銀保監辦便函〔2020〕1452號《中國銀行保險監督管理委員會(huì )關(guān)于使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項的通知》

中國銀行保險監督管理委員會(huì )關(guān)于使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項的通知








銀保監辦便函〔2020〕1452號

各保險公司：

近期，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )與中國醫師協(xié)會(huì )聯(lián)合發(fā)布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2020版定義》）。為規范重大疾病保險產(chǎn)品開(kāi)發(fā)銷(xiāo)售行為，保護消費者合法權益，現就使用重大疾病保險的疾病定義有關(guān)事項通知如下：

一、自《2020版定義》發(fā)布之日起，保險公司新開(kāi)發(fā)的重大疾病保險產(chǎn)品，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，應當符合《2020版定義》各項要求。

二、《2020版定義》發(fā)布前已經(jīng)審批或者備案的重大疾病保險產(chǎn)品，在2021年1月31日之前可以繼續銷(xiāo)售。自2021年2月1日起，各保險公司不得再銷(xiāo)售不符合《2020版定義》的重大疾病保險產(chǎn)品。

三、各保險公司要加強銷(xiāo)售管理，做好停售產(chǎn)品的后續服務(wù)工作，切實(shí)保護消費者合法權益。嚴禁借新老定義切換進(jìn)行不當炒作，嚴禁以停止使用保險條款和保險費率進(jìn)行銷(xiāo)售誤導。

聯(lián)系人：陳鍵 聯(lián)系方式：（010）66286061





 

中國銀保監會(huì )辦公廳

2020年11月5日







 

重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）


 

前 言

為進(jìn)一步保護消費者合法權益，提升重大疾病保險產(chǎn)品供給質(zhì)量，更好地發(fā)揮對社會(huì )保障體系的重要補充作用，結合我國重大疾病保險發(fā)展及現代醫學(xué)最新進(jìn)展情況，并廣泛研究參考國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )與中國醫師協(xié)會(huì )共同對2007年制定的重大疾病保險的疾病定義（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“疾病定義”）進(jìn)行了修訂。

為更好地指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規范”）。

本規范中所稱(chēng)“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀態(tài)或手術(shù)。


1、適用范圍


本規范中的疾病定義主要在參考國內外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結合現代醫學(xué)最新進(jìn)展情況的基礎上制定，因此，本規范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。


2、使用原則


2.1保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應當包括本規范內的惡性腫瘤--重度、較重急性心肌梗死、嚴重腦中風(fēng)后遺癥、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）、嚴重慢性腎衰竭;如果該產(chǎn)品還保障了保險金額低于上述六種重度疾病的其他疾病，則還應當包括本規范內的惡性腫瘤--輕度、較輕急性心肌梗死、輕度腦中風(fēng)后遺癥。除前述疾病外，對于本規范疾病范圍以?xún)鹊钠渌膊?，保險公司可以選擇使用;同時(shí)，上述疾病均應當使用本規范的疾病名稱(chēng)和疾病定義。

2.2保險公司設計重大疾病保險產(chǎn)品時(shí)，所包含的本規范中的每種輕度疾病累計保險金額分別不應高于所包含的本規范中的相應重度疾病累計保險金額的30%;如有多次賠付責任的，輕度疾病的單次保險金額還應不高于同一賠付次序的相應重度疾病單次保險金額的30%，無(wú)相同賠付次序的，以最近的賠付次序為參照。

2.3根據市場(chǎng)需求和經(jīng)驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規范疾病范圍以外的其它疾病，并合理制定相關(guān)定義。

2.4重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規范規定的疾病應當按照本規范3.1所列順序排列（對于分組列示疾病的，本規范規定的疾病可以按照疾病分組順序排列），并置于各保險公司自行增加的疾病之前;同時(shí)，應當對二者予以區別說(shuō)明。

2.5保險公司設定重大疾病保險除外責任時(shí)，對于被保險人發(fā)生的疾病、達到的疾病狀態(tài)或進(jìn)行的手術(shù)，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規范3.2規定的范圍。


3、重大疾病保險條款的相關(guān)規定


重大疾病保險條款中的疾病名稱(chēng)、疾病定義、除外責任和術(shù)語(yǔ)釋義應當符合本規范的具體規定。

3.1重大疾病保險的疾病名稱(chēng)及疾病定義

被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專(zhuān)科醫生明確診斷。

以下疾病名稱(chēng)僅供理解使用，具體保障范圍以每項疾病具體定義為準。

3.1.1重度疾病

3.1.1.1惡性腫瘤--重度

指惡性細胞不受控制的進(jìn)行性增長(cháng)和擴散，浸潤和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類(lèi)別及《國際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤--重度”，不在保障范圍內：

（1）ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等;

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等;

（2）TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌;

（3）TNM分期為T(mén)1N0M0期或更輕分期的前列腺癌;

（4）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤;

（5）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

（6）相當于A(yíng)nn Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

（7）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內分泌腫瘤。

3.1.1.2較重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達到或超過(guò)心肌梗死的臨床診斷標準;（2）同時(shí)存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

較重急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時(shí)滿(mǎn)足下列至少一項條件：

（1）心肌損傷標志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上;

（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結果達到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上;

（3）出現左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分數（LVEF）低于50%（不含）;

（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新發(fā)的乳頭肌功能失調或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流;

（5）影像學(xué)檢查證實(shí)存在新出現的室壁瘤;

（6）出現室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心源性休克。

其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

3.1.1.3嚴重腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導致神經(jīng)系統永久性的功能障礙。神經(jīng)系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下;

（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;

（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

3.1.1.4重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)

重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)實(shí)施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。

造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經(jīng)實(shí)施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的移植手術(shù)。

3.1.1.5冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）

指為治療嚴重的冠心病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心包進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)。

所有未切開(kāi)心包的冠狀動(dòng)脈介入治療不在保障范圍內。

3.1.1.6嚴重慢性腎衰竭

指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據腎臟病預后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規律性透析治療。規律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。

3.1.1.7多個(gè)肢體缺失

指因疾病或意外傷害導致兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體自腕關(guān)節或踝關(guān)節近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。

3.1.1.8急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實(shí)，并須滿(mǎn)足下列全部條件：

（1）重度黃疸或黃疸迅速加重;

（2）肝性腦病;

（3）B超或其它影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮;

（4）肝功能指標進(jìn)行性惡化。

3.1.1.9嚴重非惡性顱內腫瘤

指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內壓升高或神經(jīng)系統功能損害，出現視乳頭水腫或視覺(jué)受損、聽(tīng)覺(jué)受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，且須滿(mǎn)足下列至少一項條件：

（1）已經(jīng)實(shí)施了開(kāi)顱進(jìn)行的顱內腫瘤完全或部分切除手術(shù);

（2）已經(jīng)實(shí)施了針對顱內腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。

下列疾病不在保障范圍內：

（1）腦垂體瘤;

（2）腦囊腫;

（3）顱內血管性疾?。ㄈ缒X動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細血管擴張癥等）。

3.1.1.10嚴重慢性肝衰竭

指因慢性肝臟疾病導致的肝衰竭，且須滿(mǎn)足下列全部條件：

（1）持續性黃疸;

（2）腹水;

（3）肝性腦病;

（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。

因酗酒或藥物濫用導致的肝衰竭不在保障范圍內。

3.1.1.11嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥

指因患腦炎或腦膜炎導致的神經(jīng)系統永久性的功能障礙。神經(jīng)系統永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科醫生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下;

（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;

（3）由具有評估資格的專(zhuān)科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為3分;

（4）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

3.1.1.12深度昏迷

指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無(wú)反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（GCS，Glasgow Coma Scale）結果為5分或5分以下，且已經(jīng)持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時(shí)以上。

因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障范圍內。

3.1.1.13雙耳失聰

指因疾病或意外傷害導致雙耳聽(tīng)力永久不可逆性喪失，在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語(yǔ)音頻率下，平均聽(tīng)閾大于等于91分貝，且經(jīng)純音聽(tīng)力測試、聲導抗檢測或聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢測等證實(shí)。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.1.14雙目失明

指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿(mǎn)足下列至少一項條件：

（1）眼球缺失或摘除;

（2）矯正視力低于0.02（采用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進(jìn)行換算）;

（3）視野半徑小于5度。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.1.15癱瘓

指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體隨意運動(dòng)功能永久完全喪失。肢體隨意運動(dòng)功能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發(fā)生180天后，每肢三大關(guān)節中的兩大關(guān)節仍然完全僵硬，或肢體肌力在2級（含）以下。

3.1.1.16心臟瓣膜手術(shù)

指為治療心臟瓣膜疾病，已經(jīng)實(shí)施了切開(kāi)心臟進(jìn)行的心臟瓣膜置換或修復的手術(shù)。

所有未切開(kāi)心臟的心臟瓣膜介入手術(shù)不在保障范圍內。

3.1.1.17嚴重阿爾茨海默病

指因大腦進(jìn)行性、不可逆性改變導致智能?chē)乐厮ネ嘶騿适?，臨床表現為嚴重的認知功能障礙、精神行為異常和社交能力減退等，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科醫生確診，且須滿(mǎn)足下列至少一項條件：

（1）由具有評估資格的專(zhuān)科醫生根據臨床癡呆評定量表（CDR，Clinical Dementia Rating）評估結果為3分;

（2）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

阿爾茨海默病之外的其它類(lèi)型癡呆不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.1.18嚴重腦損傷

指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經(jīng)系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)。神經(jīng)系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下;

（2）語(yǔ)言能力完全喪失，或嚴重咀嚼吞咽功能障礙;

（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

3.1.1.19嚴重原發(fā)性帕金森病

是一種中樞神經(jīng)系統的退行性疾病，臨床表現為運動(dòng)遲緩、靜止性震顫或肌強直等，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科醫生確診，且須滿(mǎn)足自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

繼發(fā)性帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.1.20嚴重Ⅲ度燒傷

指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。

3.1.1.21嚴重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

指不明原因的肺動(dòng)脈壓力持續性增高，進(jìn)行性發(fā)展而導致的慢性疾病，已經(jīng)造成永久不可逆性的體力活動(dòng)能力受限，達到美國紐約心臟病學(xué)會(huì )（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級IV級，且靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓在36mmHg（含）以上。

3.1.1.22嚴重運動(dòng)神經(jīng)元病

是一組中樞神經(jīng)系統運動(dòng)神經(jīng)元的進(jìn)行性變性疾病，包括進(jìn)行性脊肌萎縮癥、進(jìn)行性延髓麻痹癥、原發(fā)性側索硬化癥、肌萎縮性側索硬化癥，經(jīng)相關(guān)專(zhuān)科醫生確診，且須滿(mǎn)足下列至少一項條件：

（1）嚴重咀嚼吞咽功能障礙;

（2）呼吸肌麻痹導致嚴重呼吸困難，且已經(jīng)持續使用呼吸機7天（含）以上;

（3）自主生活能力完全喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的三項或三項以上。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.1.23語(yǔ)言能力喪失

指因疾病或意外傷害導致語(yǔ)言能力完全喪失，經(jīng)過(guò)積極治療至少12個(gè)月（聲帶完全切除不受此時(shí)間限制），仍無(wú)法通過(guò)現有醫療手段恢復。

精神心理因素所致的語(yǔ)言能力喪失不在保障范圍內。

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在疾病定義中特別說(shuō)明。

3.1.1.24重型再生障礙性貧血

指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少，且須滿(mǎn)足下列全部條件：

（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷：骨髓細胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%，則殘存的造血細胞應<30%;

（2）外周血象須具備以下三項條件中的兩項：

①中性粒細胞絕對值<0.5×109/L;

②網(wǎng)織紅細胞計數<20×109/L;

③血小板絕對值<20×109/L。

3.1.1.25主動(dòng)脈手術(shù)

指為治療主動(dòng)脈疾病或主動(dòng)脈創(chuàng )傷，已經(jīng)實(shí)施了開(kāi)胸（含胸腔鏡下）或開(kāi)腹（含腹腔鏡下）進(jìn)行的切除、置換、修補病損主動(dòng)脈血管、主動(dòng)脈創(chuàng )傷后修復的手術(shù)。主動(dòng)脈指升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈（含胸主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈），不包括升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓和降主動(dòng)脈的分支血管。

所有未實(shí)施開(kāi)胸或開(kāi)腹的動(dòng)脈內介入治療不在保障范圍內。

3.1.1.26嚴重慢性呼吸衰竭

指因慢性呼吸系統疾病導致永久不可逆性的呼吸衰竭，經(jīng)過(guò)積極治療180天后滿(mǎn)足以下所有條件：

（1）靜息時(shí)出現呼吸困難;

（2）肺功能第一秒用力呼氣容積（FEV1）占預計值的百分比<30%;

（3）在靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）<50mmHg。

3.1.1.27嚴重克羅恩病

指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特征性的克羅恩?。–rohn?。┎±斫M織學(xué)變化，須根據組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)造成瘺管形成并伴有腸梗阻或腸穿孔。

3.1.1.28嚴重潰瘍性結腸炎

指伴有致命性電解質(zhì)紊亂的急性暴發(fā)性潰瘍性結腸炎，病變已經(jīng)累及全結腸，表現為嚴重的血便和系統性癥狀體征，須根據組織病理學(xué)特點(diǎn)診斷，且已經(jīng)實(shí)施了結腸切除或回腸造瘺術(shù)。

3.1.2輕度疾病

3.1.2.1惡性腫瘤--輕度

指惡性細胞不受控制的進(jìn)行性增長(cháng)和擴散，浸潤和破壞周?chē)＝M織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織（WHO，World Health Organization）《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類(lèi)別及《國際疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇，但不在“惡性腫瘤--重度”保障范圍的疾病。且特指下列六項之一：

（1）TNM分期為Ⅰ期的甲狀腺癌;

（2）TNM分期為T(mén)1N0M0期的前列腺癌;

（3）黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤;

（4）相當于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病;

（5）相當于A(yíng)nn Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

（6）未發(fā)生淋巴結和遠處轉移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50 HPF和ki-67≤2%）的神經(jīng)內分泌腫瘤。

下列疾病不屬于“惡性腫瘤--輕度”，不在保障范圍內：

ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動(dòng)態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：

a.原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細胞未侵犯基底層，上皮內瘤變，細胞不典型性增生等;

b.交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等。

3.1.2.2較輕急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠狀動(dòng)脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據國際國內診斷標準，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動(dòng)態(tài)變化，至少一次達到或超過(guò)心肌梗死的臨床診斷標準;（2）同時(shí)存在下列之一的證據，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據顯示有新出現的心肌活性喪失或新出現局部室壁運動(dòng)異常、冠脈造影證實(shí)存在冠狀動(dòng)脈血栓。

較輕急性心肌梗死指依照上述標準被明確診斷為急性心肌梗死，但未達到“較重急性心肌梗死”的給付標準。

其他非冠狀動(dòng)脈阻塞性疾病引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內。

3.1.2.3輕度腦中風(fēng)后遺癥

指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并導致神經(jīng)系統永久性的功能障礙，但未達到“嚴重腦中風(fēng)后遺癥”的給付標準，在疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：

（1）一肢（含）以上肢體肌力為3級;

（2）自主生活能力部分喪失，無(wú)法獨立完成六項基本日常生活活動(dòng)中的兩項。

3.2重大疾病保險的除外責任

因下列情形之一，導致被保險人發(fā)生疾病、達到疾病狀態(tài)或進(jìn)行手術(shù)的，保險公司不承擔保險責任：

3.2.1投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害;

3.2.2被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施;

3.2.3被保險人故意自傷、或自本合同成立或者本合同效力恢復之日起2年內自殺，但被保險人自殺時(shí)為無(wú)民事行為能力人的除外;

3.2.4被保險人服用、吸食或注射毒品;

3.2.5被保險人酒后駕駛、無(wú)合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無(wú)合法有效行駛證的機動(dòng)車(chē);

3.2.6被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病;

3.2.7戰爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂;

3.2.8核爆炸、核輻射或核污染;

3.2.9遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。

3.3術(shù)語(yǔ)釋義

3.3.1專(zhuān)科醫生

專(zhuān)科醫生應當同時(shí)滿(mǎn)足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書(shū)》;（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業(yè)證書(shū)》，并按期到相關(guān)部門(mén)登記注冊;（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱(chēng)的《醫師職稱(chēng)證書(shū)》;（4）在國家《醫院分級管理標準》二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。

3.3.2組織病理學(xué)檢查

組織病理學(xué)檢查是通過(guò)局部切除、鉗取、穿刺等手術(shù)方法，從患者機體采取病變組織塊，經(jīng)過(guò)包埋、切片后，進(jìn)行病理檢查的方法。

通過(guò)采集病變部位脫落細胞、細針吸取病變部位細胞、體腔積液分離病變細胞等方式獲取病變細胞，制成涂片，進(jìn)行病理檢查的方法，屬于細胞病理學(xué)檢查，不屬于組織病理學(xué)檢查。

3.3.3 ICD-10與ICD-O-3

《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》第十次修訂版（ICD-10），是世界衛生組織（WHO）發(fā)布的國際通用的疾病分類(lèi)方法?！秶H疾病分類(lèi)腫瘤學(xué)專(zhuān)輯》第三版（ICD-O-3），是WHO發(fā)布的針對ICD中腫瘤形態(tài)學(xué)組織學(xué)細胞類(lèi)型、動(dòng)態(tài)、分化程度的補充編碼。其中形態(tài)學(xué)編碼：0代表良性腫瘤;1代表動(dòng)態(tài)未定性腫瘤;2代表原位癌和非侵襲性癌;3代表惡性腫瘤（原發(fā)性）;6代表惡性腫瘤（轉移性）;9代表惡性腫瘤（原發(fā)性或轉移性未肯定）。如果出現ICD-10與ICD-O-3不一致的情況，以ICD-O-3為準。

3.3.4 TNM分期

TNM分期采用AJCC癌癥分期手冊標準。該標準由美國癌癥聯(lián)合委員會(huì )與國際抗癌聯(lián)合會(huì )TNM委員會(huì )聯(lián)合制定，是目前腫瘤醫學(xué)分期的國際通用標準。T指原發(fā)腫瘤的大小、形態(tài)等;N指淋巴結的轉移情況;M指有無(wú)其它臟器的轉移情況。

3.3.5甲狀腺癌的TNM分期

甲狀腺癌的TNM分期采用目前現行的AJCC第八版定義標準，我國國家衛生健康委員會(huì )2018年發(fā)布的《甲狀腺癌診療規范（2018年版）》也采用此定義標準，具體見(jiàn)下：

甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、低分化癌、Hürthle細胞癌和未分化癌

pTX：原發(fā)腫瘤不能評估

pT0：無(wú)腫瘤證據

pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2cm

T1a腫瘤最大徑≤1cm

T1b腫瘤最大徑>1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2~4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌外

pT4a：侵犯喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管

甲狀腺髓樣癌

pTX：原發(fā)腫瘤不能評估

pT0：無(wú)腫瘤證據

pT1：腫瘤局限在甲狀腺內，最大徑≤2cm

T1a腫瘤最大徑≤1cm

T1b腫瘤最大徑>1cm，≤2cm

pT2：腫瘤2~4cm

pT3：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內或大體侵犯甲狀腺外帶狀肌

pT3a：腫瘤>4cm，局限于甲狀腺內

pT3b：大體侵犯甲狀腺外帶狀肌，無(wú)論腫瘤大小

帶狀肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌、肩胛舌骨肌

pT4：進(jìn)展期病變

pT4a：中度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯甲狀腺外頸部周?chē)鞴俸蛙浗M織，如喉、氣管、食管、喉反神經(jīng)及皮下軟組織

pT4b：重度進(jìn)展，任何大小的腫瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹頸動(dòng)脈、縱隔血管

區域淋巴結：適用于所有甲狀腺癌

pNx：區域淋巴結無(wú)法評估

pN0：無(wú)淋巴結轉移證據

pN1：區域淋巴結轉移

pN1a：轉移至Ⅵ、Ⅶ區（包括氣管旁、氣管前、喉前/Delphian或上縱隔）淋巴結，可以為單側或雙側。

pN1b：?jiǎn)蝹?、雙側或對側頸淋巴結轉移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ區）淋巴結或咽后淋巴結轉移。

遠處轉移：適用于所有甲狀腺癌

M0：無(wú)遠處轉移

M1：有遠處轉移

3.3.6肢體

肢體是指包括肩關(guān)節的整個(gè)上肢或包括髖關(guān)節的整個(gè)下肢。

3.3.7肌力

指肌肉收縮時(shí)的力量。肌力劃分為0-5級，具體為：

0級：肌肉完全癱瘓，毫無(wú)收縮。

1級：可看到或者觸及肌肉輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。

2級：肌肉在不受重力影響下，可進(jìn)行運動(dòng)，即肢體能在床面上移動(dòng)，但不能抬高。

3級：在和地心引力相反的方向中尚能完成其動(dòng)作，但不能對抗外加阻力。

4級：能對抗一定的阻力，但較正常人為低。

5級：正常肌力。

3.3.8語(yǔ)言能力完全喪失或嚴重咀嚼吞咽功能障礙

語(yǔ)言能力完全喪失，指無(wú)法發(fā)出四種語(yǔ)音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語(yǔ)言中樞受傷害而患失語(yǔ)癥。

嚴重咀嚼吞咽功能障礙，指因牙齒以外的原因導致器質(zhì)障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞咽運動(dòng)，除流質(zhì)食物外不能攝取或吞咽的狀態(tài)。

3.3.9六項基本日常生活活動(dòng)

六項基本日常生活活動(dòng)是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣;（2）移動(dòng)：自己從一個(gè)房間到另一個(gè)房間;（3）行動(dòng)：自己上下床或上下輪椅;（4）如廁：自己控制進(jìn)行大小便;（5）進(jìn)食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中;（6）洗澡：自己進(jìn)行淋浴或盆浴。

六項基本日常生活活動(dòng)能力的鑒定不適用于0-3周歲幼兒。

3.3.10永久不可逆

指自疾病確診或意外傷害發(fā)生之日起，經(jīng)過(guò)積極治療180天后，仍無(wú)法通過(guò)現有醫療手段恢復。

3.3.11美國紐約心臟病學(xué)會(huì )（New York Heart Association，NYHA）心功能狀態(tài)分級

美國紐約心臟病學(xué)會(huì )（New York Heart Association，NYHA）將心功能狀態(tài)分為四級：

Ⅰ級：心臟病病人日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級：心臟病病人體力活動(dòng)輕度受限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現心衰癥狀。

Ⅲ級：心臟病病人體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。

Ⅳ級：心臟病病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。

3.3.12感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人類(lèi)免疫缺陷病毒，英文縮寫(xiě)為HIV。艾滋病指人類(lèi)免疫缺陷病毒引起的獲得性免疫缺陷綜合征，英文縮寫(xiě)為AIDS。

在人體血液或其它樣本中檢測到艾滋病病毒或其抗體呈陽(yáng)性，沒(méi)有出現臨床癥狀或體征的，為感染艾滋病病毒;如果同時(shí)出現了明顯臨床癥狀或體征的，為患艾滋病。

3.3.13遺傳性疾病

指生殖細胞或受精卵的遺傳物質(zhì)（染色體和基因）發(fā)生突變或畸變所引起的疾病，通常具有由親代傳至后代的垂直傳遞的特征。

3.3.14先天性畸形、變形或染色體異常

指被保險人出生時(shí)就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國際統計分類(lèi)》第十次修訂版（ICD-10）確定。


4、重大疾病保險宣傳材料的相關(guān)規定


在重大疾病保險的宣傳材料中，如果保障的疾病名稱(chēng)單獨出現，應當采用以下主標題和副標題結合的形式。

4.1【惡性腫瘤--重度】--不包括部分早期惡性腫瘤

4.2【較重急性心肌梗死】

4.3【嚴重腦中風(fēng)后遺癥】--永久性的功能障礙

4.4【重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)】--重大器官須異體移植手術(shù)

4.5【冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（或稱(chēng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）】--須切開(kāi)心包手術(shù)

4.6【嚴重慢性腎衰竭】--須規律透析治療

4.7【多個(gè)肢體缺失】--完全性斷離

4.8【急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎】

4.9【嚴重非惡性顱內腫瘤】--須開(kāi)顱手術(shù)或放射治療

4.10【嚴重慢性肝衰竭】--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.11【嚴重腦炎后遺癥或嚴重腦膜炎后遺癥】--永久性的功能障礙

4.12【深度昏迷】--不包括酗酒或藥物濫用所致

4.13【雙耳失聰】--永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

4.14【雙目失明】--永久不可逆

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明。

4.15【癱瘓】--永久完全

4.16【心臟瓣膜手術(shù)】--須切開(kāi)心臟手術(shù)

4.17【嚴重阿爾茨海默病】--嚴重認知功能障礙或自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

4.18【嚴重腦損傷】--永久性的功能障礙

4.19【嚴重原發(fā)性帕金森病】--自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

4.20【嚴重Ⅲ度燒傷】--至少達體表面積的20%

4.21【嚴重特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓】--有心力衰竭表現

4.22【嚴重運動(dòng)神經(jīng)元病】--自主生活能力完全喪失

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中注明。

4.23【語(yǔ)言能力喪失】--完全喪失且經(jīng)積極治療至少12個(gè)月

注：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之后的保障責任，須在副標題中注明

4.24【重型再生障礙性貧血】

4.25【主動(dòng)脈手術(shù)】--須開(kāi)胸（含胸腔鏡下）或開(kāi)腹（含腹腔鏡下）手術(shù)

4.26【嚴重慢性呼吸衰竭】--永久不可逆

4.27【嚴重克羅恩病】--瘺管形成

4.28【嚴重潰瘍性結腸炎】--須結腸切除或回腸造瘺術(shù)

4.29【惡性腫瘤--輕度】

4.30【較輕急性心肌梗死】

4.31【輕度腦中風(fēng)后遺癥】--永久性的功能障礙


5、附則


5.1中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )設立保險行業(yè)疾病定義管理辦公室，協(xié)助中國銀保監會(huì )做好健康保險產(chǎn)品監管中有關(guān)疾病定義的管理工作，建立行業(yè)疾病定義長(cháng)效管理機制管理，研究重大疾病保險相關(guān)疾病醫療實(shí)踐的進(jìn)展情況，原則上至少每5年對疾病定義及規范進(jìn)行全面評估，視評估結果決定是否開(kāi)展修訂工作。

5.2本規范自發(fā)布之日起施行。本規范發(fā)布之日前已生效的重大疾病保險合同，保險公司應按該保險合同約定做好相關(guān)服務(wù)工作。

2021年*月*日后簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險合同應當符合本規范。

5.3本規范由中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )負責解釋。

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