杭政〔2020〕56號《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保障辦法的通知》

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保障辦法的通知







杭政〔2020〕56號

各區、縣（市）人民政府，市政府各部門(mén)、各直屬單位：

現將《杭州市基本醫療保障辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執行。

杭州市人民政府      

2020年12月31日      

杭州市基本醫療保障辦法

第一章  總則

第一條 為進(jìn)一步健全和完善我市基本醫療保障制度，維護參保人員的基本醫療保障權益，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《浙江省社會(huì )救助條例》及國家、省有關(guān)深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)和要求，結合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 基本醫療保障制度堅持覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、公平適度、多層次可持續，公平與效率相結合、權利與義務(wù)相對應、保障水平與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則。

第三條 建立健全以基本醫療保險為主體，大病保險為延伸，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫療保障制度體系。具體包括職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉居民醫保）、大病保險和醫療救助制度等。

第四條 本辦法適用于杭州市行政區域內的所有用人單位及其職工，城鄉居民，基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店（以下統稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構）及其監管機構等。

第五條 杭州市區[含上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開(kāi)發(fā)區（濱江）、蕭山區、余杭區、富陽(yáng)區、臨安區、杭州錢(qián)塘新區和杭州西湖風(fēng)景名勝區]、桐廬縣、淳安縣和建德市分別作為獨立的醫療保障管理轄區（以下簡(jiǎn)稱(chēng)轄區）。

第六條 各級人民政府應將醫療保障事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展規劃，貫徹執行醫療保障法律、法規、規章和政策，對醫療保障事業(yè)給予組織和經(jīng)費保障。

第七條 市醫療保障行政部門(mén)主管全市基本醫療保障工作。區、縣（市）醫療保障行政部門(mén)負責本地的基本醫療保障工作，各級醫療保障經(jīng)辦機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保經(jīng)辦機構）負責具體實(shí)施工作。

發(fā)改、經(jīng)信、人力社保、農業(yè)農村、衛生健康、民政、財政、稅務(wù)、市場(chǎng)監管、教育、審計、公安、工會(huì )、殘聯(lián)、退役軍人事務(wù)、數據資源管理、統計、婦聯(lián)等部門(mén)和單位在各自的職責范圍內負責有關(guān)醫療保障服務(wù)和監督管理工作。

第八條 按照“政策、管理、服務(wù)、信息、監督”統一的原則，逐步做實(shí)基本醫療保險市級統籌。全市基本醫療保險基金由各轄區分級征收、獨立核算，結合管理體制調整，逐步實(shí)現全市基本醫療保險基金統收統支。

第九條 各轄區可根據本地經(jīng)濟發(fā)展水平和醫療保障實(shí)際，按照縣域醫共體建設和分級診療等要求制定本轄區就醫管理規定。

第十條 建立健全由政府部門(mén)、參保人員、用人單位、工會(huì )及專(zhuān)家等方面代表參加的醫療保障社會(huì )監督組織，分析、掌握醫療保障制度運行情況，對醫療保障工作提出咨詢(xún)意見(jiàn)和建議，實(shí)施社會(huì )監督。

第二章  職工醫保

第十一條 本市行政區域內的下列人員應在所屬轄區內參加職工醫保：

（一）國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、各類(lèi)企業(yè)、民辦非企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)（以下統稱(chēng)用人單位）的職工（含雇主及雇工，下同）；

（二）根據相關(guān)規定可以一次性協(xié)議繳納基本醫療保險費的人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)協(xié)繳人員）；

（三）按本辦法規定享受職工醫保退休待遇的人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)退休人員)；

（四）國家、省、市規定的其他人員。

第十二條 勞動(dòng)年齡段內，未在用人單位就業(yè)的以下城鄉居民，可以靈活就業(yè)人員身份參加本市職工醫保：

（一）本市戶(hù)籍的人員，可參加戶(hù)籍所屬轄區的職工醫保。

（二）非本市戶(hù)籍、與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系，且本市職工醫保實(shí)際繳費年限已累計滿(mǎn)10年的人員，可按規定參加所屬轄區的職工醫保。

（三）國家、省、市規定的其他人員。

第十三條 職工醫保費由用人單位和個(gè)人按以下規定繳納：

（一）用人單位以當月職工工資總額作為繳費基數（以下簡(jiǎn)稱(chēng)單位繳費基數），按月繳納職工醫保（含生育保險）費，繳費比例為9.9%（其中生育保險繳費比例為0.4%）。

計算單位繳費基數時(shí)，職工個(gè)人當月工資高于上年度浙江省全社會(huì )單位就業(yè)人員月平均工資（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省平工資）300%的，按上年度省平工資的300%確定；低于60%的，按上年度省平工資的60%確定。

（二）在職職工以本人上年度月平均工資作為繳費基數，按2%的比例繳納職工醫保費，由用人單位按月代扣代繳。職工本人上年度月平均工資高于上年度省平工資300%的，按上年度省平工資的300%核定繳費基數；低于60%的，按上年度省平工資的60%核定繳費基數。

（三）在職職工中退役的六級及以上殘疾軍人，個(gè)人不需繳納職工醫保費，單位應繳納的職工醫保費由政府全額補貼。

（四）因工致殘退出生產(chǎn)工作崗位的工傷職工，且未與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系的，用人單位應以其傷殘津貼核發(fā)的標準為繳費基數按月繳納職工醫保費，至其按月領(lǐng)取基本養老金為止；工傷職工以本人傷殘津貼為繳費基數，按2%的比例繳納職工醫保費，由用人單位按月代扣代繳。

（五）靈活就業(yè)人員以上年度省平工資的60%為繳費基數，按9.5%的比例按月繳納職工醫保費。持有效期內本市民政、殘聯(lián)部門(mén)核發(fā)的《特困人員救助供養證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》《殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員（以下統稱(chēng)持證人員），自在醫保經(jīng)辦機構辦理相關(guān)證件登記手續的當月起，其個(gè)人應繳納的職工醫保費由政府補貼。其中，持有《最低生活保障邊緣家庭證》的人員，個(gè)人應繳納的職工醫保費由政府補貼一半，其他持證人員由政府全額補貼。

（六）失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，按靈活就業(yè)人員繳費標準繳納的職工醫保費，由失業(yè)保險基金支付。

（七）協(xié)繳人員在辦理協(xié)繳手續時(shí)一次性繳納職工醫保費，具體標準按市政府有關(guān)規定執行。

協(xié)繳人員再就業(yè)期間，按在職職工的標準繳納職工醫保費。

政府根據未就業(yè)協(xié)繳人員的數量，按上年度省平工資2%的人均標準對職工醫保統籌基金予以補貼。

第十四條 用人單位和個(gè)人應按規定及時(shí)辦理參保登記、變更、注銷(xiāo)及繳費基數申報等手續，并按時(shí)、足額繳納職工醫保費。

第十五條 符合參保條件的人員，應在符合條件后的3個(gè)月內辦理參保登記和申報繳費手續，并在辦理參保繳費手續后的次月起享受職工醫保待遇。其中，在職職工由用人單位及時(shí)為其辦理相關(guān)手續，并按規定繳納職工醫保費。

參保人員應連續繳納職工醫保費至享受職工醫保退休待遇為止。參保人員當月未繳費的，次月起暫停享受職工醫保待遇。除另有規定外，退休人員因個(gè)人原因被暫停醫保待遇的，暫停醫保待遇期間發(fā)生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員自辦理職工醫保參保手續之日起按規定享受職工醫保待遇。已參保的持證人員，自在醫保經(jīng)辦機構辦理相關(guān)證件登記手續的當日起享受有關(guān)醫保待遇。

第十六條 符合參保條件的人員，未在規定時(shí)間內辦理參保繳費手續或連續中斷繳費3個(gè)月及以上的，視為中斷參保。中斷參保的按以下規定執行：

（一）中斷參保后辦理參保手續的，應連續正常繳費滿(mǎn)6個(gè)月后，方可享受職工醫保待遇（以下簡(jiǎn)稱(chēng)等待期）。在中斷參保期間和等待期內發(fā)生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

（二）因用人單位未及時(shí)為職工辦理參保登記手續，造成職工中斷參保的，職工在中斷參保期間及等待期內發(fā)生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

用人單位為職工辦理參保登記手續后，未按規定繳納職工醫保費導致全體職工中斷繳費的，由用人單位按規定補繳；用人單位足額補繳所欠職工醫保費的次月起，恢復其單位職工的醫保待遇，補繳時(shí)段內發(fā)生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

第十七條 參保人員應保未保期間的職工醫保費，可申請按應保未保期間不同身份對應的繳費標準補繳，具體按以下規定辦理：

（一）以單位職工身份補繳的，本年度補繳時(shí)段的繳費基數按辦理補繳時(shí)本人當前繳費基數確定，以前年度補繳時(shí)段的繳費基數按辦理補繳時(shí)上年度省平工資確定，繳費比例為單位9.9%、個(gè)人2%，補繳起始時(shí)間不得早于本人所在單位納入職工醫保參保范圍的時(shí)間。

（二）以靈活就業(yè)人員身份補繳的，按辦理補繳時(shí)靈活就業(yè)人員的繳費標準執行，補繳起始時(shí)間不得早于辦理補繳手續當年。

（三）補繳年限記錄為實(shí)際繳費年限。

（四）補繳時(shí)段內發(fā)生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

（五）醫保經(jīng)辦機構應按規定劃轉補繳所對應的相關(guān)基金；按規定補劃個(gè)人賬戶(hù)資金并扣減應由個(gè)人補繳的大病保險費。

第十八條 下列情形可計算為職工醫保繳費年限，但不重復計算：

（一）職工醫保實(shí)際繳費年限。

（二）職工醫保視同繳費年限。除按規定應當繳納職工醫保費的年限外，職工基本養老保險視同繳費年限計算為職工醫保視同繳費年限。

（三）2002年12月31日前符合國家和省有關(guān)規定的連續工齡。

（四）大學(xué)生在杭就讀期間參加本市城鄉居民醫保（大學(xué)生醫保）的繳費年限。

（五）其他符合國家和省有關(guān)規定的年限。

第十九條 本市職工醫保實(shí)際繳費年限包括以下三部分，但不重復計算：

（一）本市城鎮企業(yè)職工大病住院基本醫療保險繳費年限；

（二）在本市各轄區和浙江省本級參加職工醫保的實(shí)際繳費年限；

（三）在部隊參加醫保的實(shí)際繳費年限。

第二十條 參保人員在本市連續參保繳費至在本市按月領(lǐng)取基本養老金或法定退休年齡時(shí)，本市職工醫保實(shí)際繳費年限滿(mǎn)10年（含），且職工醫保累計繳費年限滿(mǎn)20年（含）的，應在本人參保所屬轄區醫保經(jīng)辦機構辦理醫保退休資格確認手續后，按規定享受職工醫保退休人員待遇。

未達到上述繳費年限要求，符合法律法規和政策規定的下列參保人員，可在本人參保所屬轄區選擇按月繳納或一次性補繳職工醫保費至規定年限，并在辦理醫保退休資格確認手續后，享受職工醫保退休人員待遇：

（一）本市戶(hù)籍，在本市連續參保繳費至在本市按月領(lǐng)取基本養老金或法定退休年齡的人員；

（二）非本市戶(hù)籍，但在本市用人單位就業(yè)并連續參保繳費至法定退休年齡，且在本市按月領(lǐng)取基本養老金的人員；

（三）非本市戶(hù)籍，但在本市以靈活就業(yè)人員身份連續參保繳費至法定退休年齡的人員。

選擇按月繳納職工醫保費的參保人員，繳費標準和醫保待遇按同期靈活就業(yè)人員標準執行；選擇一次性補繳職工醫保費的參保人員，繳費基數為辦理補繳時(shí)的上年度省平工資，繳費費率為9.5%，一次性補繳的醫保費不予劃入個(gè)人賬戶(hù)。選擇一次性補繳職工醫保費后，不得再變更為按月繳納職工醫保費。

持證人員應按月繳納至規定年限，應繳納部分由政府按規定補貼。

第二十一條 非本市戶(hù)籍，未在本市用人單位就業(yè)，也不符合本市靈活就業(yè)人員參保條件的，到達法定退休年齡后不享受本市職工醫保退休待遇。

第二十二條 參保人員的個(gè)人賬戶(hù)由各轄區醫保經(jīng)辦機構根據當地實(shí)際建立，并按以下規定統一管理： 

（一）個(gè)人賬戶(hù)在結算年度末統一進(jìn)行年度結轉，個(gè)人賬戶(hù)結余資金按結轉當日執行的銀行活期存款基準利率計息一次，產(chǎn)生的利息劃入其個(gè)人賬戶(hù)歷年資金。

（二）年度結轉時(shí)，根據人員類(lèi)別、年齡及繳費或劃賬額度等預設次年的個(gè)人賬戶(hù)當年資金。

（三）年度內新參?；蚩缒甓壤m保人員，其個(gè)人賬戶(hù)當年資金在辦理參（續）保手續的當月預設，實(shí)際劃入資金自繳費所屬期當月起按月從職工醫保費中劃轉。

（四）個(gè)人賬戶(hù)當年資金結余部分，年度結轉后轉為歷年資金。

（五）參保人員因跨年齡段、人員類(lèi)別變動(dòng)、繳費或劃賬額度調整、補退職工醫保費等原因造成個(gè)人賬戶(hù)當年資金預設額度與當年資金實(shí)際劃入額度不符的，當年資金實(shí)際劃入額度高于當年資金預設額度的差額部分在年度結轉時(shí)劃入其次年的個(gè)人賬戶(hù)歷年資金；當年資金實(shí)際劃入額度低于當年資金預設額度的差額部分在年度結轉時(shí)從其次年的個(gè)人賬戶(hù)當年資金中扣除。

第二十三條 參保人員的個(gè)人賬戶(hù)資金分別按照以下規定劃入：

（一）在職職工個(gè)人賬戶(hù)當年資金由兩部分組成：

1.個(gè)人繳納的職工醫保費；

2.分年齡段設定比例，按月從職工醫保費中劃入的資金。其中市區參保人員45周歲（含）以下的按本人繳費基數的0.5%劃入，45周歲以上至退休前的按本人繳費基數的0.8%劃入。

（二）靈活就業(yè)人員個(gè)人賬戶(hù)當年資金，分年齡段設定比例，按月從職工醫保費中劃入。其中市區45周歲（含）以下的按本人繳費基數的0.5%劃入，45周歲以上至退休前的按本人繳費基數的0.8%劃入。

（三）協(xié)繳人員按其辦理協(xié)繳手續時(shí)一次性繳納職工醫保費的50%，在協(xié)繳期間分月從職工醫保費中劃入其個(gè)人賬戶(hù)歷年資金。如其再就業(yè)并參加職工醫保的，為其劃入個(gè)人賬戶(hù)當年資金。

（四）退休人員的個(gè)人賬戶(hù)當年資金，分年齡段設定比例，按月從職工醫保費中劃入。其中市區參保人員，本人上年度基本養老金低于上年度省平工資的以上年度省平工資為基數，高于上年度省平工資的以本人上年度基本養老金為基數，70周歲（含）以下的劃賬比例為5.8%，70周歲以上的劃賬比例為6.8%。

其他各轄區的個(gè)人賬戶(hù)劃賬標準，在國家和省明確職工醫保個(gè)人賬戶(hù)改革規定前，可按原規定執行。

第二十四條 個(gè)人賬戶(hù)當年資金用于支付參保人員發(fā)生的以下費用：

（一）在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的普通門(mén)診（含急診，下同）醫療費；

（二）在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)的符合醫保開(kāi)支范圍的藥品費；

（三）應由個(gè)人繳納的大病保險費等費用。

第二十五條 個(gè)人賬戶(hù)歷年資金可用于支付參保人員發(fā)生的以下費用：

（一）因疾病診治需要在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的應由個(gè)人承擔的自費、自理、自付醫療費；

（二）使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費；

（三）應由個(gè)人承擔的社區責任醫生簽約服務(wù)費；

（四）國家和省規定的其他項目。

第二十六條 參保人員個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可按下述規定轉移、清算和依法繼承：

（一）參保人員與用人單位終止或解除勞動(dòng)關(guān)系后，在其他統籌地參保的，可按規定辦理個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余資金的轉移；非本市戶(hù)籍且未在其他統籌地參保的，可按規定辦理個(gè)人賬戶(hù)清算。

（二）參保人員從其他參保地轉移至本市參保后，可按規定將原參保地的個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余資金轉移至本市，并全部劃入其個(gè)人賬戶(hù)歷年資金。

（三）參保人員因醫保關(guān)系轉出、出國（境）定居注銷(xiāo)戶(hù)籍、死亡等原因，轉移或清算個(gè)人賬戶(hù)的，須先結清相關(guān)醫療費用，再按規定劃轉或發(fā)還其個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余資金。其中個(gè)人賬戶(hù)當年資金出現透支的，先由個(gè)人賬戶(hù)歷年資金沖抵，個(gè)人賬戶(hù)歷年資金不足沖抵的，由本人補足。死亡人員個(gè)人賬戶(hù)當年資金出現的透支部分，先由其個(gè)人賬戶(hù)歷年資金沖抵，個(gè)人賬戶(hù)歷年資金不足沖抵的，在職工醫保統籌基金中核銷(xiāo)。

（四）個(gè)人賬戶(hù)結余資金未辦理轉移或清算手續的，再次參加本市職工醫保后，可按規定繼續使用。

（五）參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶(hù)實(shí)際結余資金，由其合法繼承人或受遺贈人按規定至醫保經(jīng)辦機構辦理繼承或遺贈手續。

（六）參保人員的個(gè)人賬戶(hù)歷年資金，可根據國家和省規定共濟給參加本省基本醫療保險的本人近親屬（限配偶、子女和父母）。本市各轄區間的賬戶(hù)共濟資金應定期予以清算。

第二十七條 有下列情形之一的，停止劃入個(gè)人賬戶(hù)資金：

（一）未按規定繳納或停止繳納職工醫保費的；

（二）退休人員被停發(fā)基本養老金的；

（三）參保人員因判刑、死亡等原因暫?；蚪K止醫保待遇的；

（四）醫療保障行政部門(mén)規定的其他情形。

第二十八條 在一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的住院醫療費按以下規定結算：

（一）由個(gè)人承擔一個(gè)住院起付標準的醫療費用，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算，具體為：三級及相應醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)三級醫療機構）800元，其他醫療機構（含二級及相應醫療機構，下同）500元，社區衛生服務(wù)機構300元。

（二）職工醫保統籌基金參與支付的住院最高醫療費限額（以出院日期為準累計計算，以下簡(jiǎn)稱(chēng)住院最高限額）為40萬(wàn)元。

（三）住院起付標準以上、住院最高限額以下部分的住院醫療費，由職工醫保統籌基金和個(gè)人共同承擔。職工醫保統籌基金按超額累進(jìn)制結算，具體比例為：

1.住院起付標準以上至4萬(wàn)元（含），在三級醫療機構發(fā)生的醫療費，在職人員82%，退休人員86%；在其他醫療機構發(fā)生的醫療費，在職人員84%，退休人員88%；在社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的醫療費，在職人員88%，退休人員92%。

2.4萬(wàn)元至40萬(wàn)元（含），在三級醫療機構發(fā)生的醫療費，在職人員88%，退休人員92%；在其他醫療機構發(fā)生的醫療費，在職人員90%，退休人員94%；在社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的醫療費，在職人員92%，退休人員96%。

第二十九條 在一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的普通門(mén)診醫療費按以下規定結算：

（一）先由個(gè)人賬戶(hù)當年資金支付，個(gè)人賬戶(hù)當年資金不足支付的，由個(gè)人承擔一個(gè)門(mén)診起付標準的醫療費用。其中在職人員為1000元，退休人員為300元。

（二）參保人員退休當年的門(mén)診起付標準按醫保退休前后實(shí)際月份分別計算后合并確定。當年度個(gè)人實(shí)際支付的門(mén)診起付標準超過(guò)應支付部分的，超過(guò)部分按80%的比例劃入其個(gè)人賬戶(hù)歷年資金。

（三）門(mén)診起付標準以上部分醫療費，由職工醫保統籌基金和個(gè)人共同承擔，職工醫保統籌基金承擔的比例為：在三級醫療機構發(fā)生的醫療費，在職人員76%，退休人員82%；在其他醫療機構發(fā)生的醫療費，在職人員80%，退休人員86%；在社區衛生服務(wù)機構發(fā)生的醫療費，在職人員86%，退休人員92%。

（四）選擇全科醫生簽約服務(wù)的參保人員，其在簽約的社區衛生服務(wù)機構門(mén)診就醫的，統籌基金承擔比例在本條第（三）項規定的基礎上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

（五）參保人員在簽約的社區衛生服務(wù)機構首診，或經(jīng)簽約的社區衛生服務(wù)機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門(mén)診起付標準減免300元。

第三章  城鄉居民醫保

第三十條 城鄉居民醫保分為少兒醫保、大學(xué)生醫保和其他城鄉居民醫保：

（一）少兒醫保參保范圍:本市戶(hù)籍，未滿(mǎn)18周歲的少年兒童，或雖已滿(mǎn)18周歲但仍在本市中小學(xué)校就讀的學(xué)生；非本市戶(hù)籍，在本市中小學(xué)校就讀，且其父母一方已參加本市職工醫保的學(xué)生；非本市戶(hù)籍，在本市居住、其父母一方已參加本市職工醫保且累計繳費滿(mǎn)3年的學(xué)齡前兒童（以下統稱(chēng)少年兒童）。

（二）大學(xué)生醫保參保范圍:在杭州市行政區域內各類(lèi)全日制普通高等院校（包括民辦高等院校）、科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生、全日制研究生和符合相關(guān)規定的技工院校全日制在校學(xué)生（以下統稱(chēng)大學(xué)生）。

（三）其他城鄉居民醫保參保范圍:本市戶(hù)籍，18周歲以上，未參加本市或異地基本醫療保險的人員（以下統稱(chēng)其他城鄉居民）。

除大學(xué)生外，符合上述條件的人員可在所屬轄區參加城鄉居民醫保。其中，本市戶(hù)籍的應在戶(hù)籍所屬轄區參保，非本市戶(hù)籍的應在居住地所屬轄區參保。

本市行政區域內的社會(huì )福利院、兒童福利院等公辦福利機構集中收養的人員（以下統稱(chēng)收養人員），應按以上規定在所屬轄區參保。

除國家、省、市另有規定外，外籍學(xué)生和外籍學(xué)齡前兒童不納入參保范圍。

第三十一條 城鄉居民醫?；I資標準為：

（一）少兒醫保。每人每年900元，其中個(gè)人繳納300元，政府補貼600元。

（二）大學(xué)生醫保。每人每年270元，其中個(gè)人繳納90元，同級財政補貼180元。

（三）其他城鄉居民醫保分以下三檔籌資標準： 

1.其他城鄉居民醫保一檔：每人每年2100元，其中個(gè)人繳納700元，政府補貼1400元；

2.其他城鄉居民醫保二檔：每人每年1800元，其中個(gè)人繳納600元，政府補貼1200元；

3.其他城鄉居民醫保三檔：每人每年1650元，其中個(gè)人繳納550元，政府補貼1100元。

其中，市區其他城鄉居民參?？蛇x擇一檔或二檔繳費；桐廬縣、淳安縣、建德市其他城鄉居民參?？稍诋數卣鷾释獾臋n次內選擇。

第三十二條 城鄉居民醫保費按年度籌集，由個(gè)人繳費和財政補助兩部分組成，個(gè)人繳費額度和政府補助標準不低于國家和省規定?！蹲畹蜕畋Ｕ线吘壖彝プC》持有者個(gè)人應繳納的城鄉居民醫保費由政府補貼一半；其他持證人員、收養人員和享受定期撫恤補助的優(yōu)撫對象個(gè)人應繳納的醫保費由政府全額補貼。

大學(xué)生中的持證人員（含外地戶(hù)籍），按前款規定享受政府補貼，所需資金按照高校隸屬關(guān)系由同級財政安排。

第三十三條 建立與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、各方承受能力相適應的籌資機制和籌資標準的動(dòng)態(tài)調整機制。城鄉居民醫?；I資標準原則上按不低于10%的增幅每3年調整一次，并逐步提高政府補貼標準以及城鄉居民個(gè)人繳費占總籌資的比例。具體由市醫療保障、財政和稅務(wù)部門(mén)根據本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和基金運行情況研究并經(jīng)市政府同意后確定。

第三十四條 符合參保條件的人員，應在符合參保條件后的3個(gè)月內，按規定辦理參保繳費手續，并自繳納城鄉居民醫保費的次月起，享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。其中，新生兒自出生之日起3個(gè)月內參保繳費的，可自出生之日起享受該結算年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇，但不得早于符合參保條件的時(shí)間。

第三十五條 參保人員應按規定辦理下一年度的參（續）保繳費手續。參（續）保期的具體起止時(shí)間以各轄區醫保經(jīng)辦機構當年公告為準。參保人員享受繳費所屬結算年度的城鄉居民醫保待遇。

未在規定時(shí)間內辦理參（續）保繳費手續的，視為中斷參保。中斷參保后，經(jīng)本人申請，可補辦當年度參（續）保繳費手續，在繳費滿(mǎn)6個(gè)月后方可享受當年度剩余月份的城鄉居民醫保待遇。

第三十六條 少兒醫保、其他城鄉居民醫保的參保人員辦理參（續）保手續后，可選擇稅務(wù)部門(mén)委托代征的銀行或其他途徑繳納醫保費。

第三十七條 參保人員相關(guān)信息發(fā)生變更的，應及時(shí)至轄區醫保經(jīng)辦機構辦理信息變更和確認手續。

第三十八條 大學(xué)生因病或其他原因，按高校學(xué)籍管理規定辦理休學(xué)手續的，在休學(xué)期間，由高校為其統一辦理參（續）保繳費手續后，可按規定繼續享受大學(xué)生醫保待遇。

大學(xué)生被高校注銷(xiāo)學(xué)籍的，自高校為其辦理學(xué)籍注銷(xiāo)手續之日起停止享受大學(xué)生醫保待遇，其個(gè)人已繳納的城鄉居民醫保費不予退回。

第三十九條 在一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的住院醫療費按以下規定結算：

（一）由個(gè)人承擔一個(gè)住院起付標準的醫療費用，兩次及以上住院的，起付標準按其中最高等級醫療機構標準計算，具體為：三級醫療機構800元，其他醫療機構500元，社區衛生服務(wù)機構300元。

（二）城鄉居民醫保由統籌基金參與支付的住院最高限額為30萬(wàn)元。

（三）住院起付標準以上、住院最高限額以下部分醫療費，由統籌基金和個(gè)人共同承擔。統籌基金承擔比例為：三級醫療機構70%，其他醫療機構75%，社區衛生服務(wù)機構80%。

第四十條 在一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的普通門(mén)診醫療費按以下規定結算：

（一）先由個(gè)人承擔300元的門(mén)診起付標準。

（二）門(mén)診起付標準以上部分醫療費，由統籌基金和個(gè)人共同承擔，其中統籌基金承擔比例為：

1.少兒醫保、大學(xué)生醫保和其他城鄉居民醫保一檔參保人員：三級醫療機構為40%，其他醫療機構為60%，社區衛生服務(wù)機構為70%；

2.其他城鄉居民醫保二檔參保人員：三級醫療機構為30%，其他醫療機構為50%，社區衛生服務(wù)機構為60%；

3.其他城鄉居民醫保三檔參保人員：三級醫療機構為30%，其他醫療機構為40%，社區衛生服務(wù)機構為60%。

（三）選擇全科醫生簽約服務(wù)的少兒醫保和其他城鄉居民醫保參保人員，其在本人簽約的社區衛生服務(wù)機構門(mén)診就醫時(shí)，統籌基金承擔比例在本條第（二）項規定的基礎上提高3個(gè)百分點(diǎn)。

參保的少年兒童和其他城鄉居民在簽約的社區衛生服務(wù)機構首診，或經(jīng)簽約的社區衛生服務(wù)機構轉診至其他的醫療機構繼續治療的，門(mén)診醫保起付標準減免300元。

（四）自愿選擇在醫保定點(diǎn)的校內醫療機構門(mén)診就醫的參保大學(xué)生，其門(mén)診報銷(xiāo)比例和起付標準參照本條第（三）項規定執行。

第四章  大病保險

第四十一條 所有參加本市職工醫保和城鄉居民醫保的人員，應同時(shí)參加大病保險并繳納大病保險費。大病保險費由個(gè)人繳納、醫保費劃轉和政府補貼構成，用于建立大病保險基金。

職工醫保參保人員大病保險年籌資標準為100元，其中個(gè)人繳納48元，職工醫保費中劃轉52元，個(gè)人應繳納部分從其個(gè)人賬戶(hù)當年資金中扣繳；選擇一次性補繳的參保人員應同時(shí)補繳大病保險費。城鄉居民醫保參保人員大病保險年籌資標準為90元，其中個(gè)人繳納40元，政府每人每年補貼50元，個(gè)人應繳納部分從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。大學(xué)生醫保參保人員大病保險年籌資標準為20元，從其繳納的城鄉居民醫保費中劃轉。

大病保險費按年度籌集，同一結算年度內籌資標準不變。醫療保障和財政等部門(mén)可根據大病保險基金運行情況，按規定程序適時(shí)調整籌資標準。

第四十二條 參保人員發(fā)生的下列符合大病保險支付范圍的醫療費用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險合規費用），由大病保險基金和個(gè)人共同承擔：

（一）住院最高限額以上，符合醫保開(kāi)支范圍的住院和規定病種門(mén)診醫療費；

（二）住院最高限額以下，由個(gè)人按比例承擔的住院和規定病種門(mén)診自付部分醫療費（含起付標準）；

（三）浙江省大病保險特殊藥品費用；

（四）享受浙江省罕見(jiàn)病用藥保障待遇后個(gè)人承擔的罕見(jiàn)病藥品費用；

（五）國家和省規定的其他醫療費。

第四十三條 罕見(jiàn)病用藥保障實(shí)行省級統籌，所需資金從大病保險基金中上解至浙江省罕見(jiàn)病用藥保障基金。參保人員按規定享受全省統一的罕見(jiàn)病用藥保障待遇。

第四十四條 參保人員大病保險待遇享受起止時(shí)間與其基本醫療保險待遇享受起止時(shí)間一致。在一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的大病保險合規費用按以下規定結算：

（一）由個(gè)人承擔一個(gè)起付標準，具體為：持證人員7500元，退休人員1.3萬(wàn)元，其他參保人員2.5萬(wàn)元。

（二）大病保險基金最高支付限額為60萬(wàn)元。

（三）起付標準以上，最高支付限額以下部分費用按超額累進(jìn)制結算，大病保險基金承擔的比例為：

1.持證人員：起付標準以上至10萬(wàn)元（含）為80%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）為85%，20萬(wàn)元至40萬(wàn)元（含）為90%，40萬(wàn)元以上為95%。

2.非持證人員：

職工醫保參保人員：起付標準以上至10萬(wàn)元（含）為75%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）為80%，20萬(wàn)元至40萬(wàn)元（含）為85%，40萬(wàn)元以上為90%；

城鄉居民醫保參保人員：起付標準以上至10萬(wàn)元（含）為70%，10萬(wàn)元至20萬(wàn)元（含）為75%，20萬(wàn)元以上為80%。

第四十五條 根據本市醫療保障工作實(shí)際，大病保險可由醫保經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦管理，也可委托有資質(zhì)的第三方專(zhuān)業(yè)機構承辦。

第五章  醫療救助

第四十六條 醫療救助資金由轄區政府按規定安排。其中，市級財政安排的醫療救助資金，市區[限上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開(kāi)發(fā)區（濱江）、富陽(yáng)區、杭州錢(qián)塘新區、杭州西湖風(fēng)景名勝區]應由財政承擔的部分，由市財政和區財政按照醫療救助資金實(shí)際支出數各承擔50%，各區當年承擔的部分通過(guò)市區財政體制結算上解市財政；蕭山區、余杭區、臨安區按現行財政體制自行承擔。

第四十七條 醫療救助對象為參加本市職工醫?；虺青l居民醫保的持證人員以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。

第四十八條 醫療救助的資金來(lái)源包括：

（一）政府每年安排一定的資金；

（二）通過(guò)社會(huì )捐贈等形式籌集的資金；

（三）利息收入。

第四十九條 一個(gè)結算年度內，醫療救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的醫療費，扣除基本醫療保險、大病保險以及其他醫療補助后的個(gè)人承擔部分，納入醫療救助范圍，并按以下標準救助：

（一）《特困人員救助供養證》持有者，其個(gè)人承擔的普通門(mén)診、住院和規定病種門(mén)診醫療費予以全額救助。

（二）《最低生活保障家庭證》《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者，其個(gè)人承擔的住院和規定病種門(mén)診醫療費救助70%；普通門(mén)診醫療費救助50%，最高不超過(guò)3000元。

（三）《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個(gè)人承擔的住院和規定病種門(mén)診醫療費救助60%。

第五十條 醫療救助方式： 

（一）即時(shí)救助。救助對象在直接聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥時(shí)發(fā)生的醫療費，符合本辦法救助規定的，可在醫療費結算時(shí)直接享受醫療救助。

（二）事后救助。救助對象發(fā)生的符合救助標準的醫療費，未能享受即時(shí)救助的，在申請報銷(xiāo)時(shí)，由醫保經(jīng)辦機構一并給予醫療救助。

第五十一條 醫療救助資金列入財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。各級醫保經(jīng)辦機構具體負責醫療救助資金的審核、支付工作。

第五十二條 持證人員信息由民政和殘聯(lián)部門(mén)負責提供，并確保數據及時(shí)、準確通過(guò)信息平臺共享給醫保經(jīng)辦機構，持證人員在醫保經(jīng)辦機構辦理相關(guān)證件登記手續之日起享受醫療救助待遇。

第五十三條 建立由市醫療保障行政部門(mén)牽頭，民政、財政、衛生健康、工會(huì )等部門(mén)參與的市醫療救助聯(lián)席會(huì )議制度，研究解決全市醫療救助工作中出現的特殊情況和重大事項，辦公室設在市醫療保障行政部門(mén)。各區、縣（市）可建立相應的醫療救助工作機制。

對已給予醫療救助或其他各類(lèi)救助后，仍存在嚴重就醫困難，或因患嚴重慢性疾病、重大疾病導致家庭特別困難，以及遭遇其他突發(fā)性就醫困難等特殊情況的人員，可由個(gè)人提出申請，醫保經(jīng)辦機構審核上報，經(jīng)醫療救助聯(lián)席會(huì )議研究同意后再予以一定的救助。

第六章  生育保險

第五十四條 按照國家和省有關(guān)規定，生育保險與職工醫保合并實(shí)施。杭州市行政區域內的用人單位職工應在參加職工醫保時(shí)同步參加生育保險。

第五十五條 生育保險待遇項目包括：

（一）生育津貼；

（二）生育醫療費用；

（三）計劃生育手術(shù)津貼；

（四）計劃生育醫療費用。

第五十六條 職工享受生育津貼和計劃生育手術(shù)津貼，須同時(shí)具備下列條件：

（一）符合國家、省、市規定條件的生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的；

（二）職工在生育或計劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位已按規定在本市為其辦理參保登記手續，并連續繳費（不含補繳）滿(mǎn)12個(gè)月。

第五十七條 女職工符合規定生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)的，按職工醫保規定結算生育醫療費和計劃生育醫療費。

按照國家規定參加基本醫療保險的職工未就業(yè)配偶、靈活就業(yè)人員和城鄉居民醫保參保人員，其符合規定的生育醫療費用和計劃生育醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍。

第五十八條 女職工符合規定的生育津貼或計劃生育手術(shù)津貼計發(fā)公式為：應計發(fā)津貼=生育或計劃生育手術(shù)時(shí)所在用人單位上年度職工月平均工資÷30×應計發(fā)天數。

用人單位上年度職工月平均工資，由醫保經(jīng)辦機構根據用人單位上年度12月份參保職工的年度月平均工資總額除以對應人數確定。當年新成立的用人單位上年度職工月平均工資，由醫保經(jīng)辦機構按用人單位參保職工第1個(gè)月工資平均數計算。

第五十九條 生育津貼和計劃生育手術(shù)津貼的應計發(fā)天數按以下規定執行：

（一）生育津貼：

符合《浙江省人口與計劃生育條例》規定生育的女職工，生育津貼按享受產(chǎn)假128天計發(fā)（含獎勵假30天）；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。

女職工懷孕不滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假15天；懷孕滿(mǎn)4個(gè)月流產(chǎn)的，享受產(chǎn)假42天。

（二）計劃生育手術(shù)津貼：

1.放置宮內節育器按2天計發(fā)；

2.取宮內節育器按1天計發(fā)；

3.輸精管結扎按7天計發(fā)；

4.單純輸卵管結扎按21天計發(fā)；

5.產(chǎn)后結扎輸卵管按14天計發(fā)。

第六十條 生育津貼和計劃生育手術(shù)津貼由用人單位在職工產(chǎn)后或手術(shù)后的次年年底前，按規定向轄區醫保經(jīng)辦機構申請。醫保經(jīng)辦機構審核后撥付給職工所在用人單位，并由用人單位按照《浙江省女職工勞動(dòng)保護辦法》相關(guān)條款及本辦法規定的生育保險待遇項目和標準發(fā)給職工。

第七章  就醫結算管理

第六十一條 全市統一執行國家和省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，省基本醫療保險醫療服務(wù)項目、大病保險特殊藥品目錄以及國家和省其他有關(guān)規定。

市級醫保經(jīng)辦機構負責按規定做好目錄維護管理工作。各定點(diǎn)醫藥機構應根據醫保經(jīng)辦機構要求及時(shí)做好本單位藥品目錄、醫療服務(wù)項目及疾病名稱(chēng)等的維護更新工作。

第六十二條 參保人員應按國家和省、市規定申領(lǐng)醫保就醫憑證（含電子憑證，下同），并憑有效就醫憑證在轄區定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥。定點(diǎn)醫藥機構應按規定予以校驗，并如實(shí)記載診療和配售藥情況。

第六十三條 定點(diǎn)醫藥機構應為參保人員選擇安全有效、價(jià)格合理的藥品，并根據病情和以下處方管理原則掌握藥量：急性病不超過(guò)3天用藥量；一般慢性病不超過(guò)15天用藥量；納入我市規定病種和慢性病門(mén)診管理的疾病，以及其他長(cháng)期慢性病和住院患者出院需帶治療藥品不超過(guò)1個(gè)月用藥量。

鼓勵參保人員在基層醫療機構就診。簽約醫生可根據參保人員慢病管理需要，在確保安全用藥前提下，適當放寬簽約參保人員慢性病門(mén)診配藥時(shí)限，最多可將慢性病一次處方醫保用藥量延長(cháng)至12周。

第六十四條 除轄區另有規定外，醫療費的結算按以下規定執行：

（一）參保人員因病需使用基本醫療保險藥品目錄中的乙類(lèi)藥品和醫療服務(wù)項目目錄中的乙類(lèi)項目的，應先由個(gè)人承擔一定比例費用，再納入醫保開(kāi)支范圍。具體個(gè)人承擔比例按浙江省醫療保障行政部門(mén)的規定執行。

（二）參保人員因病確需使用有療程和品種數量規定的藥品和醫療服務(wù)項目時(shí)，應按規定在就醫的定點(diǎn)醫療機構或至轄區醫保經(jīng)辦機構辦理備案手續后，相關(guān)費用方可納入醫保開(kāi)支范圍。

（三）參保人員因病確需在所屬轄區以外的醫保定點(diǎn)醫療機構診治的，參保人員應按所屬轄區規定辦理相關(guān)備案手續。未經(jīng)備案自行就診發(fā)生的醫療費用，應先由個(gè)人承擔一定的比例，再按所屬轄區規定結算。

（四）參保人員在本市定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購藥費用或因急診、搶救，在救護車(chē)上發(fā)生的醫療費用，符合醫保開(kāi)支范圍的，按其他醫療機構普通門(mén)診的承擔比例結算。

（五）參保人員可憑定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師開(kāi)具并在信息系統備案的外配處方到規定的醫保定點(diǎn)零售藥店購藥，定點(diǎn)零售藥店應核對處方備案信息后調劑藥品并按規定結算費用。

（六）參保人員的住院醫療費結算采用出院結算制，醫保待遇按醫療費結算時(shí)可享受險種的規定執行，待遇中斷期間發(fā)生的醫療費不列入醫保開(kāi)支范圍。參保人員連續住院滿(mǎn)一年（365天）的，應結算一次。

參保人員住院期間，普通門(mén)診費用不得報銷(xiāo)，因疾病原因確需當地其他定點(diǎn)醫療機構門(mén)診治療的，須經(jīng)所在住院醫療機構同意后，方可至其他定點(diǎn)醫療機構就診，發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的醫療費，先由個(gè)人承擔10%，再納入原住院的醫療費用中按規定結算。

（七）參保人員不得強行要求住院或拒絕出院。不符合住院條件而強行要求住院的，其發(fā)生的醫療費不列入醫保開(kāi)支范圍；符合出院條件而拒絕出院的，在相關(guān)定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具出院通知單后停止記賬，發(fā)生的醫療費不列入醫保開(kāi)支范圍。

（八）持證人員可在相關(guān)惠民醫院就診，并按有關(guān)規定享受醫療費減免待遇。

（九）參保人員因非本人原因未能在定點(diǎn)醫藥機構按醫保規定結算的醫療費，符合醫藥衛生服務(wù)相關(guān)政策的，可至原費用結算定點(diǎn)醫藥機構按規定辦理醫療費重新結算手續，各定點(diǎn)醫藥機構應按有關(guān)規定予以支持配合。

（十）參保人員有異常就診情況的，在調查處理期間，醫保經(jīng)辦機構可限定其就醫結算的定點(diǎn)醫藥機構范圍及數量，或改變其醫保結算方式。

第六十五條 在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫藥機構（含省內及跨省異地就醫定點(diǎn)醫療機構）發(fā)生的應由參保人員個(gè)人支付的醫療費和購藥費，由參保人員直接與定點(diǎn)醫藥機構按規定結算；應由醫?；鹬Ц兜尼t療費，由定點(diǎn)醫藥機構與醫保經(jīng)辦機構按規定結算。

在非直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的應由醫?；鹬Ц兜尼t療費，或因急診、醫保網(wǎng)絡(luò )故障等原因未能在直接聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫療機構按規定結算的醫療費，由參保人員全額支付后，在下一結算年度年底前至轄區醫保經(jīng)辦機構按規定結算。

參保人員因急癥在就醫地非定點(diǎn)醫療機構急診治療的，治療結束后，憑急診證明至轄區醫保經(jīng)辦機構按規定結算醫療費。非急癥治療需要，在就醫地非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費，醫?；鸩挥柚Ц?。

第六十六條 患慢性疾病的參保人員在出國（境）期間，需攜帶藥品持續治療的，應按規定辦理備案手續。定點(diǎn)醫療機構可按其出國（境）期限確定配藥量，但最多不超過(guò)6個(gè)月。出國（境）期間，暫停該參保人員的醫療費結算。

出國（境）人員在備案期間提前回杭的，應及時(shí)辦理出國（境）備案的撤銷(xiāo)手續。出國（境）人員回國后，未辦理出國（境）備案撤銷(xiāo)手續前發(fā)生的臨時(shí)性疾病費用，由個(gè)人全額墊付后至轄區醫保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，符合醫保開(kāi)支范圍的費用由個(gè)人先自理10%后按規定結算。

第六十七條 建立長(cháng)住外地備案制度。長(cháng)住外地參保人員就醫結算按以下規定執行：

（一）長(cháng)住外地3個(gè)月以上的參保人員，應按規定辦理長(cháng)住外地備案手續。其中，非本市戶(hù)籍的靈活就業(yè)人員、個(gè)體工商戶(hù)的雇主及其雇工、少年兒童不予辦理長(cháng)住外地備案手續。

（二）參保人員辦理長(cháng)住外地備案手續后，在長(cháng)住地定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費，可通過(guò)省內及跨省異地就醫平臺直接結算，確實(shí)無(wú)法直接結算的，由個(gè)人全額支付后，至轄區醫保經(jīng)辦機構按規定結算。

（三）已辦理長(cháng)住外地備案手續的參保人員，須在備案生效的3個(gè)月后，方可撤銷(xiāo)備案手續。參保人員辦理的長(cháng)住外地備案手續生效后，參保人員臨時(shí)回轄區，因病需要普通門(mén)診或購藥的，應辦理臨時(shí)回轄區就醫購藥手續，未及時(shí)辦理手續的，發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的臨時(shí)性疾病費用，按照本辦法第六十九條長(cháng)住外地參保人員臨時(shí)離開(kāi)長(cháng)住地醫療費報銷(xiāo)的有關(guān)規定執行。

第六十八條 參保人員因患疑難疾病，經(jīng)本市三級及相應定點(diǎn)醫療機構檢查后無(wú)法確診，或確診后無(wú)治療條件的，可由該定點(diǎn)醫療機構提出轉外診治建議，按規定辦理備案后，在省外相應定點(diǎn)醫療機構就醫并按規定結算。其中，長(cháng)住外地參保人員應由當地三級定點(diǎn)醫療機構提出轉診建議，方可轉至長(cháng)住地所在省或直轄市以外的定點(diǎn)醫療機構就醫并按規定結算。

參保人員在備案地的跨省異地就醫定點(diǎn)醫療機構刷卡結算的，按國家有關(guān)規定結算，未能刷卡結算的，由個(gè)人全額墊付后至轄區醫保經(jīng)辦機構按規定結算。在備案地其他定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的醫療費，先由個(gè)人自理10%后，再按規定結算。

第六十九條 除轄區另有規定外，參保人員臨時(shí)外出期間的就醫結算按以下規定執行：

（一）在省內定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的符合醫保開(kāi)支范圍的醫療費，原則上應憑本人就醫憑證在省內異地就醫定點(diǎn)醫療機構就醫并按規定結算費用；未能直接結算的醫療費，由個(gè)人全額墊付后至轄區醫保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，符合醫保開(kāi)支范圍的費用由個(gè)人先自理10%后按規定結算。

長(cháng)住外地參保人員臨時(shí)離開(kāi)長(cháng)住地，在長(cháng)住地所在省其他地區定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費，由個(gè)人全額墊付后至醫保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，符合醫保開(kāi)支范圍的費用由個(gè)人先自理10%后按規定結算。

（二）參保人員臨時(shí)外出期間，在省外定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費，由個(gè)人全額墊付后至醫保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，符合醫保開(kāi)支范圍的費用由個(gè)人先自理20%后按規定結算。

長(cháng)住外地參保人員臨時(shí)離開(kāi)長(cháng)住地去其他省、直轄市定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的醫療費，由個(gè)人全額墊付后至醫保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，符合醫保開(kāi)支范圍的費用由個(gè)人先自理20%后按規定結算。

（三）大學(xué)生在寒暑假、因病休學(xué)或符合高校管理規定的實(shí)習期間，可在相關(guān)居住地、實(shí)習地的定點(diǎn)醫療機構就醫，所發(fā)生的醫療費可憑本人就醫憑證在當地定點(diǎn)醫療機構直接結算，或由個(gè)人全額墊付后至醫保經(jīng)辦機構按規定結算。

第七十條 規定病種是指各類(lèi)惡性腫瘤、系統性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、兒童孤獨癥、精神分裂癥、情感性精神病、艾滋病、耐多藥肺結核。慢性腎功能衰竭的透析治療和器官移植后的抗排異治療納入規定病種的管理范圍。規定病種范圍可由市醫療保障行政部門(mén)根據實(shí)際情況調整，經(jīng)市政府核準后公布執行。醫療保障部門(mén)應加強對規定病種的監督管理，具體辦法另行制定。

規定病種參保人員就醫結算按以下規定執行：

（一）艾滋病、耐多藥肺結核患者由各轄區衛生健康部門(mén)集中受理，統一至轄區醫保經(jīng)辦機構辦理備案手續，并實(shí)行定點(diǎn)醫療。

（二）患有其他規定病種疾病的參保人員，可持本市二級及以上定點(diǎn)醫療機構出具的相關(guān)材料按規定辦理備案手續。其中，患有精神分裂癥、情感性精神病、兒童孤獨癥等疾病的，須持有相應專(zhuān)科醫院或三級醫療機構中相應專(zhuān)科出具的有關(guān)醫療證明。

（三）建立規定病種門(mén)診醫療保障機制。參保人員在辦理規定病種備案手續后，方可享受相關(guān)待遇。在一個(gè)結算年度內，參保人員發(fā)生的規定病種門(mén)診醫療費按住院醫療費結算，但不設住院起付標準。

第七十一條 除國家、省、市醫療保障政策另有規定外，參保人員因下列情形發(fā)生的醫療費，不納入醫?；鹬Ц斗秶?nbsp;

（一）在國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務(wù)項目范圍和大病保險特殊藥品目錄以外的； 

（二）在境外就醫的；

（三）應當由第三人負擔的；

（四）應當從工傷保險基金中支付的；

（五）應當由公共衛生負擔的；

（六）其他違反基本醫療保障政策規定的。

依法應當由第三人負擔的醫療費，但第三人不支付或無(wú)法確定第三人的，由醫?；鹣刃兄Ц?。先行支付后，醫保經(jīng)辦機構有權向第三人追償。

第七十二條 參保人員同時(shí)參加基本醫療保險和商業(yè)保險的，應按基本醫療保險的規定先行結算。如按商業(yè)保險先行賠付的，已賠付的醫療費部分，在醫保結算時(shí)予以扣除。

第八章  公共管理服務(wù)

第七十三條 符合參保條件的人員，在同一時(shí)期內只能參加一種基本醫療保險，但可按規定轉換不同的險種，轉換前已繳納的醫保費不予清算。

險種轉換是指參保人員因個(gè)人原因變更職工醫?；虺青l居民醫保險種，具體按以下規定辦理：

（一）其他城鄉居民醫保參保期內的人員，轉為以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保的，在職工醫保正常繳費的6個(gè)月內繼續享受其他城鄉居民醫保待遇，6個(gè)月后享受職工醫保待遇。

（二）以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫保的，轉為參加其他城鄉居民醫保后，參保當月繼續享受職工醫保待遇，次月起享受其他城鄉居民醫保待遇。3個(gè)月內要求再次轉為參加職工醫保的，可補繳此期間的職工醫保費，并從辦理補繳的次月起享受職工醫保待遇。

（三）參保人員在原險種停保3個(gè)月（含）后發(fā)生險種轉換的，視為中斷參保，應在新險種正常參保繳費滿(mǎn)6個(gè)月后享受新險種對應的醫保待遇。

城鄉居民醫保待遇自然終止后，連續參加職工醫保的，參保當月仍享受原參保的城鄉居民醫保待遇，次月起享受職工醫保待遇。城鄉居民醫保待遇自然終止后，仍繼續參加城鄉居民醫保的，參保當月起享受新參保的城鄉居民醫保待遇。

第七十四條 轉換險種的參保人員，一個(gè)結算年度內應承擔的門(mén)診起付標準額度，按照其所享受醫保待遇對應的門(mén)診起付標準確定。已承擔的門(mén)診起付標準額度超過(guò)轉換后險種標準的，不予清算。

第七十五條 轉換險種的參保人員，在定點(diǎn)醫藥機構結算費用時(shí)，統籌基金列支渠道按享受待遇時(shí)所對應險種的規定執行。

第七十六條 參保人員跨統籌地流動(dòng)就業(yè)的，可按以下規定辦理轉移接續手續：

（一）符合下列條件之一的人員可在本市參加職工醫保時(shí)，向轄區醫保經(jīng)辦機構提出醫保關(guān)系轉入申請，按規定將原參保地的職工醫保繳費年限轉移至相應轄區：

1.本市戶(hù)籍人員；

2.非本市戶(hù)籍人員，男性不滿(mǎn)50周歲，女性不滿(mǎn)40周歲； 

3.非本市戶(hù)籍人員，在本市參加職工醫保實(shí)際繳費年限累計滿(mǎn)10年；

4.經(jīng)縣級以上組織部門(mén)批準正常調動(dòng)的人員；

5.其他符合國家、省、市規定的人員。

（二）原參保地職工醫保繳費年限可按規定累計計算至辦理轉移接續手續的當月，但與本市職工醫保實(shí)際繳費年限不重復計算。

（三）參保人員跨統籌地流動(dòng)至本市以外就業(yè)的，應中止本市醫保參保，按規定辦理職工醫保繳費年限轉移手續。其中，參保人員醫保關(guān)系轉移前欠繳職工醫保費的，補繳后方可辦理轉移手續。

（四）已享受職工醫保退休待遇的人員，醫保關(guān)系不予轉移。

第七十七條 符合轉移接續規定的外地城鄉居民醫保參保人員轉至本市參加職工醫保的，須連續繳費滿(mǎn)６個(gè)月后，方可享受職工醫保待遇，等待期間享受轄區內最高檔其他城鄉居民醫保待遇。

第七十八條 未辦理醫保轉移接續手續，或已辦理醫保轉移接續手續，但在本市參保前12個(gè)月未在其他統籌地連續正常參加職工醫保的參保人員，須在本市連續繳費滿(mǎn)６個(gè)月后，方可享受職工醫保待遇。

第七十九條 未在本市用人單位就業(yè)，也不符合靈活就業(yè)人員參保條件的非本市戶(hù)籍人員，應及時(shí)辦理醫保關(guān)系轉出手續。

第八十條 醫保關(guān)系從市外轉入的，其在原參保地已支付的門(mén)診、住院起付標準及醫療費不予累計計算。

在做實(shí)醫保市級統籌之前，市域范圍內轉換轄區參保的，其在原參保轄區已支付的門(mén)診、住院起付標準及醫療費不予累計計算。

第八十一條  醫保經(jīng)辦機構應建立健全相應的業(yè)務(wù)、財務(wù)、安全和風(fēng)險管理制度，按時(shí)足額支付醫療保障待遇。

第八十二條 醫保經(jīng)辦機構可根據工作需要，在轄區內設立分支機構和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，并按照“最多跑一次”改革和政府數字化轉型工作要求，為用人單位和參保人員提供高效、便捷的醫療保障公共管理服務(wù)；按照醫療保障業(yè)務(wù)檔案管理相關(guān)規定，為用人單位和參保人員建立醫療保障檔案，完整、準確地記錄參保人員的個(gè)人信息、繳費情況以及待遇享受情況等醫療保障數據，妥善保管登記、申報的原始憑證和支付結算的會(huì )計憑證。

第八十三條 用人單位和參保人員可通過(guò)醫療保障部門(mén)提供的信息平臺辦理醫療保障服務(wù)事項，查詢(xún)、核對其參保和醫療保障待遇享受記錄，或要求醫保經(jīng)辦機構提供醫療保障政策咨詢(xún)等相關(guān)服務(wù)。

第八十四條 醫保經(jīng)辦機構因業(yè)務(wù)經(jīng)辦、統計、調查等需要，要求有關(guān)單位和個(gè)人提供有關(guān)醫療保險信息的，相關(guān)單位和個(gè)人應當及時(shí)、如實(shí)提供。

醫保經(jīng)辦機構及其工作人員，應依法為用人單位和個(gè)人的信息保密，涉及的用人單位商業(yè)秘密、個(gè)人權益及舉報人和投訴人的信息，不得違法向他人泄露。

第八十五條 醫保經(jīng)辦機構應定期向社會(huì )公布醫療保障制度運行情況以及醫?；鸬氖杖?、支出和結余情況。

第九章  醫藥服務(wù)管理

第八十六條 醫療保障部門(mén)應根據醫保制度運行和基金收支平衡情況，結合區域醫藥衛生資源配置、參保人員醫療需求等因素，確定定點(diǎn)醫藥機構的規模布局，具體辦法另行制定。

第八十七條 定點(diǎn)醫藥機構實(shí)行協(xié)議管理。符合條件的醫藥機構自愿申請，經(jīng)醫療保障部門(mén)審核評估并與醫保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議后，按照“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則，為參保人員提供醫藥服務(wù)，并按照規定執行醫保支付政策、價(jià)格政策及集中采購政策。

第八十八條 統一全市定點(diǎn)醫藥機構醫保協(xié)議文本及醫保協(xié)議管理操作流程，實(shí)現規范化、標準化管理。醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫藥機構應按協(xié)議約定的內容履行各自權責，任何一方違反服務(wù)協(xié)議，均應承擔違約責任，并按協(xié)議約定進(jìn)行處理。

定點(diǎn)醫藥機構涉嫌違規的，在調查、處理期間，醫保經(jīng)辦機構可暫停其結算功能或暫停撥付其申撥的醫療費用。

第八十九條 各級醫療保障部門(mén)應按照規定權限做好藥品、醫用耗材、醫療服務(wù)項目等支付標準和收費政策的組織制定和實(shí)施工作，建立醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制及醫藥服務(wù)價(jià)格監測與信息發(fā)布制度。

第九十條 各轄區應按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，健全完善總額預算管理下的DRGs點(diǎn)數法付費、按床日付費、按人頭付費和按項目付費等相結合的多元復合式支付方式，切實(shí)加強醫療費用結算管理，并健全完善定點(diǎn)醫藥機構費用考核和評價(jià)機制，考核結果應與醫療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jì)效掛鉤。

第九十一條 定點(diǎn)醫藥機構的醫藥服務(wù)從業(yè)人員，應當根據患者病情需要，提供科學(xué)、規范、合理的醫藥服務(wù)，并嚴格履行服務(wù)協(xié)議內容，遵守相關(guān)規定。

第九十二條 醫保經(jīng)辦機構可設立醫保專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )，負責參與醫保疑難問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)和醫藥機構的定點(diǎn)評估等工作。醫保專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )的工作經(jīng)費列入醫療保障部門(mén)預算。

第十章  基金監督管理

第九十三條 醫?；鸬膩?lái)源包括用人單位和個(gè)人繳納，政府補貼，基金的存款利息，公民、法人及其他組織的捐贈和其他收入等。

第九十四條 職工醫保費、城鄉居民醫保費和大病保險費由稅務(wù)部門(mén)負責征收，并定期向醫療保障部門(mén)和財政部門(mén)提供費用征繳信息。鄉鎮人民政府、街道辦事處和在杭高等院校應積極協(xié)助做好醫保費收繳工作，人力社保部門(mén)應配合做好失業(yè)人員按規定繳納醫保費的相關(guān)工作。

第九十五條 醫?；饘?shí)行預算管理，納入財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何組織和個(gè)人不得侵占挪用，政府應根據醫?；疬\行情況給予補貼，具體按以下規定執行：

（一）各轄區職工醫保統籌基金出現赤字時(shí)，先由各轄區職工醫保統籌基金歷年結余支付，不足部分由各轄區財政和市級職工醫保風(fēng)險調劑金共同承擔。其中，杭州市區[限上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開(kāi)發(fā)區（濱江）、杭州錢(qián)塘新區、杭州西湖風(fēng)景名勝區]應由財政承擔的部分，由市財政和區財政各承擔50%；蕭山區、余杭區、富陽(yáng)區、臨安區按現行財政體制自行承擔。

（二）各轄區城鄉居民醫?；穑ú缓髮W(xué)生醫?；穑┏霈F赤字時(shí)，先由各轄區城鄉居民醫?；饸v年結余支付，不足部分由各轄區財政承擔。其中，杭州市區[限上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開(kāi)發(fā)區（濱江）、杭州錢(qián)塘新區、杭州西湖風(fēng)景名勝區]應由財政承擔的部分，按參保人數比例，由市財政和區財政各承擔50%；蕭山區、余杭區、富陽(yáng)區、臨安區按現行財政體制自行承擔。

大學(xué)生醫?；鸪霈F赤字時(shí)，先由大學(xué)生醫?；饸v年結余支付，不足部分按照各高校參保人數比例，由高校所屬同級財政承擔。

（三）大病保險基金出現赤字時(shí)，先由各轄區大病保險基金歷年結余支付，不足部分由各轄區財政承擔。

各級醫保經(jīng)辦機構應做好醫?；饡?huì )計核算和財務(wù)統計分析工作，建立相應的財務(wù)管理制度，對各類(lèi)醫?；饘?shí)行分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。

第九十六條 市醫療保障行政部門(mén)、財政部門(mén)和審計機關(guān)要按照各自職責，對醫?；鸬氖罩?、管理和投資運營(yíng)情況實(shí)施監督檢查和審計。醫?；鸬你y行計息按照國家有關(guān)規定執行。

第九十七條 建立市級醫保風(fēng)險調劑金制度，具體辦法另行規定。

第九十八條 醫療保障行政部門(mén)應制定和完善醫?；鸨O管相關(guān)規定，規范監管權限、程序、處罰標準等。

建立醫療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

第九十九條 醫療保障行政部門(mén)應建立監督檢查常態(tài)機制，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監管。逐步建立醫?；鹂?jì)效評價(jià)體系，完善對醫療服務(wù)的評價(jià)機制，實(shí)施基金運行全過(guò)程績(jì)效管理。

第一百條 各級醫療保障部門(mén)應會(huì )同衛生健康、市場(chǎng)監管、公安等部門(mén)，實(shí)施跨部門(mén)協(xié)同監管，加強對定點(diǎn)醫藥機構的監督檢查和考核。積極引入第三方監管力量，強化社會(huì )監督，完善欺詐騙保舉報獎勵制度，維護醫?；鸬倪\行安全。

第一百零一條 醫保經(jīng)辦機構要通過(guò)建設醫保智能監管平臺和建立日常巡查、專(zhuān)項檢查、重點(diǎn)抽查、網(wǎng)上稽查、委托第三方審計檢查等制度措施，實(shí)施有效監管，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。

第一百零二條 用人單位、定點(diǎn)醫藥機構，醫保經(jīng)辦機構及其工作人員，參保人員和其他人員的醫保違規行為處理，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《杭州市基本醫療保障違規行為處理辦法》等相關(guān)法律規定執行。

第十一章  附則

第一百零三條 本辦法所述的醫?；?，包括職工醫保（含生育保險）基金、城鄉居民醫?；?、大病保險基金和醫療救助資金等專(zhuān)項基（資）金。

第一百零四條 職工醫保和城鄉居民醫保的費用結算年度為每年1月1日至12月31日，其中大學(xué)生醫保費用結算年度為每年9月1日至次年8月31日。參保人員大病保險和醫療救助的結算年度同其參加的基本醫療保險險種。

第一百零五條 除另有規定外，依法獲得相關(guān)就業(yè)證件或外國人居留證件、永久居留證件、創(chuàng )新創(chuàng )業(yè)簽證等出入境證件，并在本市合法就業(yè)的外國人，應當按照本辦法參加職工醫保，享受職工醫保待遇。

在中國境內居住但未就業(yè)，持本市公安部門(mén)核發(fā)的《外國人永久居留證》人員可參照本市戶(hù)籍人員規定參加基本醫療保險，持非本市公安部門(mén)核發(fā)的《外國人永久居留證》人員可參照非本市戶(hù)籍人員規定參加基本醫療保險。

在本市合法就業(yè)或持公安部門(mén)簽發(fā)的港澳臺居民居住證的港、澳、臺同胞參照前兩款規定執行。

第一百零六條 中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人、退役的六級及以上殘疾軍人、市級及以上高層次人才、市級及以上勞動(dòng)模范，以及參照享受勞動(dòng)模范醫療待遇等人員，在享受基本醫療保險待遇的基礎上享受醫療照顧待遇，具體辦法另行制定。

第一百零七條 本辦法所稱(chēng)的自費費用是指不符合醫保開(kāi)支范圍的醫療費用；自理費用是指符合醫保開(kāi)支范圍，但在按醫保規定結算之前，須先由參保人員承擔一定比例的醫療費用；自付費用是指符合醫保開(kāi)支范圍，按規定應由個(gè)人按比例承擔的醫療費用（含起付標準）。

第一百零八條 醫療費原始發(fā)票已作為有關(guān)部門(mén)或單位報銷(xiāo)憑證的，可由相關(guān)部門(mén)或單位出具原始憑證分割單，并加蓋財務(wù)專(zhuān)用章，再按有關(guān)規定結算。

第一百零九條 下一年度靈活就業(yè)人員醫保費征繳基數等有關(guān)數據由市醫療保障行政部門(mén)和市稅務(wù)部門(mén)在每年年底前公布。

第一百一十條 參保人員的醫保待遇啟動(dòng)后，已繳納的醫保費不予退回。

第一百一十一條 用人單位可建立職工補充醫療保險，用于提高職工醫療保障水平，所需經(jīng)費按國家有關(guān)規定列支。

第一百一十二條 因重大公共疫情或受大規模自然災害影響造成的醫療費，以及特定群體、特定疾病的醫藥費豁免政策按照國家和省有關(guān)規定執行。

第一百一十三條 除本辦法有明確規定外，涉及政府補貼資金的，上城區、下城區、江干區、拱墅區、西湖區、杭州高新開(kāi)發(fā)區（濱江）、杭州錢(qián)塘新區、杭州西湖風(fēng)景名勝區由市、區財政按1:1承擔；蕭山區、余杭區、富陽(yáng)區、臨安區、桐廬縣、淳安縣、建德市，在現有財政體制下由各區、縣（市）自行承擔。市區財政體制如有調整的，按新規定調整分擔比例。

第一百一十四條 本辦法自2021年1月1日起施行，由市醫療保障行政部門(mén)負責牽頭組織實(shí)施。在做實(shí)醫保市級統籌之前，桐廬縣、淳安縣和建德市等3個(gè)轄區可根據本地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和醫?；鸬膶?shí)際運行情況，對本辦法規定的基本醫療保險的籌資標準和待遇政策分步實(shí)施。國家、省另有規定的，從其規定。前發(fā)《杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保障辦法的通知》（杭政〔2017〕64號）、《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市生育保險辦法的通知》（杭政辦〔2011〕22號）、《杭州市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保障辦法市區實(shí)施細則的通知》（杭政辦〔2017〕6號）同時(shí)廢止。

杭州市人民政府關(guān)于印發(fā)杭州市基本醫療保障辦法的通知.pdf

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