杭政函〔2021〕77號《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌實(shí)施方案的通知》

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌實(shí)施方案的通知







杭政函〔2021〕77號

各區、縣（市）人民政府,市政府各部門(mén)、各直屬單位：

現將《杭州市全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

杭州市人民政府

2021年11月16日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

杭州市全面做實(shí)基本醫療保險

市級統籌實(shí)施方案

為全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌，進(jìn)一步完善基本醫療保險制度，增強基本醫療保險基金運行效率和抗風(fēng)險能力，提高醫療保障服務(wù)水平，根據國家和省關(guān)于深化醫療保障制度改革的有關(guān)要求，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目標任務(wù)

自2022年1月1日起，按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務(wù)一體的標準，實(shí)現基本醫療保險市級統籌，加快構建更加公平、可持續、高質(zhì)量的基本醫療保障體系。

二、基本原則

（一）堅持公平享有、聯(lián)動(dòng)協(xié)同。按照“盡力而為、量力而行”的要求，完善并統一全市基本醫療保險政策，深化“三醫聯(lián)動(dòng)”“六醫統籌”，實(shí)現參保人員依法參保繳費、公平享受基本醫療保障。

（二）堅持基金統籌、風(fēng)險共擔。實(shí)行基本醫療保險基金市級統一收支管理、統一核算、統籌使用，嚴格執行基金收支預算管理，建立健全市與區、縣（市）兩級基金風(fēng)險責任分擔機制，提高基金整體抗風(fēng)險水平。

（三）堅持理順體制、權責清晰。按照“市級統籌、分級管理”要求，均衡各方利益，明確市與區、縣（市）兩級責任分工，建立與管理績(jì)效相掛鉤的激勵約束機制。

（四）堅持平穩銜接、服務(wù)便民。穩慎調整醫療保障政策，確保參保人員待遇水平總體不降低；優(yōu)化“全市通辦”的經(jīng)辦流程，促進(jìn)醫療保障公共服務(wù)更加智慧便捷。

三、主要措施

（一）制度政策統一。

按照《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保障辦法的通知》（杭政〔2020〕56號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）等市級醫療保障政策及有關(guān)規定，全市執行統一的職工基本醫療保險（含生育保險，以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）參保范圍、籌資標準和待遇保障等基本政策；執行統一的醫保支付方式，建立分級經(jīng)辦管理機制；執行統一的基本醫療保險藥品目錄和醫療服務(wù)項目（含醫用材料）目錄、醫療服務(wù)價(jià)格、藥械招標采購等政策。

1.參保繳費政策。

（1）低邊人員資助參保。對持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規定應由其個(gè)人繳納的城鄉居民醫保費，統一調整為由政府全額補貼。

（2）職工醫保繳費基數。用人單位職工工資總額按照單位參保職工繳費工資之和確定，在職職工繳費工資基數按照本人上一年度月平均工資確定。職工繳費工資低于上一年度浙江省全社會(huì )單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省平工資）60%的，按照上一年度省平工資的60%確定；高于上一年度省平工資300%的，按照上一年度省平工資的300%確定。

2.待遇等待期政策。

（1）在職職工。在職職工中斷參保的，在重新辦理參保繳費手續后，自繳費月起的第3個(gè)自然月開(kāi)始享受職工醫保待遇。用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫保費的，其參保人員自第2個(gè)自然月起暫停享受職工醫保待遇；稅務(wù)機關(guān)應當責令用人單位限期繳納補足，限期繳納補足的期限，一般自作出決定之日起不超過(guò)60日。用人單位在限期內足額補繳職工醫保費的，參保人員自足額補繳的第2個(gè)自然月起恢復享受職工醫保待遇，在暫停至恢復職工醫保待遇期間發(fā)生的醫療費用由基本醫療保險基金報銷(xiāo)。用人單位逾期仍未繳納補足職工醫保費的，自欠繳保險費的第2個(gè)自然月起，其參保人員應當享受的職工醫保待遇由用人單位承擔。

（2）靈活就業(yè)人員。靈活就業(yè)人員首次參加本市職工醫保的，自辦理參保登記的第2個(gè)自然月起享受職工醫保待遇。靈活就業(yè)人員中斷參保的，中斷參保期間不享受職工醫保待遇；恢復正常繳費的，自正常繳費月起的第3個(gè)自然月開(kāi)始享受職工醫保待遇。

（3）城鄉居民。城鄉居民醫保參保人員未在《辦法》規定的時(shí)間內辦理參（續）保繳費手續的，可以申請在當年補繳全年個(gè)人應繳的城鄉居民醫保費，并自繳費月起的第3個(gè)自然月起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

（4）其他。除上述情形外，參保人員在轉換醫保險種或辦理轉移接續手續后，按照《辦法》規定需承擔待遇等待期的，統一調整為自新參保繳費月起的第3個(gè)自然月開(kāi)始享受新參保險種對應的醫保待遇。

3.職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。

在職職工和靈活就業(yè)人員的個(gè)人賬戶(hù)資金，統一按杭州市區的標準劃入。2021年12月31日前已辦理醫保退休人員的個(gè)人賬戶(hù)資金，統一按其2021年度核定的退休劃賬金額定額劃入；2022年1月1日之后新辦理醫保退休人員的個(gè)人賬戶(hù)劃賬定額標準，按照2021年原醫療保障管理轄區個(gè)人賬戶(hù)劃入政策確定。省另有規定的，從其規定。

4.門(mén)診待遇政策。

（1）慢性病門(mén)診。參保人員在一個(gè)結算年度內發(fā)生的慢性病門(mén)診醫療費用中符合基本醫療保險基金支付范圍、應由個(gè)人負擔的部分，列入大病保險基金支付范圍。慢性病種管理范圍按省、市有關(guān)規定執行。

（2）慢性腎功能衰竭門(mén)診透析。將患慢性腎功能衰竭須進(jìn)行門(mén)診透析治療的參保人員納入我市特殊醫療救助對象。對在透析定點(diǎn)醫療機構發(fā)生且符合規定的門(mén)診透析費用，職工醫保參保人員個(gè)人承擔5%，城鄉居民醫保參保人員個(gè)人承擔10%；其余按規定經(jīng)基本醫療保險、大病保險結算后原應由個(gè)人負擔部分的醫療費，由醫療救助資金予以支付?；鹬Ц斗秶徒Y算管理辦法統一按照杭州市區政策執行。

5.就醫管理待遇政策。

全市統一按照杭州市區政策完善分級診療制度。充分發(fā)揮醫共體對縣域內外診療結構和醫療費用結構的調節作用，促進(jìn)因病施治、合理檢查、合理用藥。執行統一的異地就醫管理政策，參保人員原則上應憑本人有效就醫憑證直接結算。省內異地就醫實(shí)行免備案，就醫待遇按杭州市區有關(guān)規定執行，其中未能直接結算的生育保險醫療費用由個(gè)人全額墊付后至醫保經(jīng)辦機構按規定結算。省外異地就醫待遇一般按杭州市區臨時(shí)外出就醫待遇政策執行，其中符合條件的參保人員按規定辦理轉診備案、長(cháng)住外地備案手續后，就醫待遇按杭州市區有關(guān)規定執行。

（二）基金統收統支。

1.統一基金預決算管理。根據社會(huì )保險基金預算管理有關(guān)規定，統一編制職工醫保和城鄉居民醫?；痤A算草案、決算草案，實(shí)行全市統一審核并按程序報批后執行。實(shí)行全程預決算監督，增強基金預決算的約束力和嚴肅性。

2.統一基金收支管理。明確基金征收主體，調整收入級次，統一收入劃轉、基金使用和支付管理等規則。實(shí)行市級基金統收統支、統一核算、專(zhuān)戶(hù)管理。

3.統一基金移交存放。在基本醫療保險市級統籌前，對桐廬縣、淳安縣和建德市的醫?；痖_(kāi)展專(zhuān)項審計，明確歷年債務(wù)、欠費和基金結余及移交辦法，建立健全基金結余存款管理機制。

4.統一責任分擔機制。按照“基金統一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”的原則，建立健全市與區、縣（市）兩級責任分擔機制，實(shí)現權利與義務(wù)相對等、財權與事權相匹配、激勵與約束相結合。

具體的基本醫療保險基金統收統支實(shí)施細則由市醫療保障部門(mén)會(huì )同財政、稅務(wù)和審計等部門(mén)另行制定。

（三）管理服務(wù)一體。

深入推進(jìn)醫保領(lǐng)域“放管服”改革，打造高效便民的醫保服務(wù)體系，切實(shí)提高服務(wù)效能和服務(wù)水平。

1.統一協(xié)議管理。制定并執行統一的定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，健全準入退出動(dòng)態(tài)管理機制，執行統一的醫藥機構定點(diǎn)準入條件、評估規則和工作程序，簽訂統一的協(xié)議，實(shí)行統一的考核辦法。

2.統一經(jīng)辦服務(wù)。統一經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)布局，利用銀行、保險公司、醫療機構等合作網(wǎng)點(diǎn)布局優(yōu)勢，打造“30分鐘醫保服務(wù)圈”，力爭構建“15分鐘醫保服務(wù)圈”。統一經(jīng)辦服務(wù)標準，實(shí)現場(chǎng)地設置、經(jīng)辦流程、服務(wù)形象標準化。統一經(jīng)辦管理模式，建立健全分層分類(lèi)經(jīng)辦管理體系，實(shí)現醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)“受辦分離、一網(wǎng)通辦、一窗受理、全城通辦”。統一經(jīng)辦平臺建設，按照省“智慧醫?！毙畔⑾到y建設要求，建設完善統一的醫保經(jīng)辦服務(wù)平臺。

3.明晰市與區、縣（市）分工。積極探索與我市實(shí)際相符合、與基本醫療保險市級統籌相適應的醫療保障管理體制。市政府及其相關(guān)部門(mén)負責制定與調整全市醫療保障政策，指導管理各項醫療保障業(yè)務(wù)，建設維護醫療保障信息系統，統籌做好基金監督管理工作，組織實(shí)施對各區、縣（市）的考核。各區、縣（市）政府及其相關(guān)部門(mén)負責貫徹執行各項醫保政策，完成參保擴面、基金收支、醫保業(yè)務(wù)經(jīng)辦等工作任務(wù)。

四、組織保障

（一）加強組織領(lǐng)導。全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌是深化醫療保障制度改革的重要內容，關(guān)系廣大參保人員切身利益，事關(guān)改革、發(fā)展和穩定大局。各區、縣（市）要切實(shí)提高認識，加強領(lǐng)導，精心組織，扎實(shí)推進(jìn)各項政策落實(shí)。要持續完善醫療保障體系，加強人員隊伍、信息系統等建設，確保與新時(shí)代醫保事業(yè)發(fā)展相適應。

（二）強化部門(mén)協(xié)同。醫療保障部門(mén)要牽頭抓好具體實(shí)施工作，妥善開(kāi)展市級統籌政策的平穩銜接，做好基金監管、基金精算平衡等工作，根據基金運行情況適時(shí)提出政策調整建議，確?；鹌椒€運行，提高管理服務(wù)效率。財政部門(mén)要加強和完善基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，按規定落實(shí)各項政府補助。衛生健康部門(mén)要加強對市級統籌體系內的醫療機構的綜合監管，做好分級診療體系建設等工作。稅務(wù)部門(mén)要依法履行基本醫療保險費征繳職責，做好征收級次調整及相關(guān)征收工作。審計部門(mén)要加強對市級統籌前后全市基本醫療保險基金的審計監督。其他市級有關(guān)部門(mén)和各區、縣（市）政府按職責做好相關(guān)工作，對工作實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題及時(shí)研究解決，對難以解決的，按規定請示報告。

（三）注重宣傳引導。加強正面宣傳和輿論引導，深入準確解讀基本醫療保險市級統籌政策，及時(shí)主動(dòng)回應群眾關(guān)切問(wèn)題，積極引導參保人員合理有序就醫，有效提升社會(huì )各界對相關(guān)政策的知曉度、認可度和滿(mǎn)意度。

本實(shí)施方案自2022年1月1日起施行，由市醫療保障局負責牽頭組織實(shí)施。國家、省另有規定的，從其規定。前發(fā)文件與本實(shí)施方案規定不一致的，以本實(shí)施方案為準。

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市全面做實(shí)基本醫療保險市級統籌實(shí)施方案的通知.pdf

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本文關(guān)鍵詞： 杭州市