衛農衛發(fā)〔2011〕52號《關(guān)于進(jìn)一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見(jiàn)》全文

關(guān)于進(jìn)一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見(jiàn)

衛農衛發(fā)〔2011〕52號

各省、自治區、直轄市及計劃單列市衛生廳（局），財政廳（局）：

近年來(lái)，隨著(zhù)政府補助標準和保障水平的穩步提高，新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）基金的規模不斷擴大。根據衛生部等五部門(mén)《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》（衛農衛發(fā)〔2009〕68號），為切實(shí)加強新農合基金管理，保障基金安全，提高基金使用績(jì)效，現提出如下意見(jiàn)：

一、加強參合管理

堅持以家庭為單位自愿參加的原則，農村中小學(xué)生應當隨父母參加戶(hù)籍所在地的新農合，進(jìn)城務(wù)工的農民及隨遷家屬、進(jìn)城就讀農村學(xué)生可以自愿選擇參加新農合或者城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險，但不得重復參加、重復享受待遇。各地要逐步建立新農合與城鎮居民醫保的信息溝通機制，通過(guò)加強參合（保）人員身份信息比對，消除重復參合（保）現象。

地方各級衛生、財政部門(mén)要在準確核查參合人數和個(gè)人繳費情況的基礎上，按照要求及時(shí)將財政補助資金申請材料上報上級衛生、財政部門(mén)，地方各級財政部門(mén)應當及時(shí)、足額劃撥上級和本級財政補助資金，堅決杜絕虛報參合人數、虛報地方補助資金等套取上級補助資金的行為。

加強合作醫療證（卡）管理。新農合管理經(jīng)辦機構要認真核實(shí)身份，做好繳費、制（發(fā)）證（卡）和就醫結算工作，引導農民妥善保管合作醫療證（卡），任何單位和他人不得扣留、借用。

二、規范合理使用新農合基金

各?。▍^、市）要加強對縣（市、區）的指導，逐步規范和統一全?。▍^、市）的新農合統籌補償方案。既要防止“收不抵支”，也要防止結余過(guò)多。新農合基金出現 “收不抵支”和累計結余為負數的統籌地區，要認真分析超支原因，及時(shí)調整補償方案、強化醫療費用控制和監管。補償方案的調整，需在綜合分析歷年補償方案運行和基金使用等情況的基礎上，結合籌資標準的提高，進(jìn)行科學(xué)測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應。

繼續實(shí)施有利于基層醫療衛生機構就診和基本藥物使用的報銷(xiāo)政策。適當提高縣外住院補償起付線(xiàn)，合理確定報銷(xiāo)比例，引導參合農民到基層醫療衛生機構就診和合理使用基本藥物。加強門(mén)診補償方案與住院補償方案的銜接，采取住院補償低費用段報銷(xiāo)比例與門(mén)診報銷(xiāo)比例一致，或合理設置鄉鎮衛生院住院補償起付線(xiàn)的做法，控制門(mén)診轉住院行為。各地要切實(shí)將門(mén)診統籌基金用于支付參合農民政策范圍內門(mén)診醫療費用，基金結余不能用于沖抵下一年度農民個(gè)人參合繳費，不得向參合農民返還現金。

要做好新農合補償與公共衛生項目和相關(guān)減免優(yōu)惠政策的銜接，設有財政專(zhuān)項經(jīng)費支持的“農村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲(chóng)病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，救治經(jīng)費必須首先按照財政專(zhuān)項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關(guān)規定執行，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。不得以新農合補償代替財政專(zhuān)項補助，不得用新農合資金沖抵其他專(zhuān)項資金或填補其他資金缺口。

規范縣外就醫轉診備案制度，完善急診等特殊情況異地就醫的限時(shí)轉診備案管理辦法?？刹扇≡O置不同報銷(xiāo)比例等形式，引導參合農民主動(dòng)辦理轉診備案手續?？h級以上新農合定點(diǎn)醫療機構要設立專(zhuān)門(mén)機構，配備專(zhuān)職人員經(jīng)辦管理新農合業(yè)務(wù)，配合新農合經(jīng)辦機構做好即時(shí)結報、參合患者就診信息核查和統計上報等工作，確保異地就診信息核查渠道通暢。

三、加強對定點(diǎn)醫療機構的監管

各級衛生行政部門(mén)，特別是縣級衛生行政部門(mén)要進(jìn)一步強化對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)行為的監管，特別是對鄉鎮衛生院和民營(yíng)醫療機構的管理，嚴格定點(diǎn)醫療機構準入和退出機制。建立由新農合經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構的談判機制，進(jìn)一步規范和強化協(xié)議管理，通過(guò)談判將服務(wù)范圍、出入院標準、臨床診療規范、支付方式和支付標準、醫療費用控制、目錄外用藥控制、開(kāi)展即時(shí)結報、網(wǎng)絡(luò )支持及統計上報、就診信息協(xié)查等納入協(xié)議范圍，明確違約責任及處理辦法。各級定點(diǎn)醫療機構有責任向新農合經(jīng)辦機構提供真實(shí)信息，協(xié)助核實(shí)住院病人情況。

定期開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構的考核評價(jià)，將次均費用及其增長(cháng)幅度、平均住院日、目錄內藥品使用比例、住院人次數占總診療人次比例等指標納入考核內容并加強監測預警?？己瞬缓细裾?，可采取警告、通報批評、扣減即時(shí)結報回付款、暫?；蛉∠c(diǎn)資格等措施?？己私Y果要定期向社會(huì )公布，接受輿論監督。建立醫療機構考核檔案，積極探索醫療機構信用等級管理辦法。

定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員和財務(wù)人員須認真核對參合就診人員的合作醫療證（卡）的有效性，核實(shí)身份信息，不得為冒名頂替者辦理門(mén)診及住院手續。貫徹知情同意原則，使用目錄外藥品和診療項目須履行告知義務(wù)。定點(diǎn)醫療機構及醫務(wù)人員不得降低入院標準、擴大住院范圍，不得在開(kāi)具處方和報銷(xiāo)時(shí)將目錄外藥品（或診療項目）篡換成目錄內藥品（或診療項目）。

對醫療機構和相關(guān)人員通過(guò)虛增住院天數、虛報門(mén)診、住院、體檢人次，掛床住院，偽造醫療文書(shū)及報銷(xiāo)憑證套取新農合基金的，一經(jīng)發(fā)現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消醫療機構新農合定點(diǎn)資格直至依法吊銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證，對醫療機構主要負責人要追究責任，對違規醫務(wù)人員可依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格，通報相關(guān)違規行為。

四、加快推進(jìn)支付方式改革

各地要認真總結支付方式改革試點(diǎn)的成效與經(jīng)驗，加強培訓與指導，逐步擴大支付方式改革的試點(diǎn)范圍。要將門(mén)診統籌與門(mén)診總額預付制度相結合，將住院統籌與按病種付費、按床日付費等支付方式改革相結合。通過(guò)新農合支付方式的引導和制約機制，推動(dòng)定點(diǎn)醫療機構加強內部管理，規范服務(wù)行為，控制醫藥費用不合理增長(cháng)。開(kāi)展支付方式改革的地區應當積極協(xié)助本?。▍^、市）價(jià)格主管部門(mén)，研究完善醫療收費與按病種付費等相關(guān)銜接工作。開(kāi)展按病種支付方式改革試點(diǎn)的醫療機構制訂的具體臨床路徑要充分考慮當地醫療實(shí)際、醫療機構自身的服務(wù)能力和新農合等各項醫?；鸬呢摀芰?。新農合等經(jīng)辦機構要加強審查。加快推進(jìn)新農合定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結報工作，從2012年開(kāi)始，沒(méi)有條件開(kāi)展即時(shí)結報的省、市級醫療機構不予納入新農合定點(diǎn)范圍或適當下調補償比例。

五、嚴格執行新農合基金財務(wù)會(huì )計制度

新農合基金實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，不得用于參合農民醫療費用補償以外的任何支出。要加強基金收支預算管理，按年度編制新農合基金預算，建立基金運行分析和風(fēng)險預警制度，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。要規范票據管理、現金管理和資金劃撥流程。

農民個(gè)人繳費應當及時(shí)繳入財政專(zhuān)戶(hù)，不具備直接繳入財政專(zhuān)戶(hù)條件的統籌地區，經(jīng)辦機構可在財政部門(mén)和衛生行政部門(mén)認定的國有或國有控股商業(yè)銀行設立收入戶(hù)，但一個(gè)統籌地區至多開(kāi)設一個(gè)收入戶(hù)，并按期將收入戶(hù)存款及利息匯繳財政專(zhuān)戶(hù)，不得發(fā)生其他支付業(yè)務(wù)。收入戶(hù)月末無(wú)余額。

新農合財政專(zhuān)戶(hù)及支出戶(hù)產(chǎn)生的利息收入要直接計入或定期轉入新農合財政專(zhuān)戶(hù)。各統籌地區設立新農合收入戶(hù)、支出戶(hù)要報省級財政、衛生部門(mén)登記備案。

要健全新農合基金的內部審計和督導檢查制度。財政、衛生部門(mén)和新農合經(jīng)辦機構要定期與開(kāi)戶(hù)銀行對賬，保證賬賬相符、賬款相符。各統籌地區要重視發(fā)揮審計作用，定期邀請審計部門(mén)或會(huì )計師事務(wù)所開(kāi)展新農合審計工作，強化外部監管。

六、規范新農合經(jīng)辦機構內部監督制約機制

要建立起有效的管理經(jīng)辦制約機制，各?。▍^、市）要根據實(shí)際情況，在限定的期限內，使鄉鎮一級的新農合管理經(jīng)辦與鄉鎮衛生院的醫療服務(wù)相分離。實(shí)行縣級經(jīng)辦機構向鄉鎮派駐經(jīng)辦審核人員的做法，通過(guò)異地任職、交叉任職等形式，確保經(jīng)辦人員的獨立性。暫時(shí)難以實(shí)現新農合管理經(jīng)辦與醫療服務(wù)分離的鄉鎮，縣級新農合經(jīng)辦機構要強化報銷(xiāo)審核工作。

新農合經(jīng)辦機構應當規范設置會(huì )計、出納、審核、復核、信息統計、稽查等崗位，并明確職責分工。會(huì )計、出納、審核不得互相兼任，審核和復核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過(guò)程。

要規范審核流程，采取網(wǎng)絡(luò )實(shí)時(shí)審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實(shí)性、一致性、合理性進(jìn)行綜合審核并定期復核。嚴格票據審核，必須使用就診票據原件報銷(xiāo)。建立健全稽查制度，通過(guò)電話(huà)查詢(xún)、入戶(hù)回訪(fǎng)等方式，對參合患者尤其是異地就醫或發(fā)生大額醫療費用的參合患者進(jìn)行跟蹤核查。經(jīng)辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目、擴大報銷(xiāo)范圍、降低或提高補償標準，嚴禁虛列支出、提取或變相提取管理費。

定期開(kāi)展培訓，提高經(jīng)辦機構經(jīng)辦能力和管理水平。加強對經(jīng)辦機構的績(jì)效考核，將組織機構設置、財務(wù)會(huì )計管理、審核報銷(xiāo)程序、稽查監管、公示落實(shí)、檔案管理、信訪(fǎng)受理等納入考核范圍，獎優(yōu)罰劣，調動(dòng)經(jīng)辦人員積極性。

各地要進(jìn)一步充實(shí)新農合管理經(jīng)辦隊伍，落實(shí)人員編制和工作經(jīng)費。省、市級衛生行政部門(mén)要有專(zhuān)人或專(zhuān)門(mén)的處室負責新農合管理，縣級衛生行政部門(mén)要設立專(zhuān)門(mén)的經(jīng)辦機構，強化管理經(jīng)辦隊伍建設。鼓勵各地采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與新農合經(jīng)辦服務(wù)，但不得將基金用于支付商業(yè)保險機構的管理費用。政府和主管部門(mén)要加強監管和規范指導，保證基金安全。

七、加快推進(jìn)新農合信息化建設

各?。▍^、市）要嚴格按照衛生部制定的《新型農村合作醫療管理信息系統基本規范》（衛辦農衛發(fā)〔2008〕127號），加快建設省級新農合信息平臺，確保與國家級信息平臺互聯(lián)互通。要加強新農合信息系統的安全等級制度保護工作，采取有效措施保障新農合信息和網(wǎng)絡(luò )安全，防范信息泄露。

定點(diǎn)醫療機構信息系統要主動(dòng)提供標準化數據接口，實(shí)現與新農合信息系統的無(wú)縫連接，保證新農合病人的即時(shí)結報，并按規定向新農合信息平臺上傳參合農民就診規范化數據信息。有條件的地區要通過(guò)推廣使用參合“一卡通”等可識別身份的信息化憑證等方式，防范冒名頂替等弄虛作假行為。

各?。▍^、市）要依托省級衛生信息平臺或省級新農合信息平臺開(kāi)發(fā)即時(shí)查詢(xún)功能，所有二級以上醫療機構要實(shí)時(shí)或定期上傳出院病人規范化信息（含患者姓名、身份證號、住址、入出院日期、疾病診斷、醫療費用等），盡快實(shí)現就醫信息聯(lián)網(wǎng)審核。

八、嚴格執行新農合三級定期公示制度

統籌地區新農合經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫療機構和村委會(huì )要在醒目位置或人口集中的區域設置新農合公示欄，有條件的地區要同步實(shí)行網(wǎng)上公示。

要進(jìn)一步完善監督舉報制度，建立信訪(fǎng)內容核查、反饋機制，充分發(fā)揮社會(huì )和輿論的監督作用。

九、加強協(xié)調配合，嚴肅查處違法違規行為

各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，把基金管理作為新時(shí)期新農合工作的重中之重，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，落實(shí)各級各相關(guān)部門(mén)的監管職責，形成部門(mén)聯(lián)動(dòng)、齊抓共管的工作格局。統籌地區衛生部門(mén)負責人是新農合綜合管理的主要責任人。各級衛生、財政部門(mén)要主動(dòng)會(huì )同審計、公安、監察等部門(mén)，嚴密防范、嚴厲打擊欺詐新農合基金的行為，定期或不定期開(kāi)展聯(lián)合監督檢查，準確掌握新農合運行情況，及時(shí)排查和消除基金安全隱患。要建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違法違規行為的處罰力度。出現新農合重大管理問(wèn)題，要追究統籌地區衛生部門(mén)負責人的責任；涉及玩忽職守或瀆職的，要追究法律責任。
 

衛生部

財政部

二〇一一年五月二十五日

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