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邢臺市人民政府
關(guān)于印發(fā)《邢臺市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施方案（試行）》的通知
邢政〔2009〕12號
各縣（市、區）人民政府，開(kāi)發(fā)區、大曹莊管委會(huì )，市政府有關(guān)部門(mén)：
《邢臺市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施方案（試行）》已經(jīng)市政府第4次常務(wù)會(huì )議研究通過(guò)，并經(jīng)河北省人民政府審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
二〇〇九年六月二日
邢臺市城鎮居民基本醫療保險實(shí)施方案
（試 行）
為保障城鎮居民基本醫療，建立健全多層次醫療保障體系，構建和諧社會(huì )，根據《河北省人民政府關(guān)于建立城鎮居民基本醫療保險制度的實(shí)施意見(jiàn)》（冀政〔2007〕99號）文件精神，結合我市實(shí)際，制定本《實(shí)施方案》：
一、基本原則和目標任務(wù)
（一）基本原則。堅持低起點(diǎn)、廣覆蓋的原則，對不同層面群體的醫療保障做出相應的制度安排，合理確定籌資水平和保障標準。重點(diǎn)保障城鎮居民的住院大病醫療需求；堅持以家庭為單位、群眾自愿，個(gè)人繳費為主、政府補助為輔的原則。做好與各類(lèi)醫療保障制度之間基本政策、標準和管理措施的銜接。
（二）目標任務(wù)。2009年全面啟動(dòng)我市城鎮居民基本醫療保險工作，爭取用兩年時(shí)間，全市城鎮居民參保覆蓋率達到90%。
二、參保范圍、參保登記和統籌層次
（三）參保范圍。具有當地城鎮戶(hù)口、在城鎮讀書(shū)的各階段學(xué)生（戶(hù)籍不限）、少年兒童、進(jìn)城務(wù)工的農民工及其常年跟隨在城鎮生活的子女和中老年人、未參加城鎮職工基本醫療保險的所有城鎮居民均可自愿參加城鎮居民基本醫療保險。
（四）參保登記。城鎮居民持戶(hù)口簿、身份證等有效證件及近期正面免冠照片，到戶(hù)籍或居住地所在街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）辦理參保繳費手續。街道（社區）、鄉鎮勞動(dòng)保障服務(wù)站（所）為參保居民打印繳費單據，參保居民將醫療保險費繳至屬地醫療保險經(jīng)辦機構指定的銀行帳戶(hù)。
低保對象、重度殘疾的城鎮居民（含在校中小學(xué)生）、年人均收入不足本市居民年人均可支配收入三分之一的家庭中60周歲以上老年人需持民政或殘聯(lián)等部門(mén)出具的低保證、重殘證等有效證明材料，由參保登記部門(mén)張貼公示無(wú)異議后到當地醫療保險經(jīng)辦機構直接辦理參保手續。
在校學(xué)生由所在學(xué)校統一辦理參保手續。
（五）統籌層次。城鎮居民基本醫療保險暫采取縣（市、區）統籌，并以逐步提高統籌層次的方式進(jìn)行。各縣（市、區）要按照本《實(shí)施方案》同時(shí)啟動(dòng)。統一醫?；鹫骼U標準，統一醫療費用支付比例，統一運行操作管理辦法。居民參加基本醫療保險的同時(shí)，建立大額醫療保險，大額醫療保險由醫療保險經(jīng)辦機構統一委托商業(yè)保險公司辦理。
三、參保繳費和補助辦法
（六）參保繳費。城鎮居民基本醫療保險只建統籌基金不建個(gè)人賬戶(hù)。城鎮居民基本醫療保險基金由參保居民繳納的醫療保險費、各級財政的補助基金、基金利息和增值收入以及其他渠道籌集的資金組成。
（七）繳費標準及補助辦法。參保居民按以下標準繳納醫療保險費：
18周歲以下參保居民、各階段學(xué)生及兒童醫療保險籌資標準為每人每年160元。個(gè)人繳納40元（含20元大額醫療保險費），其中低保對象或重度殘疾的學(xué)生和兒童參保每人每年繳納20元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區）財政補足；大學(xué)生個(gè)人繳費原則上由本人和家庭負擔，有條件的高?？蓪ζ淅U費給予補助。大學(xué)生參保所需政府補助資金，按照高校隸屬關(guān)系，分別由各級財政負擔；
18周歲以上城鎮居民醫療保險籌資標準為每人每年300元。個(gè)人繳納180元（含50元大額醫療保險費），其中低保對象、喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人、低收入家庭中60周歲以上老年人每人每年繳納60元，其余部分由中央、省、市和縣（市、區）財政補足；
擴權縣（市）的中央、省財政補助資金由省財政直接撥付，市財政不再補貼。
有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助，單位補助資金在稅前列支。
城鎮居民醫療保險實(shí)行一年一次性預繳費制，一年為一個(gè)醫療待遇支付期。2009年居民參保費按半年期征繳，居民自參保次日起至2009年12月31日前所發(fā)生的醫療費用均可享受醫療保險支付待遇。2009年10—12月同時(shí)征收2010年度醫療保險費,以后每年的7—10月份征收下年度醫療保險費。次年的1月1日至12月31日所發(fā)生的醫療費用均享受醫療保險支付待遇。
醫療保險經(jīng)辦機構將參保居民人數和財政補助金額于每年11月底前報同級財政部門(mén)，由財政部門(mén)列入下年度預算。財政部門(mén)于每年1、6月底前分兩次將財政補助資金直接撥付到城鎮居民醫療保險經(jīng)辦機構財政專(zhuān)戶(hù)。
四、醫療保險待遇和費用支付
（八）醫療保險待遇。醫療保險金主要用于支付參保居民的住院報銷(xiāo)。城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，原則上參照城鎮職工基本醫療保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍等規定執行，并可根據實(shí)際適當進(jìn)行調整。
（九）費用支付。參保居民每次住院需先負擔一定額度的醫療費，即起付標準。起付標準根據醫療機構不同等級確定：一級定點(diǎn)醫療機構（含社區醫療服務(wù)機構）為200元，二級定點(diǎn)醫療機構為400元，三級定點(diǎn)醫療機構為800元，轉外治療為1000元。
參保居民住院報銷(xiāo)比例為：起付標準以上一級定點(diǎn)醫療機構（含社區醫療服務(wù)機構）70%，二級定點(diǎn)醫療機構60%，三級定點(diǎn)醫療機構50%，轉外就醫報銷(xiāo)45%。
每年度支付基本醫療費用最高限額為每人3萬(wàn)元。參保人員患大病后，超過(guò)城鎮居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由大額保險支付80%，個(gè)人自付20%。大額醫療保險在一個(gè)結算年度內賠付醫療費用最高限額為7萬(wàn)元。
繳費年限與醫療保險待遇掛鉤。參保居民連續繳費每滿(mǎn)1年，城鎮居民基本醫療保險基金支付比例提高1%，但累計最高不超過(guò)10%；參保居民中斷繳費的，按新參保人員重新計算繳費年限。
參保居民患惡性腫瘤、白血病、重癥尿毒癥、肝腎移植特殊病需要醫療機構門(mén)診治療的，持本人醫療保險證（卡）、二級以上定點(diǎn)醫療機構近期診斷證明、住院病歷復印件（或出院小結）及相關(guān)檢驗、化驗報告等資料，報醫療經(jīng)辦機構組織專(zhuān)家鑒定后，領(lǐng)取《城鎮居民基本醫療保險門(mén)診特殊疾病醫療證》，持證到定點(diǎn)醫療機構門(mén)診就醫。
參保居民就醫發(fā)生的醫療費用，有下列情況之一的，城鎮居民基本醫療保險基金不予支付：在國外或港、澳、臺治療的；自殺、故意自傷、自殘、斗毆、酗酒、吸毒及其他因違法、犯罪行為所致傷病的；交通事故、醫療事故、意外傷害、工傷、生育或由他方承擔醫療費賠償責任的；不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發(fā)生的診療醫藥費用；分解收費項目及項目不明的其他費用；按照有關(guān)規定不予支付的其他情況。
因重大疫情、災情及突發(fā)性事件發(fā)生的醫療費用，由同級人民政府解決。
城鎮居民符合城鎮職工參保條件的，應及時(shí)參加城鎮職工基本醫療保險。城鎮居民與城鎮職工繳費年限不連續計算。
城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)應完善支付辦法，合理控制醫療費用?？筛鶕t?；鸬谋Ｓ辛窟m時(shí)修定城鎮居民基本醫療保險基金起付標準、支付比例和最高支付限額并報上級主管部門(mén)及本級政府批準執行。
五、醫療服務(wù)
（十）定點(diǎn)醫療機構。城鎮居民基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。各統籌區勞動(dòng)保障行政部門(mén)從城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中擇優(yōu)選定，并上報市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案，全市定點(diǎn)醫療機構實(shí)行統一聯(lián)網(wǎng)。城鎮居民基本醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權利和義務(wù)，規范對定點(diǎn)醫療機構的監督管理。違反協(xié)議規定的，追回違規資金并按有關(guān)規定處理，情節嚴重的，終止醫保定點(diǎn)協(xié)議。
勞動(dòng)保障部門(mén)要組織財政、衛生、物價(jià)部門(mén)加強對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)和管理情況的監督檢查。對違反規定的定點(diǎn)醫療機構，勞動(dòng)保障部門(mén)視不同情況，責令其限期改正，或取消定點(diǎn)資格。
（十一）轉診。參保居民因病住院確需轉外治療的，須由轉出醫院提出書(shū)面申請報醫療保險經(jīng)辦機構審批；因急診需在非定點(diǎn)或非選擇醫院住院的，應于三日內報醫療保險經(jīng)辦機構備案。轉到外地住院或非定點(diǎn)醫院治療的，出院后憑醫療保險經(jīng)辦機構審批手續、住院病歷、診斷證明書(shū)、收費明細表和有效費用單據按規定結算。
參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫?；鸬?，醫療保險經(jīng)辦機構不予支付，暫停其居民醫療保險待遇。已經(jīng)支付的要及時(shí)追回，并對所住醫院進(jìn)行相應處罰，構成犯罪的移交司法機關(guān)處理。
六、基金管理
（十二）基金管理與監督。城鎮居民基本醫療保險基金要納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)統一管理，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，單獨列賬，專(zhuān)款專(zhuān)用。要按照社會(huì )保險基金管理等有關(guān)規定，嚴格執行財務(wù)制度，切實(shí)加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調劑機制，確?；鸢踩?。
各級勞動(dòng)保障部門(mén)和財政部門(mén)，要加強對城鎮居民基本醫療保險基金的監督管理，定期對居民基本醫療保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進(jìn)行監督檢查。
市勞動(dòng)保障部門(mén)會(huì )同市財政局，根據上級有關(guān)精神、社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展及城鎮居民基本醫療保險基金的運行情況，對城鎮居民基本醫療保險費繳費標準、財政補助辦法和醫療保險待遇等提出調整意見(jiàn)，經(jīng)市人民政府批準后實(shí)施。
七、組織領(lǐng)導與工作要求
（十三）組織領(lǐng)導。建立邢臺市城鎮居民基本醫療保險領(lǐng)導小組，負責組織協(xié)調和宏觀(guān)指導，研究制定相關(guān)政策并督促檢查落實(shí)情況，協(xié)調解決工作中出現的問(wèn)題，并就重大問(wèn)題向市政府提出報告建議。各縣（市、區）要建立相應的領(lǐng)導小組，保證城鎮居民基本醫療保險工作穩步推進(jìn)。
（十四）工作要求。城鎮居民基本醫療保險由市、縣級人民政府負責統一協(xié)調管理，各部門(mén)要按照同級政府統一部署，密切配合，共同做好城鎮居民基本醫療保險工作。市、縣（市、區）政府應當建立城鎮居民基本醫療保險部門(mén)聯(lián)席會(huì )議制度，負責組織協(xié)調和宏觀(guān)指導。
勞動(dòng)保障部門(mén)主管城鎮居民基本醫療保險工作；財政部門(mén)加強城鎮居民基本醫療保險基金監督和管理，做好財政補助資金的預算安排確保資金撥付到位；民政部門(mén)負責低保、低收入人員身份認定工作；衛生部門(mén)負責加強醫療機構的監管，完善社區衛生服務(wù)機構建設，為參保居民提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫療服務(wù)；公安部門(mén)要配合開(kāi)展城鎮居民調查工作，負責參保人員身份確認；教育部門(mén)負責組織在校學(xué)生參保工作；殘聯(lián)負責重癥殘疾人員的認定工作；審計部門(mén)應定期對城鎮居民基本醫療保險基金的收支和使用情況進(jìn)行審計，并公開(kāi)審計結果；發(fā)改委、物價(jià)局等部門(mén)按照各自工作職責，協(xié)助做好城鎮居民基本醫療保險相關(guān)工作。
市勞動(dòng)保障部門(mén)主要職責：貫徹落實(shí)國家和省有關(guān)城鎮居民基本醫療保險政策規定；擬定本市城鎮居民基本醫療保險的有關(guān)政策規定；辦理和審核個(gè)人繳費情況；結合財政部門(mén)向上級財政申請和向下?lián)芨堆a貼資金；對各縣（市、區）醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構執行城鎮居民基本醫療保險政策情況進(jìn)行檢查監督；受理醫療保險經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構、參保居民發(fā)生的醫療保險爭議；審定城鎮基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構等。
（十五）完善服務(wù)體制。要根據居民醫療保險事業(yè)發(fā)展的需要調整理順管理體制，增加人員編制，使用公益性崗位指標或出資聘用等多種方式充實(shí)人員。辦公經(jīng)費列入財政預算，確保此項工作的順利開(kāi)展。
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