醫保辦函〔2021〕4號《國家醫保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知》

國家醫保局辦公室財政部辦公廳關(guān)于開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)工作的通知








醫保辦函〔2021〕4號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團醫療保障局、財政廳（局）：

為貫徹落實(shí)《2021年政府工作報告》關(guān)于推進(jìn)門(mén)診費用跨省直接結算的部署，進(jìn)一步解決人民群眾跨省異地就醫結算遇到的“急難愁盼”問(wèn)題，在加快推進(jìn)普通門(mén)診醫療費用跨省直接結算基礎上，決定開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)工作?，F將有關(guān)事項通知如下：

一、試點(diǎn)目標

2021年底前，每個(gè)?。ㄗ灾螀^、直轄市，含新疆生產(chǎn)建設兵團，以下統稱(chēng)?。┲辽龠x擇一個(gè)統籌地區開(kāi)展門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)，可以提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等五個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算。結合試點(diǎn)情況，關(guān)注群眾需求和切身利益，有效解決門(mén)診慢特病跨省直接結算政策、經(jīng)辦管理和信息化等方面堵點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題，形成可復制可推廣的經(jīng)驗。

二、試點(diǎn)范圍

（一）試點(diǎn)人群范圍

已在參保地完成上述五個(gè)門(mén)診慢特病待遇資格認定，并按參保地規定辦理了跨省異地就醫備案手續的人員納入試點(diǎn)人群范圍。參保地經(jīng)辦機構需將異地就醫備案人員門(mén)診慢特病待遇資格認定信息及時(shí)上傳國家醫保局信息平臺，以便就醫地定點(diǎn)醫療機構獲取相關(guān)信息并開(kāi)展相應的診療結算服務(wù)。

（二）門(mén)診慢特病病種名稱(chēng)和代碼

為了兼容各地病種范圍差異，參照國家醫療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準中門(mén)診慢特病病種代碼及病種名稱(chēng)，本次試點(diǎn)病種包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療（對應業(yè)務(wù)編碼標準中的惡性腫瘤門(mén)診治療）、尿毒癥透析（對應業(yè)務(wù)編碼標準中的透析）、器官移植術(shù)后抗排異治療（對應業(yè)務(wù)編碼標準中的腎移植抗排異治療、骨髓移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療、肺移植抗排異治療和肝腎移植抗排異治療）等門(mén)診慢特病病種（詳見(jiàn)附件）。

（三）定點(diǎn)醫療機構范圍

試點(diǎn)地區在已開(kāi)通普通門(mén)診醫療費用跨省直接結算的定點(diǎn)醫療機構中優(yōu)先選取診療水平高、管理規范，并完成醫保疾病診斷、醫保藥品、醫療服務(wù)項目、醫用耗材、門(mén)診慢特病病種等醫療保障業(yè)務(wù)編碼貫標的定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展試點(diǎn)，經(jīng)過(guò)必要的系統改造和充分測試后，上傳定點(diǎn)醫療機構信息和開(kāi)通的門(mén)診慢特病病種信息，方便參保地經(jīng)辦機構及參保人員選擇。

三、試點(diǎn)內容

（一）規范跨省直接結算政策

門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算時(shí)，使用全國統一的門(mén)診慢特病病種代碼及病種名稱(chēng)，暫按項目付費方式進(jìn)行結算，執行就醫地的支付范圍及有關(guān)規定（基本醫療保險藥品、醫療服務(wù)項目和醫用耗材等支付范圍），執行參保地的醫療保障基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關(guān)規定。

就醫地有相應門(mén)診慢特病病種限定支付范圍的，執行就醫地支付范圍；沒(méi)有相應門(mén)診慢特病病種的，定點(diǎn)醫療機構及接診醫師要遵循相關(guān)病種診療規范及用藥規定合理診療。參保人員同時(shí)享受多個(gè)門(mén)診慢特病待遇的，由參保地根據本地規定確定待遇計算規則。

（二）統一就醫結算規則

定點(diǎn)醫療機構在為具備門(mén)診慢特病待遇資格的異地參保人員提供跨省直接結算服務(wù)時(shí)，應專(zhuān)病專(zhuān)治，合理用藥，將門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用分病種單獨結算。就醫地按照本地支付范圍和規定對每條費用明細進(jìn)行費用分割后，連同參保人員門(mén)診慢特病病種代碼傳輸給參保地。參保地按規定計算參保人員個(gè)人負擔以及各項醫?；鹬Ц兜慕痤~，并將結果回傳至就醫地定點(diǎn)醫療機構。

同時(shí)發(fā)生的與門(mén)診慢特病治療無(wú)關(guān)的其他醫療費用按普通門(mén)診費用分開(kāi)結算。有條件的定點(diǎn)醫療機構結算成功后在票據、清單等憑證上顯示本次結算醫療費用類(lèi)別（普通門(mén)診或門(mén)診慢特?。?。

（三）完善信息系統建設

試點(diǎn)地區應做好全國統一的醫保信息平臺落地應用工作，并按照《跨省異地就醫管理子系統接口規范（V2.0）》的要求，實(shí)現門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算。各試點(diǎn)地區要盡快完成醫保經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構信息系統升級改造，做好本地門(mén)診慢特病病種代碼比對和兼容工作，保障試點(diǎn)工作平穩運行。各省需進(jìn)一步規范信息系統報錯提示信息，準確描述錯誤原因，做到簡(jiǎn)明扼要、通俗易懂；停機維護期間，需在系統接口中返回停機信息，便于參保人和聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構及時(shí)了解相關(guān)信息。

（四）落實(shí)就醫監管職責

就醫地經(jīng)辦機構負責醫保管理和服務(wù)，應將異地就醫人員納入本地統一管理，完善定點(diǎn)醫療機構醫保協(xié)議，指導就醫地定點(diǎn)醫療機構做好門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算服務(wù)。落實(shí)就醫地監管職責，創(chuàng )新監管手段，引導定點(diǎn)醫療機構規范診療行為，嚴厲打擊醫保欺詐騙保行為，防范基金風(fēng)險。

（五）做好資金預付和清算

門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算醫療保障基金支付部分實(shí)行先預付后清算。預付金原則上來(lái)源于參保地醫療保險基金。門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用中應由醫療保障基金支付部分，參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程統一預付和清算。

四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。推進(jìn)跨省異地就醫直接結算是今年《政府工作報告》提出的重要任務(wù)之一，各省醫保部門(mén)務(wù)必提高認識，加強領(lǐng)導，層層分解，壓實(shí)責任，將此作為重點(diǎn)工作任務(wù)抓緊、抓實(shí)，不折不扣地完成任務(wù)。試點(diǎn)地區醫保部門(mén)要提高政治站位，扎實(shí)有力抓好落實(shí)，將門(mén)診慢特病費用跨省直接結算作為“為群眾辦實(shí)事”的重點(diǎn)舉措，確保試點(diǎn)工作取得實(shí)效。

（二）積極推進(jìn)試點(diǎn)。各省醫保部門(mén)要規范統一參保人員異地就醫門(mén)診慢特病申辦途徑、就醫規定等政策措施，指導試點(diǎn)地區因地制宜制定試點(diǎn)實(shí)施方案，明確試點(diǎn)目標、工作措施、進(jìn)度安排和配套政策，穩妥有序推進(jìn)試點(diǎn)工作。2021年9月30日前將試點(diǎn)地區和試點(diǎn)定點(diǎn)醫療機構名單報送國家醫保局備案；2021年11月15日前提交試點(diǎn)地區門(mén)診慢特病醫保政策和接入申請。

（三）做好宣傳引導。試點(diǎn)地區醫保部門(mén)要加強宣傳培訓，正面引導社會(huì )輿論。利用網(wǎng)絡(luò )、報刊、電視、廣播等媒體，做好政策宣傳解讀，及時(shí)回應群眾關(guān)切，合理引導社會(huì )預期。

試點(diǎn)實(shí)施過(guò)程中，遇有重大問(wèn)題，及時(shí)反饋國家醫保局、財政部。




附件：門(mén)診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結算試點(diǎn)病種代碼表

國家醫療保障局辦公室

財政部辦公廳

2021年9月7日

備注:為了兼顧地區差異，試點(diǎn)地區可根據本地門(mén)診慢特病醫保政策，使用試點(diǎn)病種代碼，其中惡性腫瘤門(mén)診放化療和其他相關(guān)的門(mén)診治療可按照M00500代碼傳輸，血液透析、腹膜透析、尿毒癥透析相關(guān)治療可按照M07801傳輸。

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