連政辦發(fā)〔2019〕98號《連云港市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市醫療保障信用體系建設工作方案的通知》

《連云港市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市醫療保障信用體系建設工作方案的通知》






連政辦發(fā)〔2019〕98號

各縣、區人民政府，市各委辦局，市各直屬單位：

《連云港市醫療保障信用體系建設工作方案》已經(jīng)市十四屆政府第44次常務(wù)會(huì )議審議通過(guò)，現印發(fā)給你們，請認真組織實(shí)施。

連云港市人民政府辦公室

2019年10月12日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

連云港市醫療保障信用體系建設工作方案

國家醫療保障局《關(guān)于開(kāi)展醫?；鸨O管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕17號）確定我市為17家國家級醫保信用體系建設試點(diǎn)城市之一，為探索建立醫?；鸨O管長(cháng)效機制，切實(shí)保障我市醫?；鸢踩歪t療保障事業(yè)健康可持續發(fā)展，結合我市實(shí)際，制定本方案。

一、指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹落實(shí)黨的十九大和十九屆二中、三中全會(huì )精神，以培育和踐行社會(huì )主義核心價(jià)值觀(guān)為根本，大力弘揚誠信文化，加快醫療保障信用體系建設，增強全民維護基金安全意識，規范醫療行為，提高醫?；鸨O管水平。以建立醫療保障信用管理系統為核心，通過(guò)政府監管、行業(yè)自律和社會(huì )監督，綜合抓好醫療保障信用制度規范。建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒的威懾力，在全社會(huì )廣泛形成守信光榮、失信可恥的氛圍。

二、基本原則

（一）堅持部門(mén)聯(lián)動(dòng)、統籌協(xié)調、分工合作的“管理全方位”原則；

（二）堅持分類(lèi)指導、分步實(shí)施，先易后難、先點(diǎn)后面的“過(guò)程全覆蓋”原則；

（三）堅持宣傳教育與制度規范并重，褒獎守信與懲戒失信并舉的“全民倡誠信”原則；

（四）堅持誠信建設與行政監督相結合，資源共享、互聯(lián)互通的“信息全共享”原則。

三、工作目標

按照“政府推動(dòng)、部門(mén)聯(lián)動(dòng)、分類(lèi)指導、循序漸進(jìn)”的總體要求，在全市醫療保障領(lǐng)域有序開(kāi)展信用體系建設工作，培育醫療保障行業(yè)良好信用，增強人民群眾維護醫?；鸢踩呢熑我庾R，充分發(fā)揮信用體系的獎懲作用，逐步建立醫療保障信用體系的運行機制，形成可推廣、可復制的先進(jìn)經(jīng)驗在全國推廣。

四、適用對象

（一）醫療保險定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)零售藥店，醫保醫師，在醫保崗位從業(yè)的藥師、護士等工作人員；

（二）醫療保險的參保單位和參保人；

（三）參加藥品和耗材集中采購的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)；

（四）參與醫療保障活動(dòng)的其他單位和個(gè)人。

五、主要任務(wù)

建設“六大信用體系，一個(gè)信息平臺”，實(shí)現醫療保障領(lǐng)域積分制、全過(guò)程、立體化信用管理。

（一）建立醫療保障信用政策體系。制定配套的制度和相關(guān)細則，為信用體系的有效運行提供保障；建立本市醫保信用綜合評價(jià)指標體系，評價(jià)指標數據抽取和指標評價(jià)辦法。（責任分工：市醫保局、市發(fā)改委負責推動(dòng)《連云港市醫療保障信用管理辦法》出臺；市衛健委、市市場(chǎng)監管局、市人社局配合市醫保局制定本行業(yè)、本領(lǐng)域信用主體信用評價(jià)辦法）

（二）建立醫療保障信用承諾體系。所有醫保定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)藥店（簡(jiǎn)稱(chēng)“兩定機構”）、相關(guān)單位及醫保從業(yè)人員均須做出信用承諾，簽訂承諾書(shū)。信用管理對象應公開(kāi)承諾，接受社會(huì )監督，定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應在經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置懸掛承諾書(shū)。信用承諾將納入醫保信用信息管理平臺統一管理，同時(shí)納入市公共信用信息系統，通過(guò)“信用連云港”網(wǎng)對外公開(kāi)，逐步實(shí)現網(wǎng)上承諾、動(dòng)態(tài)更新、網(wǎng)上公開(kāi)。（責任分工：市醫保局、市衛健委、市市場(chǎng)監管局負責本行業(yè)信用主體的信用承諾，市發(fā)改委負責將信用承諾納入市公共信用信息系統）

（三）建立醫療保障信用歸集體系。建立完善的數據采集網(wǎng)絡(luò )，通過(guò)采集整理醫保數據、醫院數據（含電子病歷、HIS、LIS等院內診療系統的全口徑數據）、藥店數據（進(jìn)銷(xiāo)存數據）、醫保視頻監控系統、信用中心數據、各委辦局數據、其他數據等，進(jìn)行大數據分析。探索人臉識別在醫保支付環(huán)節的應用。開(kāi)發(fā)和研究醫保行為軌跡分析系統、醫保數據分析系統。（責任分工：市發(fā)改委、市衛健委、市人社局配合市醫保局完成信用主體相關(guān)信息的歸集工作）

（四）建立醫療保障信用評估體系。堅持“標準透明、程序公平、穩妥推動(dòng)”原則，依據已制定的相關(guān)指標要素和評定標準對醫保定點(diǎn)醫療機構和零售藥店、醫保醫師、醫保藥師、醫保護士以及相關(guān)從業(yè)人員實(shí)行積分制管理。將信用評分結果納入連云港市公共信用信息系統，探索通過(guò)“信用連云港”網(wǎng)對外提供查詢(xún)服務(wù)。（責任分工：市衛健委、市市場(chǎng)監管局配合市醫保局制定本行業(yè)領(lǐng)域信用主體信用評估指標）

（五）建立醫療保障信用獎懲體系。強化信用評估成果應用，對信用好的醫保參與主體，在醫療服務(wù)、支付標準、政府管理和社會(huì )服務(wù)等方面給予大力支持，使守信主體得到實(shí)惠。通過(guò)信譽(yù)機制、獎勵機制等方式對主動(dòng)踐行誠信的醫保參與主體進(jìn)行鼓勵，提高參與主體維護誠信的主觀(guān)意識。探索完善醫保誠信體系公示制度。通過(guò)行政性懲戒、司法性懲戒、市場(chǎng)性懲戒以及通過(guò)信用信息廣泛傳播形成社會(huì )性懲戒等方式，對失信者及其失信行為形成“一處失信、處處被動(dòng)”聯(lián)合懲戒機制。積極推動(dòng)將醫療保障領(lǐng)域的欺詐騙保行為納入全市信用管理體系，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。（責任分工：市公安局、市發(fā)改委、市市場(chǎng)監管局、市醫保局、市衛健委負責對本行業(yè)本領(lǐng)域信用信息應用的具體實(shí)施）

（六）建立醫療保障信用共享體系。通過(guò)醫療保障信用信息系統與市公共信用信息系統的有效對接，形成跨部門(mén)、多渠道的信息整合平臺及聯(lián)動(dòng)管辦機制。通過(guò)信息共享、監管協(xié)同、聯(lián)合獎懲，構建全周期閉環(huán)式的信用監管模式。（責任分工：市醫保局負責組織全市醫療保障信用主體信用信息征集、推送和發(fā)布，市發(fā)改委負責信用信息的共享）

（七）搭建醫療保障信用管理平臺。通過(guò)六大體系建設，運用網(wǎng)絡(luò )信息化管理搭建醫療保障信用信息管理平臺。平臺應對信用管理對象的歷史誠信檔案、當前誠信信息進(jìn)行詳盡記錄，為實(shí)現評估、獎懲、披露提供重要決策基礎，使醫保誠信管理有理有據。通過(guò)平臺的有效運行和積分量化，及時(shí)向社會(huì )公布信用管理對象差異化的誠信水平，便于社會(huì )監督。（責任分工：市財政局負責保障醫療保障信用信息管理平臺的建設資金；市醫保局負責實(shí)施平臺建設和管理）

六、工作步驟

（一）啟動(dòng)階段（2019年10月上旬）。成立領(lǐng)導小組，制定工作方案，細化分解工作任務(wù)，明確職責。

（二）調研階段（2019年10月）。遴選合作伙伴，落實(shí)資金來(lái)源，完成信息系統項目招投標。開(kāi)展信用體系需求調研，研究信用指標體系、確立信用信息歸集模式、設計信用主體征信模型和行為量化積分評價(jià)標準等。

（三）實(shí)施階段（2019年11月至2020年12月）。

1.　初步實(shí)施階段（2019年11月至2020年6月）。完成醫?；鸨O管相關(guān)配套信息系統的開(kāi)發(fā)、完善和優(yōu)化。出臺醫保信用體系建設主體文件，確立以定點(diǎn)醫藥機構、醫護人員為信用主體的評價(jià)、獎懲辦法。

2.　擴大實(shí)施階段（2020年7月至12月）。擴大信用主體范圍，向流通企業(yè)、藥師、醫藥機構管理人員和醫保經(jīng)辦機構內部人員等擴展，建立覆蓋全市的信用信息數據庫，逐步形成跨部門(mén)、多渠道聯(lián)動(dòng)管辦機制和信息共享機制。

（四）評估階段（2020年7月至2021年1月）。針對項目實(shí)施的不同階段開(kāi)展評估。邀請相關(guān)領(lǐng)導和專(zhuān)家進(jìn)行現場(chǎng)評估，及時(shí)對指標體系進(jìn)行偏差糾正，確保系統運行扎實(shí)有效。

（五）總結階段（2021年2月至2021年6月）。完善和總結信用體系建設推進(jìn)機制、實(shí)施流程和制度措施，建立信用體系建設長(cháng)效機制。

七、工作要求

醫療保障信用體系建設工作時(shí)間緊，任務(wù)重，各縣區、各相關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步增強緊迫感和責任感，確保工作圓滿(mǎn)完成。

（一）提高認識，加強領(lǐng)導。要高度重視，充分認識醫療保障信用體系建設的重要性和艱巨性，把醫療保障信用體系建設作為維護人民群眾利益的一項“民心工程”。主要領(lǐng)導要親自過(guò)問(wèn)，分管領(lǐng)導要具體負責方案制定，及時(shí)協(xié)調解決人員、經(jīng)費、技術(shù)支持等方面的實(shí)際困難，做到思想認識到位、組織領(lǐng)導到位、目標任務(wù)到位、工作措施到位。

（二）明確任務(wù)，狠抓落實(shí)。要加強督促檢查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，認真組織整改。要理清思路，倒排日程，把試點(diǎn)工作做細、做實(shí)。要把醫療保障信用體系與打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)結合起來(lái)，為醫保監管工作提供制度保障。要堅持抓基層、打基礎，指導督促試點(diǎn)單位建立健全信用檔案和各項內控制度，夯實(shí)信用體系建設的工作基礎。

（三）強化宣傳，營(yíng)造氛圍。要全方位、多形式開(kāi)展宣傳活動(dòng)，把宣傳教育工作貫穿醫療保障信用體系建設始終。要對醫保經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構及從業(yè)人員、參保人、參保單位等醫保信用管理對象進(jìn)行誠信教育，自覺(jué)簽署《誠信合規使用醫?；鸪兄Z書(shū)》，使醫保誠信體系鼓勵誠信、懲治失信的管理理念深入人心，增強醫保信用管理對象誠信意識，營(yíng)造誠信守法的社會(huì )氛圍。

　　　　關(guān)聯(lián)閱讀：關(guān)于《連云港市醫療保障信用體系建設工作方案》的政策解讀

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/rule/93324.html

本文關(guān)鍵詞： 連云港市, 連政辦發(fā)