國衛辦基層函〔2016〕1287號《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展全國新農合基金監管專(zhuān)項督查工作的通知》

國家衛生計生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展全國新農合基金監管專(zhuān)項督查工作的通知

國衛辦基層函〔2016〕1287號

各省、自治區衛生計生委，福建省醫保辦:

近年來(lái)，新農合運行機制不斷完善，保障能力不斷提高，在深化醫改、降低群眾就醫負擔、維護社會(huì )穩定方面發(fā)揮了積極作用。近年來(lái)，隨著(zhù)基金總額的增加，就醫流向的改變，新農合工作也面臨一些新情況、新問(wèn)題。近期部分地區出現了一些基金使用方面的典型違規案例，反映出在新農合管理中還存在薄弱環(huán)節，需要進(jìn)一步加強制度建設，提高管理水平。為吸取教訓，防止類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生，在新形勢下加強基金管理，進(jìn)一步保障基金安全，我委將開(kāi)展全國新農合基金監管專(zhuān)項督查?，F將有關(guān)情況通知如下：

一、典型案例通報

（一）不法分子偽造就診資料騙取新農合基金。2015年以來(lái)，福建省漳州市檢察機關(guān)共審查起訴詐騙新農合資金案件10件28人，均為犯罪分子通過(guò)網(wǎng)購虛假省外住院發(fā)票等材料，利用醫療信息聯(lián)網(wǎng)漏洞，團伙化、專(zhuān)業(yè)化騙取醫保金的新型犯罪。其主要特點(diǎn)有：一是犯罪手段由“小病大處方”虛增費用升級為偽造“一整套”住院票證騙取醫保金。二是假借患重病到外省醫院治療，規避信息系統審核。如平和縣檢察院辦理的3件9人此類(lèi)案件，均是通過(guò)偽造異地治療癌癥的病歷進(jìn)行報銷(xiāo)。三是通過(guò)網(wǎng)絡(luò )結成利益鏈。如漳浦縣檢察院辦理的陳志林等10人詐騙案，陳志林在上家姚文健說(shuō)服下，提供其母親參保信息獲取假發(fā)票并順利詐騙成功后，又主動(dòng)充當介紹人，游說(shuō)9人出借本人或朋友的參保信息，提供給姚文健制造假病歷共同騙取醫療補償款，并從中獲取相應介紹費。

（二）個(gè)別醫療機構套取新農合基金。根據《新華每日電訊》報道，近日南寧市邕寧區蒲廟鎮衛生院被舉報通過(guò)“分解住院”等方式套取新農合資金，僅2015年12月份就有200多人出現“一次住院、兩次記錄”的情況。因當地合管辦及時(shí)發(fā)現，未造成新農合基金損失。案件發(fā)生后，邕寧區衛生局對蒲廟鎮衛生院的違規行為在城區衛生計生系統內進(jìn)行了通報批評，對蒲廟鎮衛生院黨政主要負責人分別予以誡勉談話(huà)，并要求衛生院院長(cháng)、黨支部書(shū)記、分管新農合院領(lǐng)導作出了書(shū)面檢討。

（三）基層村組干部侵吞農民醫保費用。四川省崇州市江源鎮石魚(yú)村17、18、20組組長(cháng)謝志明，在收取本村村民2014年新農合個(gè)人繳費資金后進(jìn)行截留，導致村民漏?；蚪禉n參保，涉及33人，金額5310元。案發(fā)后，崇州市江源鎮黨委政府即對此事進(jìn)行了調查處理，責令謝志明退還所有金額，并對受害人相關(guān)醫療費用予以補償，江源鎮紀委給予謝志明留黨察看1年處分。

此外，根據財政部2015年對全國城鎮居民和新農合中央財政補助資金審核情況，河北、河南等地還出現了參保人員基本信息缺失和重復參保等問(wèn)題。

以上案例違反了國家規定，損害了農民的切身利益以及對新農合制度的信心，造成了基金的損失，對新農合工作產(chǎn)生了負面影響，教訓是深刻的。各地要從典型案例中認真汲取教訓，引以為鑒，嚴格落實(shí)主體責任，加強基金使用監管，努力把關(guān)系到廣大農民切身利益的好事辦好，確保新農合健康發(fā)展。

二、開(kāi)展新農合基金監管專(zhuān)項督查

近期出現的案例反映出新農合制度中仍然存在監管體系有待加強、制度建設有待完善、信息化建設滯后、對違法人員打擊不到位等問(wèn)題。我委擬通過(guò)組織自查和抽查的方式，重點(diǎn)就新農合基金使用情況開(kāi)展專(zhuān)項督查活動(dòng)。

（一）自查。各省級衛生計生委要聯(lián)合財政、審計、公安等部門(mén)，結合本地實(shí)際，通過(guò)開(kāi)展自查、交叉檢查、集中抽查等多種形式，全面排查?。▍^）內新農合資金使用過(guò)程中的風(fēng)險隱患。具體如下：

一是嚴格按照《新型農村合作醫療基金財務(wù)制度》、《新型農村合作醫療基金會(huì )計制度》以及《衛生部、財政部關(guān)于進(jìn)一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見(jiàn)》（衛農衛發(fā)〔2011〕52號）要求，逐條對照并開(kāi)展新農合基金監督管理檢查。特別是要嚴格執行審核報付流程和標準，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

二是加強對定點(diǎn)醫療機構，特別是對鄉鎮衛生院、村衛生室和民營(yíng)醫療機構的監管，定期開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構的考核評價(jià)。對于醫療機構通過(guò)虛增住院天數、分解住院、掛床住院等方式套取新農合基金的，一經(jīng)發(fā)現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消定點(diǎn)資格，直至依法吊銷(xiāo)醫療機構執業(yè)許可證，并追究醫療機構主要負責人責任。

三是加強異地就醫票據審核，要對異地就醫的大額發(fā)票進(jìn)行全面復核，發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)追繳資金，涉嫌違法的要及時(shí)移交司法部門(mén)處理，堅決打擊不法分子騙取新農合基金的行為，消除犯罪分子通過(guò)假發(fā)票騙取新農合資金的隱患。盡快完善本?。▍^）新農合信息平臺和系統，并與國家級新農合信息平臺互聯(lián)互通，盡快實(shí)現雙向數據交換和線(xiàn)上費用審核。要完善信息錄入，加強參合人員身份比對，防止重復參保（合）。

四是嚴格新農合三級公示制度，對于村民的個(gè)人繳費、享受待遇情況要在縣、鄉、村三級通過(guò)適當方式公開(kāi)，及時(shí)糾正公開(kāi)工作不到位的情況。充分發(fā)揮輿論監督作用，廣泛開(kāi)展新農合民主監督。加強內部和外部監督，完善舉報、投訴等制度，建立信訪(fǎng)核查、反饋機制。強化審計、媒體、信訪(fǎng)等外部監督，使新農合基金真正運行在陽(yáng)光下。

（二）抽查。國家衛生計生委將聯(lián)合財政、審計、公安等部門(mén)，于年底前組織有關(guān)人員和專(zhuān)家重點(diǎn)對部分?。▍^）進(jìn)行抽查。

三、專(zhuān)項督查工作的有關(guān)要求

新農合基金監管事關(guān)人民群眾的根本利益，事關(guān)黨和政府的公信力，各?。▍^）務(wù)必高度重視，在12月15日前完成省內自查工作，將有關(guān)工作開(kāi)展情況形成報告，并填寫(xiě)《新農合基金監管專(zhuān)項督查總結表》（見(jiàn)附件）一并報我委。我委將于12月15日開(kāi)始現場(chǎng)抽查工作，抽查的省份和時(shí)間另行通知。
 

附件：新農合基金監管專(zhuān)項督查總結表

國家衛生計生委辦公廳

2016年11月30日

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