國衛辦基層函〔2018〕562號《關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作方案的通知》

關(guān)于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作方案的通知



國衛辦基層函〔2018〕562號

河北省、山西省、內蒙古自治區、遼寧省、吉林省、黑龍江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣西壯族自治區、海南省、重慶市、四川省、貴州省、云南省、西藏自治區、陜西省、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區、新疆維吾爾自治區衛生計生委，醫管中心、人發(fā)中心：

為進(jìn)一步貫徹原國家衛生計生委、國務(wù)院扶貧辦等部門(mén)《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導意見(jiàn)》(國衛財務(wù)發(fā)〔2016〕26號)，做好貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作，我委制定了《建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作方案》?，F印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹落實(shí)。



 

國家衛生健康委員會(huì )

2018年7月12日

建檔立卡貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作方案

為深入貫徹黨的十九大精神及中共中央、國務(wù)院關(guān)于脫貧攻堅有關(guān)決策部署，落實(shí)原國家衛生計生委、國務(wù)院扶貧辦等部門(mén)《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導意見(jiàn)》(國衛財務(wù)發(fā)〔2016〕26號)要求，制定本方案。

一、工作目標

2018年至2020年，對建檔立卡貧困人口實(shí)現家庭醫生簽約服務(wù)應簽盡簽，重點(diǎn)加強對已簽約貧困人口中高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者的規范管理與健康服務(wù)。有條件的地區，可結合實(shí)際探索擴大貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)慢病管理范圍。

二、工作機制

（一）明確簽約服務(wù)對象與范圍。各地衛生計生行政部門(mén)要依據扶貧部門(mén)提供的核實(shí)核準的建檔立卡貧困人口信息，為貧困人口優(yōu)先提供家庭醫生簽約服務(wù)，重點(diǎn)對高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等慢病患者開(kāi)展規范管理與健康服務(wù)。

（二）明確簽約服務(wù)提供主體。貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作主要由鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構承擔，采取家庭醫生團隊形式提供。要充分發(fā)揮鄉鎮（街道）殘疾人專(zhuān)員、駐村扶貧工作隊等在貧困人口簽約服務(wù)中的作用，協(xié)同推進(jìn)貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作。積極引導縣級及以上醫療機構醫務(wù)人員加入家庭醫生團隊，為貧困人口提供有針對性的醫療衛生服務(wù)。

（三）優(yōu)化服務(wù)分工與流程。明確家庭醫生簽約團隊內部職責分工，加強合作，形成合力。鄉村醫生是貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)的第一聯(lián)絡(luò )人，要加強與簽約服務(wù)對象的溝通和聯(lián)系，利用信息化等手段督促、指導簽約服務(wù)對象按照協(xié)議約定，主動(dòng)接受健康教育、健康管理等服務(wù)。鄉鎮衛生院要明確專(zhuān)人與鄉村醫生分組對接，提供支持和保障。鼓勵縣級醫院醫生加入簽約醫生團隊，為家庭醫生提供技術(shù)支持。加強縣級醫院與家庭醫生團隊的協(xié)作，對確需轉診的患者及時(shí)予以轉診或提供就醫路徑指導?？h級及以上醫院要指定專(zhuān)人負責對接，為貧困人口轉診患者建立綠色通道。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專(zhuān)家號、預留床位等資源，拓寬患者上轉渠道。

三、工作重點(diǎn)

（一）規范履約，做實(shí)做細簽約服務(wù)各項任務(wù)。家庭醫生團隊要依據協(xié)議約定，簽約一人，履約一人，做實(shí)一人，為簽約貧困人口規范提供基本醫療、公共衛生等服務(wù)。按照“?；?，兜底線(xiàn)”的原則，積極做好貧困人口慢病篩查，并對高危人群和慢病患者實(shí)行分類(lèi)管理。鼓勵有條件的地區結合實(shí)際針對貧困人口慢病患者制訂個(gè)性化服務(wù)方案。

（二）分類(lèi)指導，做好慢病患者健康管理。

1.高血壓。對簽約貧困人口開(kāi)展高血壓篩查，視情況及時(shí)轉診或隨訪(fǎng)評估。對確診的原發(fā)性高血壓患者，開(kāi)展分類(lèi)干預、健康體檢和治療；對起病急、癥狀重、疑似繼發(fā)性高血壓患者，以及多種藥物無(wú)法控制的高血壓患者，及時(shí)予以轉診，并在轉診后2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)。

2.糖尿病。對簽約貧困人口2型糖尿病高危人群，開(kāi)展針對性的健康教育和健康指導，每年至少測量1次空腹血糖。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測和面對面隨訪(fǎng)。對連續2次空腹血糖控制不滿(mǎn)意或者藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發(fā)癥或者原有并發(fā)癥加重的患者，協(xié)助其轉診到上級醫院，并在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

3.結核病。對簽約貧困人口疑似結核病患者開(kāi)展鑒別診斷，填寫(xiě)“雙向轉診單”，并推薦其到定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行結核病檢查，督促其及時(shí)就醫。對確診的結核病患者，開(kāi)展推介轉診、入戶(hù)隨訪(fǎng)、督導服藥和結案評估。對停止服藥患者轉診至定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行治療轉歸評估，2周內進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)確認。簽約服務(wù)期間如發(fā)現患者從本轄區居住地遷出，要及時(shí)向上級專(zhuān)業(yè)機構報告。

4.嚴重精神障礙。對確診的貧困嚴重精神障礙患者，應當按要求及時(shí)建立或補充居民個(gè)人健康檔案，并錄入信息系統。對納入管理的嚴重精神障礙患者，每年至少4次隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)應對患者進(jìn)行危險性評估并開(kāi)展分類(lèi)干預。對病情不穩定患者，協(xié)助轉診到上級醫院，必要時(shí)報告當地公安部門(mén)。

5.其他慢病。針對患有其他慢病的簽約貧困人口，結合服務(wù)能力和條件，參照國家和地方文件規范提供相應的醫療衛生服務(wù)。根據慢病患者病情，通過(guò)就診、入戶(hù)等方式，每年至少安排一次面對面隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)病情，檢查并評估心率、血糖和血壓等基礎性健康指標，在飲食、運動(dòng)、心理等方面提供健康指導，做好隨訪(fǎng)記錄，并同步更新居民健康檔案。

（三）密切聯(lián)系，加強健康教育和政策宣傳。家庭醫生團隊要加強對簽約貧困人口的健康教育，通過(guò)健康教育資料、健康教育宣傳欄、互聯(lián)網(wǎng)等媒介，開(kāi)展健康知識傳播和健康生活方式引導，宣傳和普及健康素養基本知識，提升貧困人口健康素養。要及時(shí)、準確告知簽約貧困人口健康扶貧相關(guān)政策，確保相關(guān)患者知曉政策、求助有門(mén)、受助及時(shí)。

四、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。國家衛生健康委負責組織推進(jìn)，委醫療管理服務(wù)指導中心負責技術(shù)支持和指導。各地要按照中央統籌、?。▍^、市）負總責、市（地）縣抓落實(shí)的工作體制，加強組織領(lǐng)導，將貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作納入脫貧攻堅、落實(shí)健康扶貧工作的領(lǐng)導責任制，明確并落實(shí)部門(mén)責任。各地相關(guān)部門(mén)要細化職責分工，加強溝通協(xié)作，形成工作合力。

（二）制定實(shí)施方案。各地要按照本方案要求，結合實(shí)際制訂實(shí)施方案，細化工作任務(wù)，明確時(shí)間節點(diǎn)和工作要求。要精心組織實(shí)施貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)工作，統籌做好政策銜接、資金安排、人力調配等，確保家庭醫生簽約服務(wù)工作落實(shí)到位。

（三）落實(shí)保障政策。各地要明確簽約服務(wù)費標準，簽約服務(wù)費中需簽約居民個(gè)人承擔的部分，要明確補償渠道，適當減輕貧困人口經(jīng)濟負擔，提高其簽約積極性。要積極協(xié)調相關(guān)部門(mén)，充分發(fā)揮醫保資金的杠桿作用，實(shí)行差異化的醫保支付政策，通過(guò)降低起付線(xiàn)、連續計算起付線(xiàn)、提高轉診住院報銷(xiāo)比例等措施，引導簽約貧困人口到基層就診，降低貧困人口慢病患者負擔。對報銷(xiāo)后自付費用仍有困難的患者，要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。合理調配資源，保證貧困人口慢病簽約患者的用藥需求，加快完善基層醫療衛生機構與二級以上醫院用藥銜接，在“合理、安全、有效”的前提下，對病情穩定、依從性較好的貧困人口慢病簽約患者，可酌情延長(cháng)單次配藥量。對下轉的患者，可根據病情和上級醫院醫囑延用上級醫院處方。

（四）加強信息管理。中國人口與發(fā)展研究中心負責貧困人口慢病家庭醫生簽約服務(wù)信息數據的監測和管理工作。各地要加強貧困人口簽約對象數據信息的動(dòng)態(tài)管理，指定專(zhuān)人負責上報轄區內貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)相關(guān)信息（全國健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統網(wǎng)址：https://www.jkfpsj.cn）。鼓勵各地利用信息技術(shù)加快簽約服務(wù)智能化應用，搭建家庭醫生與簽約貧困人口在線(xiàn)交流互動(dòng)平臺，提供在線(xiàn)簽約、預約、咨詢(xún)、健康管理、慢病隨訪(fǎng)、報告查詢(xún)等服務(wù)。針對不同服務(wù)需求、季節特點(diǎn)、疾病流行等情況，定期向簽約貧困人口精準推送健康教育資訊。

（五）完善績(jì)效考核。各地要將貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作納入績(jì)效考核評價(jià)范圍，定期組織考核，考核結果與家庭醫生團隊和個(gè)人績(jì)效分配掛鉤，體現多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。

（六）做好宣傳引導。各地要通過(guò)多種形式廣泛宣傳貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)有關(guān)政策，提高群眾知曉率。要及時(shí)總結地方經(jīng)驗，推廣典型做法，充分發(fā)揮示范和引導作用。要注重宣傳貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)工作中涌現出的生動(dòng)事跡和典型案例，努力營(yíng)造全社會(huì )關(guān)注、支持貧困人口家庭醫生簽約服務(wù)的良好輿論氛圍。

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