國衛辦醫函〔2016〕1235號《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）的通知》

國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）的通知




國衛辦醫函〔2016〕1235號

各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局：

為推動(dòng)建立多學(xué)科聯(lián)合的卒中診療管理模式，提高卒中診療規范化水平，國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會(huì )辦公室組織制定了《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》，現印發(fā)給你們（可從國家衛生計生委官方網(wǎng)站“醫政醫管”欄目下載），供衛生計生行政部門(mén)和醫療機構開(kāi)展卒中中心建設與管理工作時(shí)參考使用。同時(shí)提出以下要求：

一、各地衛生計生行政部門(mén)要重視卒中救治管理工作，按照當地人口、醫療需求和醫療機構設置規劃和醫療資源布局情況，優(yōu)化卒中診療資源配置，鼓勵相關(guān)醫院開(kāi)展卒中中心建設，滿(mǎn)足當地卒中診療需求。

二、各地要采取措施推動(dòng)卒中疾病分級診療制度建設。要加強醫院卒中中心與基層醫療衛生機構、康復醫療機構、護理院等之間的聯(lián)系，建立完善“基層首診、雙向轉診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級診療體系，實(shí)現分級診療、分階段康復；保障卒中患者及時(shí)救治、及時(shí)康復。

三、各地要加大對醫院卒中中心建設管理工作的指導和監管力度；指導完善醫院卒中中心管理的制度規范和工作流程，落實(shí)相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規范和臨床路徑；加強對卒中診療工作的質(zhì)量控制和評估，保障醫療質(zhì)量與安全。

四、國家衛生計生委腦卒中防治工程委員會(huì )辦公室要指導專(zhuān)家組對各地醫院卒中中心的建設、評估和管理進(jìn)行技術(shù)支持和指導。



 

國家衛生計生委辦公廳

2016年11月17日

醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）

為進(jìn)一步規范和提高卒中診療水平，保證醫療質(zhì)量與患者安全，制定《醫院卒中中心建設與管理指導原則（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導原則》），有關(guān)醫院可以參照《指導原則》進(jìn)行建設與管理。

一、二級醫院卒中中心

（一）基本條件。

1.二級綜合醫院或相關(guān)專(zhuān)科醫院。

2.設置神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、急診醫學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。

3.從事卒中相關(guān)診療工作的人員取得執業(yè)醫師資格及其他醫療衛生技術(shù)資格。

4.具備滿(mǎn)足重癥卒中患者救治標準的重癥監護病房。

5.具有卒中早期康復治療的康復醫學(xué)科診療科目。

（二）組織管理。

1.成立以醫院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導為主任，以相關(guān)職能部門(mén)、臨床、醫技和信息部門(mén)科室負責人為成員的卒中診療管理領(lǐng)導小組，下設辦公室，明確部門(mén)職責及工作制度。

2.成立以神經(jīng)內科、神經(jīng)外科醫師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫務(wù)人員為依托的救治小組。

3.建立健全保證卒中救治質(zhì)量和安全的相關(guān)管理制度、各級各類(lèi)人員崗位職責。

4.依據卒中有關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規范及臨床路徑制定各類(lèi)卒中病種的救治技術(shù)規范，建立綠色通道，建立并落實(shí)定期考核制度及工作流程的持續改進(jìn)措施，加強繼續教育及科研工作。

5.由專(zhuān)人負責，加強卒中患者的隨訪(fǎng)、健康宣教，加強相關(guān)診療信息的登記、統計與分析。

（三）建設要求。

1.醫院布局合理，開(kāi)辟卒中急救綠色通道、卒中宣傳專(zhuān)欄和明顯提示標識，配備滿(mǎn)足卒中患者救治需求的設備、設施。

2. 急診應成立包括急診醫師、神經(jīng)科醫師和介入、檢驗及影像科醫師等在內的卒中急救小組，做到24小時(shí)/7天在崗。有條件的單位應設立腦血管病專(zhuān)病急診室。

3.卒中救治小組由具備資質(zhì)的神經(jīng)內科或神經(jīng)外科醫師負責（副主任醫師及以上），小組成員由經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓的神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、康復科醫師，及掌握頸動(dòng)脈彩超、TCD、 TCCD（TCCS）、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖等檢查的超聲科醫師，以及經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓的護理團隊等組成。

4.卒中救治團隊專(zhuān)業(yè)人員反應快速，業(yè)務(wù)熟練，能夠為卒中患者提供診斷、評估、救治及轉運上級卒中中心等，為爭取急救時(shí)間窗提供規范、快速的診療服務(wù)。

5.建立與基層醫療機構對口幫扶和協(xié)作關(guān)系，建立與院外急救體系對接和接受上級醫院會(huì )診、遠程卒中救治及患者轉診的機制和制度。

6.建立符合標準的卒中病例信息登記、統計分析、隨訪(fǎng)系統及數據庫。

（四）工作要求。

1.實(shí)施卒中急性期規范化救治，優(yōu)化診療流程，提高醫療效率，對于確診的急性卒中患者，及時(shí)接診評估、完善相關(guān)檢查并開(kāi)展救治。

2.按照適應證選擇溶栓等治療。

3.執行規范化的卒中一、二級預防。

4.開(kāi)展早期卒中康復治療。

5.能夠開(kāi)展腦卒中基本病因學(xué)及常見(jiàn)相關(guān)危險因素檢查。

6.保證全天候開(kāi)展心電圖、胸片檢查。

7.保證全天候開(kāi)展顱腦CT平掃。

8.對缺血性卒中患者使用卒中量表進(jìn)行評估。

9.對卒中患者采取預防卒中相關(guān)性肺炎、深靜脈血栓形成等常見(jiàn)并發(fā)癥的必要措施。

10.對卒中患者常規進(jìn)行液體和營(yíng)養狀況評估，不能正常進(jìn)食但胃腸條件允許的患者能夠早期進(jìn)行鼻飼，并進(jìn)行有效監測。

11.門(mén)診醫生能積極倡導并推廣卒中防控5項簡(jiǎn)易措施：規范干預高血壓、糖尿病、血脂異常等卒中危險因素；進(jìn)行體力活動(dòng)及常規鍛煉；健康飲食，避免肥胖；戒煙限酒；掌握識別卒中預警癥狀和應對方法，定期體檢。

12.制定社區卒中健康教育與預防計劃，開(kāi)展本區域內的群眾健康宣教工作。組織鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務(wù)中心的全科醫生進(jìn)行卒中防治培訓工作。

二、三級醫院卒中中心

（一）基本條件。

1.三級綜合醫院或相關(guān)專(zhuān)科醫院。

2.設置神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、急診醫學(xué)科、介入醫學(xué)科、康復醫學(xué)科等與卒中診療相關(guān)的診療科目。

3.開(kāi)設符合設置標準的腦血管病診療病區。

4.設置符合標準的神經(jīng)科重癥監護病房或床位，開(kāi)設床位10張以上。

5.開(kāi)設卒中專(zhuān)科門(mén)診，能夠開(kāi)展規范的卒中篩查、高危人群干預及隨診。

6.開(kāi)設卒中康復門(mén)診或病房，或與有關(guān)康復醫療機構建立合作關(guān)系。

7.建立腦卒中健康宣教、專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓及卒中中心工作人員繼續醫學(xué)教育體系。

8.卒中中心要按照病歷書(shū)寫(xiě)管理有關(guān)規定，并結合專(zhuān)科特點(diǎn)，開(kāi)展病歷信息化建設；建立專(zhuān)人負責的卒中診療數據、隨訪(fǎng)數據等信息統計、分析系統，以規范卒中診療，加強臨床質(zhì)量控制，提高醫療質(zhì)量和效率。

（二）組織管理。

1.成立以醫院主管業(yè)務(wù)領(lǐng)導為主任，以相關(guān)職能部門(mén)、臨床、醫技和信息部門(mén)科室負責人為成員的卒中診療管理領(lǐng)導小組，下設辦公室，明確部門(mén)職責及工作制度。

2.成立以神經(jīng)內科、神經(jīng)外科、介入醫學(xué)科、急診醫學(xué)科醫師、護士為主體，卒中診療相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫務(wù)人員為依托的救治小組。設立腦血管病急診窗口，保證卒中中心綠色通道暢通。

3.按照卒中相關(guān)診療指南、技術(shù)操作規范，制定各類(lèi)卒中病種救治預案和工作流程。

4.建立卒中住院登記及隨訪(fǎng)登記數據庫，建立專(zhuān)人負責的卒中病例管理、隨訪(fǎng)管理的相關(guān)制度。

5.設置專(zhuān)人負責的卒中健康宣教、繼續教育、科研工作小組。

（三）建設要求。

1.設置腦血管病急診綠色通道，建立急診值班（24小時(shí)/7天）制度。腦血管病急診值班負責人應由經(jīng)過(guò)卒中專(zhuān)業(yè)培訓的具備主治醫師及以上職稱(chēng)的神經(jīng)內科或神經(jīng)外科醫師擔任。

2.配置具有相關(guān)資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。

3.具有卒中單元多學(xué)科協(xié)作小組，能進(jìn)行健康宣教、心理支持、功能鍛煉及綜合物理治療等。

4.建立腦卒中急癥患者診療“綠色通道”，整合急診科、影像科、檢驗科、神經(jīng)內科、神經(jīng)外科等，組成卒中急性期溶栓、血管內治療及外科手術(shù)專(zhuān)業(yè)小組；與本地區急救中心及有關(guān)醫療機構保持密切聯(lián)系，對于轉診至本中心的腦血管病急診患者及時(shí)接收、有效處置。

5.能開(kāi)展頸動(dòng)脈內膜剝脫手術(shù)、頸動(dòng)脈血管成形和支架植入術(shù)、顱內血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)、腦室引流術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)、動(dòng)脈瘤血管內治療、動(dòng)靜脈畸形手術(shù)及血管內治療等。

6.具備開(kāi)展腦卒中康復治療的條件和技術(shù)能力，包括：物理治療、作業(yè)療法、語(yǔ)言療法、認知及心理療法等技術(shù)項目及治療設備。具備營(yíng)養障礙管理醫師。

7.建立多學(xué)科聯(lián)合查房制度、會(huì )診制度及雙向轉診制度；能為患者提供最佳治療方案。

8.根據腦卒中相關(guān)疾病診療指南、技術(shù)操作規范及臨床路徑，制定本中心腦卒中診療流程，并定期審核及修訂。

（四）服務(wù)要求。

1.規范卒中診療，提高符合適應證的急性缺血性腦血管病靜脈溶栓率，降低癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

2.康復醫學(xué)科早期介入，及時(shí)對患者進(jìn)行基本功能評定，盡早開(kāi)始康復治療。

3.能夠24小時(shí)提供醫學(xué)影像檢查診斷服務(wù)，對卒中患者實(shí)施CT或MRI優(yōu)先檢查；可開(kāi)展CT和MRI的灌注成像、血管成像等檢查。

4.能夠進(jìn)行全腦血管造影（24小時(shí)/7天）和血管功能評估。

5.能夠采用神經(jīng)外科、血管外科和介入治療科等專(zhuān)科技術(shù)手段治療或預防各種類(lèi)型卒中：急性缺血性和出血性卒中、自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內血管畸形、動(dòng)脈瘤等。

6.能夠向各級醫院雙向轉診患者及提供遠程會(huì )診，實(shí)現卒中信息數據網(wǎng)絡(luò )直報。


 

醫院卒中中心診療流程及質(zhì)控指標

一、主要診療流程

1.接診診療服務(wù)

1.1病史采集、體格檢查、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）、生命體征評估；

1.2實(shí)施頭部影像學(xué)檢查、血生化等輔助檢查；

1.3相應時(shí)間窗內應用r-tPA或尿激酶；知情告知;動(dòng)、靜脈溶栓,機械取栓、介入、開(kāi)顱手術(shù)等治療。

2.入院后診療

2.1抗血小板治療；

2.2預防深靜脈血栓（DVT）；

2.3房顫患者的抗凝治療；

2.4早期康復評估及治療；

2.5早期營(yíng)養支持治療；

2.6早期吞咽功能評價(jià)；

2.7健康宣教（戒煙等）。

2.8血壓評估與管理；

2.9血糖評估與管理；

2.10血脂評估與管理；

2.11血管功能評估。

3.出院前診療

3.1出院時(shí)抗栓治療；

3.2出院時(shí)卒中合并癥患者的相應用藥；

3.3膳食平衡原則及個(gè)體化康復指導；

3.4卒中危險因素控制，卒中發(fā)作預警，用藥依從性等宣教；

3.5出院功能評估，生活質(zhì)量評估。

4.出院后隨訪(fǎng)

二、主要質(zhì)控指標

1.卒中患者抵達急診接受NIHSS評分的比例。

2.缺血性卒中患者在溶栓時(shí)間窗內接受靜脈溶栓患者的比例。

3.在抵達醫院60分鐘內，急性缺血性卒中患者接受靜脈溶栓患者的比例。

4.在發(fā)病6h內到達醫院的急性缺血性卒中患者，從到達急診至開(kāi)始做多模式頭顱CT/CTA或MRI/MRA的時(shí)間。完成頭顱CT<25分鐘的比例；

5.對急性缺血性卒中患者，從入院到開(kāi)始血管內治療的時(shí)間。

6.對缺血性卒中患者，在靜脈溶栓治療36h內發(fā)生癥狀性顱內出血的患者比例。

7.對急性缺血性卒中患者，在接受血管內治療的36h內發(fā)生明顯顱內出血的患者比例。

8.對接受靜脈溶栓或血管內治療的急性缺血性卒中患者有治療后90天mRS記錄的患者比例。

9.診斷性全腦血管造影檢查術(shù)后24小時(shí)內患者的卒中發(fā)生率和死亡率。

10.接受CEA或CAS治療的患者在30天內卒中發(fā)生率和死亡率。

11.SAH、ICH、AVM患者入院時(shí)病情嚴重程度評估率。

12.48小時(shí)內動(dòng)脈瘤破裂導致的SAH患者從就診到行動(dòng)脈瘤夾閉或介入術(shù)治療的平均時(shí)間。

13.AVM導致的卒中患者在30天內行外科或血管內治療的比例。

14.卒中患者行去骨瓣減壓、血腫清除術(shù)的比例及死亡率。

15.卒中患者行腦室外引流的比例及死亡率。

16.與華法林治療相關(guān)的顱內出血率；INR升高（INR＞1.4）患者從入院到給予促凝血治療后INR達標的平均時(shí)間。

17.各類(lèi)型卒中，顱內外動(dòng)脈狹窄，SAH或TIA患者入組相關(guān)臨床試驗研究的比例。



英文注釋?zhuān)?/strong>

TCD   Transcranial  Doppler  經(jīng)顱多普勒。一維多普勒超聲，用于顱內動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的檢測。

TCCD  Transcranial  Color Coded Doppler/TCCS  Transcranial Color Coded Sonography 經(jīng)顱彩色多普勒超聲。二維多普勒超聲血流成像，用于顱內動(dòng)脈血流成像及血流動(dòng)力學(xué)檢測。TCCD與TCCS為相同的檢查技術(shù)不同的英文縮寫(xiě)表達。

CT    Computed Tomography    計算機斷層掃描。

CTA   Computed Tomography Angiography  CT血管造影。

MRI   Magnetic Resonance Imaging   磁共振成像。

MRA  Magnetic Resonance Agiography  磁共振血管造影。

MRS  Magnetic Resonance Spectroscopy磁共振波譜分析。

NIHSS  National Institute of Health Stroke Scale 美國國立衛生研究院卒中量表（用于腦卒中患者的“神經(jīng)功能缺失評分/卒中量表”）。

r-tPA  Recombinant Tissue Plasminogen Activator重組組織型纖溶酶原激活劑，用于急性卒中患者的靜脈溶栓治療藥物。

CEA  Carotid  Endarterectomy   頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)。針對頸動(dòng)脈狹窄患者血運重建的外科治療方法。

CAS  Carotid Artery Stent  頸動(dòng)脈支架。針對頸動(dòng)脈狹窄患者血運重建的外科微創(chuàng )（介入）治療方法。

SAH  Subarachnoid  Hemorrhage  珠網(wǎng)膜下腔出血。因動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形等導致的蛛網(wǎng)膜下內的出血。

ICH  Intracranial  Hematoma   顱內血腫。

AVM  Arteriovenous  Malformation  腦動(dòng)靜脈畸形。

INR  International standard  Ratio 國際化標準比值。凝血四項檢查中的一項對照標準。

TIA  Transient ischemic attack  短暫性腦缺血發(fā)作。腦缺血癥狀或體征在24小時(shí)內消失者。

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