǎn)3個(gè)月后可按規定享受醫保待遇。中斷繳費及待遇等待期間發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十五條用人單位及職工、靈活就業(yè)人員未按規定及時(shí)參保繳費的，補繳時(shí)按照辦理補繳手續時(shí)的繳費基數和繳費比例補繳職工醫保費，并按補繳時(shí)的個(gè)人賬戶(hù)劃入比例補劃個(gè)人賬戶(hù)。未按規定參保繳費期間發(fā)生的醫療費用統籌基金不予支付。
第二十六條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規定，優(yōu)先償付欠繳的職工醫療保險費，同時(shí)為在職職工繳足1年的醫療保險費；為達不到規定繳費年限的退休人員一次性補足所差年限的醫療保險費。破產(chǎn)或關(guān)閉單位退休人員的醫保事務(wù)，由原單位主管部門(mén)負責辦理。
第二十七條用人單位撤銷(xiāo)或合并、轉讓、租賃、承包等經(jīng)營(yíng)機制變化時(shí)，承繼其權利和義務(wù)的單位，必須承擔原用人單位及其職工的醫保責任，繼續繳納醫療保險費，補繳欠繳的醫療保險費，負責管理醫保事務(wù)。
第二十八條參保人員職工醫保繳費年限包括視同繳費年限和實(shí)際繳費年限。視同繳費年限是指參保地實(shí)施職工醫保制度前，符合國家規定的工齡或工作年限。實(shí)際繳費年限是指參保地職工醫保制度實(shí)施后的實(shí)際參保繳費年限。
我市原實(shí)行醫療保險封閉運行企業(yè)職工實(shí)際參保繳費年限，視為我市實(shí)際繳費年限。
未參加職工養老保險的參保人員，辦理醫保在職轉退休時(shí)，不認定視同繳費年限。
由統籌地區外轉入我市的參保職工，其在原統籌地區參加職工醫保的實(shí)際繳費年限與轉入后的實(shí)際繳費年限累計計算，視同繳費年限按照我市職工醫保相關(guān)規定執行。
第二十九條參保人員達到法定退休年齡并辦理退休手續后，用人單位或靈活就業(yè)人員應憑參保人員退休審批手續、有效身份證件等資料，及時(shí)到參保地醫療保險經(jīng)辦機構辦理繳費年限核定和醫保在職轉退休等手續。
第三十條參保人員達到法定退休年齡并辦理養老保險退休手續后，職工醫保累計繳費年限男滿(mǎn)30年、女滿(mǎn)25年，且在我市最低實(shí)際繳納職工醫保滿(mǎn)10年的，申請辦理醫保在職轉退休手續后方可按規定享受退休人員醫保待遇，不再繳納職工醫保費。
未參加職工養老保險的靈活就業(yè)參保人員，男滿(mǎn)60周歲，女滿(mǎn)55周歲后，職工醫保累計繳費年限和在我市最低實(shí)際繳費年限達到規定年限的，申請辦理醫保在職轉退休手續后方可按規定享受退休人員醫保待遇，不再繳納職工醫保費。
第三十一條參保人員辦理醫保在職轉退休手續時(shí)，職工醫保累計繳費年限和在我市最低實(shí)際繳費年限未達到規定年限的，可按規定一次性補足所差年限的職工醫保費后，辦理醫保在職轉退休手續。未能一次性補足的，可繼續按在職人員身份繳納職工醫保費并享受在職職工醫保待遇，繳費至規定年限后，可申請辦理醫保在職轉退休手續。
用人單位參保人員一次性補繳的，按辦理補繳時(shí)的繳費基數和單位繳費比例一次性補足所差年限的職工醫保費。因用人單位未依法依規為職工參保繳費導致參保人員繳費年限不足需要補繳的，由用人單位負責繳納，其余不足年限由參保人員個(gè)人補繳。
靈活就業(yè)參保人員一次性補繳的，按辦理補繳時(shí)全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數，按7%的繳費比例一次性補足所差年限的職工醫保費。
一次性補繳的職工醫保費全部計入統籌基金，不計入個(gè)人賬戶(hù)。
第三十二條已達到（或超過(guò)）法定退休年齡和已辦理養老保險退休手續的退休人員，未參加職工醫保的，可按靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保，按辦理參保手續時(shí)全市上年度全口徑城鎮單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數，按7%的繳費比例一次性補足規定繳費年限的職工醫保，從參保繳費之月起滿(mǎn)3個(gè)月后享受退休人員醫保待遇。補繳的職工醫保費全部計入統籌基金，不計入個(gè)人賬戶(hù)。
第三十三條參保人員職工醫保關(guān)系發(fā)生轉移時(shí)，應當按規定辦理醫保關(guān)系轉移手續，轉移接續辦法和業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程按國家、省有關(guān)規定執行。
第三十四條參加城鄉居民醫保的人員，切換為以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保的，應按自然年度進(jìn)行轉換，即停繳下一年度城鄉居民醫保費后，再以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保。在停繳下一年度城鄉居民醫保費的3個(gè)月（含3個(gè)月）以?xún)?，以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保，并按規定補足中斷期間職工醫保費的，不設待遇享受等待期，繳費當月即可按規定享受待遇，中斷期間發(fā)生的醫療費用可按規定予以支付；超過(guò)3個(gè)月參保繳費的，按照本辦法二十四條規定執行。
參加我市城鄉居民醫保的人員，就業(yè)后隨所在單位參加職工醫保的，在我市參保繳費當月享受職工醫保待遇，中止居民醫保待遇；在轉換險種當年，參保人員與單位解除勞動(dòng)合同，并斷繳職工醫保的，斷繳職工醫保待遇期間恢復城鄉居民醫保待遇。
第三十五條職工參保人員死亡后，用人單位應及時(shí)為其辦理終止醫保關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)一次性支取手續。靈活就業(yè)參保人員死亡后，應由其合法繼承人或指定受益人及時(shí)為其辦理終止醫保關(guān)系和個(gè)人賬戶(hù)一次性支取手續。
第三十六條參保人員被判處拘役、有期徒刑及以上刑罰的，從人民法院判決生效之日起暫停享受醫保待遇，服刑期間不計算繳費年限；刑滿(mǎn)釋放后，可憑相關(guān)材料到醫療保險經(jīng)辦機構辦理職工醫保續保繳費手續。
第三十七條用人單位欠繳職工醫保費期間，經(jīng)參保職工本人申請，可轉到其他用人單位或以靈活就業(yè)人員身份參保。
第三十八條參保人員按季或半年（年）繳費后，因工作調動(dòng)、應征入伍、服刑、死亡等情形造成參保單位或個(gè)人多繳職工醫保費的，可申請退費，退還自申請次月起所多繳納的職工醫保費。
第三十九條參保人員在我市參加職工醫保的同時(shí)，在其他地區重復參加職工醫保的，原則上應保留就業(yè)地參保關(guān)系，我市職工醫保不予退費，重復繳費年限不予重復計算。
第五章 統籌基金與個(gè)人賬戶(hù)
第四十條職工醫?；鸱譃榻y籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金。統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)資金分別核算，互不擠占。
第四十一條統籌基金由以下項目構成：
（一）社會(huì )保險費收入；
（二）財政補貼收入；
（三）利息收入；
（四）轉移收入；
（五）上級補助收入；
（六）下級上解收入；
（七）其他收入。
第四十二條個(gè)人賬戶(hù)資金由以下項目構成：
（一）按規定計入個(gè)人賬戶(hù)的醫療保險費收入；
（二）利息收入；
（三）轉移收入；
（四）其他收入。
第四十三條個(gè)人賬戶(hù)資金和統籌基金劃入標準為：在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；靈活就業(yè)參保人員個(gè)人賬戶(hù)計入標準為本人參保繳費基數的2%，其余基本醫療保險繳費部分全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度為我市實(shí)施門(mén)診共濟保障制度改革當年基本養老金平均水平的2%。參保人員醫療保險狀態(tài)由在職變更為退休后，從次月起變更個(gè)人賬戶(hù)計入比例和辦法。
第四十四條醫療保險經(jīng)辦機構為每位參保人員建立個(gè)人賬戶(hù)，參保人員可以醫保電子憑證、社會(huì )保障卡、身份證等定點(diǎn)醫藥機構支持的有效憑證就醫、結算。
第四十五條個(gè)人賬戶(hù)資金可以結轉使用和繼承。職工調離統籌區時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)結余資金可隨同轉移或一次性撥付給本人。參保人員死亡的，參保單位應及時(shí)為其辦理注銷(xiāo)個(gè)人賬戶(hù)手續。有合法繼承人或指定受益人的，個(gè)人賬戶(hù)余額一次性撥至參保單位，由參保單位負責支付給其合法繼承人或指定受益人，不得截留和挪用；無(wú)合法繼承人或指定受益人的，個(gè)人賬戶(hù)余額劃入統籌基金。未及時(shí)注銷(xiāo)的，醫療保險經(jīng)辦機構扣回多劃撥的個(gè)人賬戶(hù)資金，個(gè)人賬戶(hù)資金不足的，由參保單位代為補齊；靈活就業(yè)人員死亡后，個(gè)人賬戶(hù)資金不足的，由其合法繼承人或指定受益人補齊。
第四十六條個(gè)人賬戶(hù)年終計息辦法：當年籌集的部分按銀行同期活期存款利息計息；上年結轉的基金本息，按銀行同期3個(gè)月期整存整取存款利率計息；歷年結余基金比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息?；鹄⒉⑷脶t療保險基金?；踞t療保險基金及利息不計征稅費。
第四十七條統籌基金支付范圍：
（一）符合醫療保險規定的住院費用；
（二）符合醫療保險規定的門(mén)診統籌、門(mén)診特殊疾病醫療費用；
（三）家庭醫生簽約服務(wù)費統籌基金支付部分；
（四）其他符合醫療保險規定可由統籌基金支付的費用。
第四十八條個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用。個(gè)人賬戶(hù)支付范圍：
（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用；
（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；
（三）參保人員大額醫療費用補助等保險費；
（四）參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費；
（五）國家、省規定的可由個(gè)人賬戶(hù)資金支付的其他費用。
個(gè)人賬戶(hù)資金不足以支付上述費用時(shí)，參保人員需現金支付。
個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。
第六章 個(gè)人待遇支付標準
第四十九條職工醫保統籌基金支付范圍須遵循《河北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《河北省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務(wù)設施項目目錄》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“目錄”）及有關(guān)規定。
第五十條參保人員發(fā)生的醫療費用分為醫療保險范圍內和醫療保險范圍外兩部分。
醫療保險范圍內費用包括“目錄”中支付標準內的甲類(lèi)和乙類(lèi)藥品、診療項目及醫療服務(wù)設施項目費用。醫療保險范圍內費用分為個(gè)人自付部分和統籌支付部分。
醫療保險范圍外費用包括“目錄”中超支付標準的費用和其他自費藥品、診療項目及醫療服務(wù)設施費用。
第五十一條職工醫保待遇支付期為每年1月1日至12月31日，新參保為繳費月至12月31日，續保人員為本辦法規定月至12月31日。一個(gè)自然年度內職工醫保統籌基金最高支付限額為每人12萬(wàn)元。
第五十二條住院待遇
參保人員在我市定點(diǎn)醫療機構住院（含意外傷害）發(fā)生醫療保險范圍內醫療費用，采用乙類(lèi)診療項目須先行自付10%，乙類(lèi)藥品須先行自付5%；其余醫療費用起付標準以下由個(gè)人支付；起付標準以上最高支付限額以下，由職工醫保統籌基金和參保人員個(gè)人按比例支付。
起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心每人每次100元；其他一級及以下定點(diǎn)醫療機構每人每次200元；二級定點(diǎn)醫療機構每人每次500元；三級定點(diǎn)醫療機構每人每次900元。參保職工一個(gè)自然年度內多次住院的，在上述規定基礎上每次降低100元，直至為零。
探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，逐步提高參保人員在中醫醫院住院使用“目錄”內中醫藥技術(shù)和中藥飲片的報銷(xiāo)比例，起付標準在同級基礎上下浮一級。
第五十三條醫療保險范圍內一級及以下定點(diǎn)醫療機構統籌基金支付比例為：在職參保人員93%、退休人員96%；二級定點(diǎn)醫療機構統籌基金支付比例為：在職參保人員90%、退休人員93%；三級定點(diǎn)醫療機構統籌基金支付比例為：在職參保人員85%、退休人員88%。
參保人員住院過(guò)程中因病情需要在統籌區內定點(diǎn)醫療機構雙向轉診時(shí)視為一次住院不再重復計算起付標準。向上轉診的參保人員實(shí)行累計起付標準，向下轉診的參保人員不再另設起付標準。參保人員轉診時(shí)，須由定點(diǎn)醫療機構為其辦理轉診手續，未辦理轉診手續及未達到起付標準的，仍按相應級別起付標準執行。
積極探索和推進(jìn)對未經(jīng)基層轉診到二級以上定點(diǎn)醫療機構就診的非危急重癥患者，下調相應醫保支付比例等辦法。
第五十四條門(mén)診慢（特）病待遇
門(mén)診慢（特）病是指經(jīng)相當一段時(shí)間治療、久治不愈，并經(jīng)醫療保障管理部門(mén)委托的定點(diǎn)醫療機構組織專(zhuān)家認定，需長(cháng)期門(mén)診治療維持病情穩定的一些特殊疾病。
門(mén)診慢（特）病分為門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病。待遇支付方式采取非限額、累計限額、單獨限額和特殊限額病種管理辦法。參保人員發(fā)生的醫療保險范圍內門(mén)診慢（特）病醫療費用，職工醫保統籌基金按規定支付起付標準以上、最高支付限額以下部分；起付標準以下和最高支付限額以上的部分不予支付。
門(mén)診慢（特）病起付標準為每人每個(gè)自然年度390元。非限額病種醫療保險范圍內支付比例為85%，非限額病種在職工醫保統籌基金最高支付限額內，不再進(jìn)行病種限額。累計限額病種醫療保險范圍內支付比例為80%，在職工醫保統籌基金最高支付限額內，對每個(gè)病種進(jìn)行限額，同時(shí)進(jìn)行多病種累計限額。特殊限額門(mén)診特殊病病種的待遇標準，使用靶向治療藥物的門(mén)診醫療費用支付辦法按照河北省和我市相關(guān)規定執行。單獨限額病種醫療保險范圍內支付比例為85%（冠心病支架、搭橋為80%），在職工醫保統籌基金最高支付限額內，對每個(gè)病種進(jìn)行限額，不參加累計限額病種支付額度累加。
門(mén)診慢（特）病具體管理辦法由市醫療保障局另行制定。
第五十五條門(mén)診統籌待遇
參保人員在我市定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的統籌基金政策范圍內的門(mén)診醫療費用，起付標準以上最高支付限額以下部分由職工醫保統籌基金和參保人員個(gè)人按比例支付。一個(gè)自然年度內，普通門(mén)診統籌起付標準為100元，統籌基金對在職和退休人員的支付比例分別為50%和60%，支付限額分別為800元和1000元。普通門(mén)診統籌與住院、門(mén)診慢（特）病待遇累計執行職工基本醫療保險最高支付限額，起付標準分別計算。
門(mén)診統籌支付限額由市醫療保障部門(mén)根據基金收支情況適時(shí)調整。
第五十六條生育保險待遇
生育保險待遇包括生育醫療費用和生育津貼。職工生育保險待遇享受范圍覆蓋所有生育保險參保繳費人員,其中按照領(lǐng)取生育津貼待遇費率參保繳費的單位職工，生育或終止妊娠后按規定享受生育醫療費用和生育津貼待遇。職工自認定繳費完成當月起享受生育保險醫療待遇。
退休人員不繳納生育保險費，參保人員退休后不再享受生育保險待遇。
一、生育醫療費用
對參保女職工生育產(chǎn)生的生育醫療費用（包括女職工產(chǎn)前檢查費、生育期間發(fā)生的檢查費、接生費、手術(shù)費、床位費、藥品費等）、計劃生育醫療費用實(shí)行限額補貼。
（一）孕期產(chǎn)前檢查費用補貼標準：
懷孕4個(gè)月以上（含4個(gè)月）生育或終止妊娠，產(chǎn)前門(mén)診檢查不超過(guò)8次，累計最高支付800元。
（二）住院生育費用支付標準：
1.順產(chǎn)（含7個(gè)月以上引產(chǎn)）最高支付2000元；
2.人工干預分娩（施行手剝胎盤(pán)術(shù)、人工破膜術(shù)、人工剝膜術(shù)、靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)術(shù)引產(chǎn)、子宮破裂修補術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位牽引術(shù)、胎頭吸引術(shù)、胎頭旋轉、臀位助產(chǎn)、毀胎手術(shù)分娩等項目）最高支付2300元；
3.剖宮產(chǎn)最高支付2800元；
4.多胞胎生育，每多生育一胎增加補貼500元。
（三）計劃生育醫療費用支付標準：
1.因母嬰原因不滿(mǎn)2個(gè)月終止妊娠的，每次補貼最高支付120元；
2.妊娠2個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn)或流產(chǎn)住院補貼最高支付800元（7個(gè)月以上引產(chǎn)或流產(chǎn)按生育處理），2個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn)或流產(chǎn)門(mén)診補貼最高支付400元；
3.節育手術(shù)每例最高補貼1500元；
4.復通手術(shù)每例最高補貼2500元；
5.門(mén)診戴環(huán)、取環(huán)每次補貼50元（發(fā)生環(huán)鑲嵌等住院按職工醫保有關(guān)規定支付）。
二、生育津貼
（一）統籌區內按照生育津貼待遇標準連續繳費滿(mǎn)12個(gè)月的女職工，可享受生育津貼待遇；生育時(shí)已正常繳費但繳費不滿(mǎn)12個(gè)月的，連續繳費滿(mǎn)12個(gè)月后可享受生育津貼待遇（3個(gè)月內補繳視為連續繳費）。終止妊娠或計劃內生育，按照國家、省規定享受生育津貼：
1.符合法律法規生育子女的，享受158天生育津貼；
2.懷孕未滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；
3.懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；
4.職工施行下列節育措施的，享受生育津貼：
（1）放置、取出宮內節育器的，自手術(shù)之日起享受2天生育津貼；
（2）放置、取出皮下埋植劑的，享受3天生育津貼；
（3）施行輸精管結扎的，享受7天生育津貼；
（4）施行輸卵管結扎的，享受21天生育津貼。
5.屬于下列情況的，增加生育津貼：
（1）剖宮產(chǎn)、人工干預分娩的，增加15天生育津貼；
（2）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天生育津貼；
（3）施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)放置宮內節育器的，增加2天生育津貼；
（4）施行終止妊娠手術(shù)同時(shí)施行輸卵管結扎的，增加10天生育津貼。
（二）生育津貼的計算：職工所在用人單位上年度在職職工月平均工資除以30再乘以生育津貼天數。
（三）新開(kāi)戶(hù)的參保單位，上年度本單位繳費月數不足一年的，以實(shí)際繳費月數計算上年度本單位月平均工資；本年度新開(kāi)戶(hù)的參保單位，以本年度首次申領(lǐng)生育津貼的實(shí)際繳費月數計算本單位月平均工資。
（四）生育津貼是職工產(chǎn)假期間的工資，職工休產(chǎn)假期間單位要為其繳納社會(huì )保險，其中職工個(gè)人繳費部分可由單位從生育保險津貼中代扣代繳。生育津貼不得低于當地職工最低工資標準，生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足。
三、生育待遇的享受
（一）以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫療保險的，按我市支付標準的50%享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶，按我市支付標準的50%享受生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇；其配偶已參加城鄉居民基本醫療保險的，應按照城鄉居民基本醫療保險規定定額報銷(xiāo)生育醫療費，不享受生育保險待遇。
（二）下列醫療費用，不屬于生育保險待遇范圍：
1.早孕反應及保胎的；
2.治療不孕癥的；
3.因犯罪、酗酒、自傷、他傷、交通事故造成妊娠終止的；
4.職工計劃內生育或者實(shí)施計劃生育，因發(fā)生醫療事故進(jìn)行治療的；
5.胚胎移植的；
6.護理、治療嬰兒的；
7.女職工在境外生育的；
8.其他應當由個(gè)人負擔的醫療費用。
（三）參加生育保險的職工因生育、終止妊娠或實(shí)施計劃生育手術(shù)出現合并癥或并發(fā)癥的合規醫療費用，由職工基本醫療保險基金支付。
（四）參加生育保險的女職工異地備案后生育的，按參保地政策報銷(xiāo)生育醫療費、享受生育津貼；赴港澳臺和國外生育的，按參保地政策享受生育津貼，生育醫療費由個(gè)人負擔。參保人員不具備領(lǐng)取生育津貼條件的，由用人單位按原渠道自行解決。
（五）生育保險待遇申報時(shí)限為自出院之日起12個(gè)月內，如遇特殊情況可延長(cháng)6個(gè)月，逾期視為自動(dòng)放棄。
第五十七條異地就醫待遇
（一）省內就醫待遇
本市參保人員可按規定在河北省內所有統籌區選擇已開(kāi)通異地就醫住院、門(mén)診費用直接結算定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店就醫購藥并直接結算，實(shí)行同級定點(diǎn)醫療機構相同待遇政策。
（二）跨省異地就醫待遇
1.跨省異地就醫人員。分為跨省異地長(cháng)期居住人員和跨省臨時(shí)外出就醫人員?？缡‘惖亻L(cháng)期居住人員包括異地安置退休人員、異地長(cháng)期居住人員、常駐異地工作人員等長(cháng)期在外省工作、居住、生活的人員；跨省臨時(shí)外出就醫人員，包括異地轉診就醫人員，因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時(shí)外出就醫人員。
2.跨省異地就醫直接結算備案?？缡‘惖鼐歪t住院直接結算實(shí)行備案管理，跨省異地就醫門(mén)診直接結算無(wú)需備案。參保人員可通過(guò)國家醫保服務(wù)平臺APP、國家異地就醫備案小程序或河北醫療保障部門(mén)微信公眾號、河北智慧醫保小程序等多種渠道辦理登記備案，也可到醫療保險經(jīng)辦機構辦理?？缡‘惖亻L(cháng)期居住人員辦理登記備案后，備案長(cháng)期有效，6個(gè)月內不得變更備案就醫地；跨省臨時(shí)外出就醫人員備案有效期為１年，有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務(wù)。因病情緊急等原因未備案先就醫的，可以在入院10日內（含10日）補辦備案；超出規定時(shí)限的，按未備案處理。
3.跨省異地就醫直接結算待遇?？缡‘惖鼐歪t直接結算的住院、普通門(mén)診和門(mén)診慢（特）病醫療費用，執行就醫地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢（特）病病種范圍等有關(guān)政策。
（1）跨省臨時(shí)就醫人員在備案地就醫結算，醫保待遇政策低于參保地相同級別醫療機構報銷(xiāo)水平。其中，急診搶救人員和完成跨省臨時(shí)就醫備案的人員先行自付比例為10%，非急診且未備案的其他跨省臨時(shí)外出就醫人員先行自付比例為20%。
（2）跨省異地長(cháng)期居住人員在備案地就醫結算，醫保待遇政策等同于參保地相同級別醫療機構報銷(xiāo)水平，不提高個(gè)人先行自付比例；在備案有效期內確需回參保地就醫結算或轉往備案地以外就醫的，符合我市規定的住院醫療費用個(gè)人先行自付比例按照跨省臨時(shí)就醫人員醫保待遇政策執行。
（3）本市參保人員按規定辦理跨省異地就醫直接結算備案后，因病情需要轉往納入京津冀區域內互認的三級和二級定點(diǎn)醫療機構就醫的，在轉入醫療機構住院發(fā)生的醫療費用按照市內同級定點(diǎn)醫療機構相同待遇政策執行，不再提高個(gè)人先行自付比例。
（三）異地就醫手工報銷(xiāo)待遇
參保人員因故未在異地就醫定點(diǎn)醫療機構完成直接結算，確需回唐手工報銷(xiāo)的，執行參保地規定的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍）和基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門(mén)診慢（特）病病種范圍等有關(guān)政策。符合我市規定的住院醫療費用個(gè)人先行自付比例按照跨省異地長(cháng)期居住人員和跨省臨時(shí)就醫人員待遇政策分別確定。參保人員應當自出院之日起12個(gè)月內向參保地醫療保險經(jīng)辦機構提交報銷(xiāo)資料，如遇特殊情況可延長(cháng)6個(gè)月，逾期視為自動(dòng)放棄。參保人員異地就醫醫療機構為非就醫地醫保定點(diǎn)醫療機構的（急診除外），職工醫?；鸩挥柚Ц?。
第五十八條職工大額醫療費用補助待遇
參加本市職工醫保的用人單位、個(gè)人、靈活就業(yè)人員（含退休人員），須同時(shí)參加職工大額醫療費用補助。參保人員發(fā)生的醫療保險范圍內醫療費用，職工醫保統籌基金按規定支付后，超出統籌基金最高支付限額的醫療費用由職工大額醫療費用補助按比例支付。
職工大額醫療費用補助保險費由參保單位或參保人員單獨繳納，標準為每人每月11元。市醫療保障、財政部門(mén)根據職工大額醫療費用補助基金運行情況對職工大額醫療費用補助繳費標準實(shí)行動(dòng)態(tài)調整，報市政府批準后執行。
職工大額醫療費用補助由各級政府組織，醫療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統一政策、統一籌資標準、統一賠付比例（額度）、統一最高支付限額、統一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦職工大額醫療費用補助的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規定，經(jīng)公開(kāi)招標確定。職工大額醫療費用補助具體保險費標準、賠付比例、最高賠付限額按招標后商業(yè)保險公司中標標準確定。承辦職工大額醫療費用補助的商業(yè)保險公司須實(shí)現參保人員就醫即時(shí)結算。
第五十九條有條件的企業(yè)可建立企業(yè)補充醫療保險，籌資辦法、支付辦法和支付范圍等由企業(yè)自行制定。
第六十條參保人員在定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)應支付醫療費用中需個(gè)人現金承擔部分，基金支付部分由醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。
第六十一條參保人員先天性發(fā)育異常，并存在影響人體正常功能的生理缺陷，其實(shí)施相應手術(shù)發(fā)生的醫療保險范圍內住院醫療費用，納入職工醫保支付范圍。
第六十二條下列醫療費用不納入職工醫?；鹬Ц斗秶?br />
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。
遇對經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調整。
第六十三條參保人員在醫療機構發(fā)生的特需醫療服務(wù)項目（包括在特需病房、國際醫療部等發(fā)生的相關(guān)醫療服務(wù)項目）及新增項目試行期間，不納入職工醫?；鹬Ц斗秶?。
第七章 管理與監督
第六十四條職工醫保實(shí)行屬地管理，由各級人民政府負總責，各級醫療保障部門(mén)牽頭，會(huì )同財政、稅務(wù)、審計、衛健、發(fā)改、民政、殘聯(lián)、公安、保監等部門(mén)，密切配合，各司其職，共同做好職工醫保工作。
第六十五條參保單位需做好以下工作：
（一）認真執行醫療保障政策，做好有關(guān)政策的宣傳解釋工作；
（二）負責本單位及職工的醫療保險登記；
（三）負責本單位醫療保險的申報工作；
（四）按規定及時(shí)足額繳納本單位及代扣代繳職工個(gè)人醫療保險費；
（五）負責本單位職工門(mén)診慢（特）病的相關(guān)工作；
（六）負責本單位職工有關(guān)醫療費的報銷(xiāo)及生育津貼申報、發(fā)放相關(guān)事宜；
（七）承辦有關(guān)醫療保險的其他事宜。
第六十六條參保人員就醫、購藥時(shí)，定點(diǎn)醫藥機構應認真核驗持卡人的身份，必須做到人、卡相符，并及時(shí)準確上傳參保人員就醫、購藥的相關(guān)信息。各級定點(diǎn)醫藥機構應積極推進(jìn)醫保電子憑證推廣應用。
第六十七條完善異地就醫管理制度，加強異地就醫監管。參保地醫療保險經(jīng)辦機構要按照規定做好參保人員異地就醫登記備案工作，引導參保人員合理有序就醫。就醫地醫療保險經(jīng)辦機構要將異地就醫人員納入本地統一管理，進(jìn)一步完善醫療保險智能監控系統，將異地就醫費用納入就醫地監控范圍。
第六十八條建立職工醫?；鸨O督機制?；饘?shí)行收支兩條線(xiàn)管理，設置銀行專(zhuān)戶(hù)，定期對賬（專(zhuān)戶(hù)核算，專(zhuān)款專(zhuān)用）不得擠占挪用。醫療保障部門(mén)、財政部門(mén)應加強對職工醫?；鸬谋O督管理，審計部門(mén)定期對醫?；鹗罩?、管理和使用情況進(jìn)行審計。
第六十九條建立健全職工醫?；鹭攧?wù)管理制度，每年由醫療保障部門(mén)聯(lián)合財政、稅務(wù)部門(mén)科學(xué)編制職工醫?；鹗罩ьA算。嚴格執行社會(huì )保險基金財務(wù)會(huì )計制度，如實(shí)反映基金收支情況。各縣（市、區）醫療保障、財政部門(mén)按要求向上級主管部門(mén)報告職工醫保預算執行情況，編制決算。
第七十條加強基金預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，強化績(jì)效監控、評價(jià)和結果運用。加強基金精算管理，構建收支平衡機制，建立健全基金運行風(fēng)險評估預警機制，促進(jìn)基金中長(cháng)期可持續。
第七十一條建立職工醫保風(fēng)險儲備金。以2020年末統籌基金累計結余可支付9個(gè)月（不含新冠病毒疫苗及接種費用預算專(zhuān)項資金）為基準，剩余資金作為醫保風(fēng)險儲備金于2022年3月前一次性計提，動(dòng)用風(fēng)險儲備金需報省級醫療保障、財政部門(mén)審核。風(fēng)險儲備金按規定購買(mǎi)國債和轉存一年以上定期存款，產(chǎn)生的利息計入職工基本醫療保險基金收入。
第七十二條建立職工醫保風(fēng)險調劑金。風(fēng)險調劑金每年按上年基本醫療保險費統籌基金收入的5%計提，累計提取風(fēng)險調劑金達到當年統籌基金收入10%時(shí)不再提取。風(fēng)險調劑金由市級醫療保險經(jīng)辦機構統一計提，在市財政專(zhuān)戶(hù)下開(kāi)設子賬戶(hù)進(jìn)行管理，每年6月前完成當年計提工作。風(fēng)險調劑金賬戶(hù)產(chǎn)生的利息計入職工醫?；鹗杖?。風(fēng)險調劑金用于調劑本年度統籌區內市本級和各縣（市、區）基金收支缺口，當年未使用完的用于增加下一年度風(fēng)險調劑金。如需使用，由各縣（市、區）醫療保障、財政部門(mén)提出申請，市醫療保障經(jīng)辦機構結合年度考核情況初審后報市醫療保障、財政部門(mén)審核執行。
第七十三條醫療保障定點(diǎn)醫藥機構實(shí)行屬地管理，各級醫療保障行政部門(mén)應當按照《河北省醫療保障定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理辦法》《河北省醫療保障定點(diǎn)零售藥店協(xié)議管理辦法》《河北省醫療保障定點(diǎn)醫藥機構納入實(shí)施細則》《定點(diǎn)醫藥機構設置布局計劃》等相關(guān)規定，遵循“技術(shù)好、服務(wù)優(yōu)、價(jià)格低、布局合理、分類(lèi)納入”原則，加強醫保定點(diǎn)協(xié)議管理工作的指導和監督。各級經(jīng)辦機構要嚴格程序、嚴格標準，規范組織和實(shí)施本管理區域內醫保定點(diǎn)納入、協(xié)商談判、續簽協(xié)議、年終考核等工作，考核結果與履約保證金扣撥、醫保服務(wù)協(xié)議續簽、監管等級分類(lèi)、退出機制等相掛鉤。定點(diǎn)醫藥機構應當遵守醫療保障法律、法規、規章及有關(guān)政策，按照規定向參保人員提供醫療服務(wù)。
第七十四條支持分級診療制度建設，促進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)，推動(dòng)醫師多點(diǎn)執業(yè)，發(fā)揮醫保規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)作用，引導患者有序就醫，促進(jìn)基層首診，引導雙向轉診，優(yōu)化醫療資源配置，提高醫療衛生服務(wù)體系整體運行效率。建立健全與定點(diǎn)醫藥機構的談判協(xié)商和風(fēng)險共擔機制、定點(diǎn)醫療機構醫療費用增長(cháng)控制機制，切實(shí)加強醫?？刭M能力。進(jìn)一步加強醫?；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，在緊密型縣域醫共體試點(diǎn)探索建立醫保支付費用“總額管理、結余留用、合理超支分擔”機制。
第七十五條醫療保障行政部門(mén)應加強對定點(diǎn)醫藥機構的監督檢查，向社會(huì )公布統一的醫療保險監督電話(huà)和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時(shí)處理。醫療保險經(jīng)辦機構發(fā)現定點(diǎn)醫藥機構違約行為，應當及時(shí)按照服務(wù)協(xié)議處理。定點(diǎn)醫藥機構應積極配合，并提供相關(guān)資料。
第七十六條醫療保障行政部門(mén)、醫療保險經(jīng)辦機構、醫療保險代理機構、定點(diǎn)醫藥機構及其工作人員、參保單位、參保人員違反法律、法規和職工醫保政策、規定的，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《河北省基本醫療保險服務(wù)監督管理辦法》等有關(guān)規定追究責任，并把個(gè)人違法行為納入個(gè)人誠信體系記錄。
第八章 附則
第七十七條職工醫保繳費比例、醫療保險待遇等相關(guān)政策標準，由市醫療保障部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)，結合我市基金運行情況適時(shí)提出調整意見(jiàn)，經(jīng)市政府批準后實(shí)施。
第七十八條本辦法由唐山市醫療保障局負責解釋。
第七十九條本辦法自2023年1月1日起施行，有效期五年。
附件：唐山市職工大額醫療費用補助實(shí)施辦法
唐山市職工大額醫療費用補助實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條根據《唐山市城鎮職工基本醫療保險實(shí)施辦法》及有關(guān)規定，制定本辦法。
第二條本辦法所稱(chēng)職工大額醫療費用補助（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工大額補助），是指參加我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）單位的職工（含退休人員）和靈活就業(yè)參保人員作為被保險人，醫療保險經(jīng)辦機構作為投保人，統一向商業(yè)保險公司投保，對被保險人醫療保險范圍內職工醫保統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業(yè)保險公司負責賠付的商業(yè)醫療保險。
第三條參加我市職工醫保的所有參保人員須同時(shí)參加職工大額補助。
第四條職工大額補助由各級政府組織，醫療保險經(jīng)辦機構具體經(jīng)辦，商業(yè)保險公司承辦，全市統一政策、統一籌資標準、統一賠付比例（額度）、統一最高支付限額、統一業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。承辦職工大額醫療費用補助的商業(yè)保險公司，按照國家、省、市有關(guān)規定，經(jīng)公開(kāi)招標確定。職工大額醫療費用補助具體保險費標準、賠付比例、最高賠付限額按招標后商業(yè)保險公司中標標準確定。承辦職工大額醫療費用補助的商業(yè)保險公司須實(shí)現參保人員就醫即時(shí)結算。
第五條職工大額補助由市醫療保障局作為投保人與保險人（商業(yè)保險公司）簽約。
第二章 保險費繳納
第六條職工大額補助保險費由職工醫保參保單位或參保人員繳納，標準為每人每月11元。由參保人繳納的，用人單位可根據政策規定收繳，也可申請從參保人員醫保個(gè)人賬戶(hù)中扣繳。
第七條參加公務(wù)員醫療補助單位的職工大額補助保險費，由公務(wù)員醫療補助資金撥付，未參加公務(wù)員醫療補助的單位和企業(yè)自籌解決，由用人單位按月繳納。
第八條職工醫保參保人員達到職工醫保最低繳費年限不再繳納基本醫療保險費后，仍需繳納職工大額補助保險費。隨單位參保人員由單位負責收繳，靈活就業(yè)參保人員由代理機構負責收繳。靈活就業(yè)參保人員的補充醫療保險費可從本人個(gè)人賬戶(hù)中扣劃。
第三章 待遇標準及支付
第九條職工大額補助支付比例原則上不低于92%，年度最高賠付額度不低于50萬(wàn)元。
第十條職工醫保統籌基金最高支付限額，及職工大額補助的就醫管理、支付范圍等標準，按職工醫保相關(guān)政策及規定執行。
第十一條職工大額補助的待遇支付期與職工醫保一致。
第十二條商業(yè)保險公司須建立職工大額補助即時(shí)結算系統平臺，與醫療保險經(jīng)辦機構信息系統聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現職工大額補助即時(shí)結算。
第十三條新參加職工醫保的職工，由醫療保險經(jīng)辦機構在參保當期辦理職工大額補助投保手續，從當期起享受職工大額補助待遇。
第十四條職工醫保參保單位或參保人員發(fā)生職工醫保斷?；虿话匆幎ɡU納職工大額補助保險費，從斷?；蚯防U當期起暫停享受職工大額補助待遇。
第四章 附則
第十五條職工大額補助繳費標準，如需調整，由市醫療保障行政部門(mén)聯(lián)合財政部門(mén)，報經(jīng)市政府批準后執行。
第十六條醫療保險經(jīng)辦機構應按照協(xié)議規定通過(guò)財政部門(mén)及時(shí)足額向商業(yè)保險公司撥付職工大額補助資金。
第十七條職工大額補助資金劃撥至中標的商業(yè)保險公司后，商業(yè)保險公司應及時(shí)、足額為參保人員支付符合規定的醫療費，超支部分由商業(yè)保險公司自付，結余部分作為商業(yè)保險公司運行費用及盈余。
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