國衛辦基層發(fā)〔2016〕55號《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于協(xié)調醫療機構做好異地就醫費用核查工作的通知》

國家衛生計生委辦公廳關(guān)于協(xié)調醫療機構做好異地就醫費用核查工作的通知

國衛辦基層發(fā)〔2016〕55號

各省、自治區、直轄市衛生計生委，福建省醫保辦，委預算管理醫院：

近期，不法分子利用異地就醫假票據騙取新農合基金的案件頻發(fā)，中央電視臺等新聞媒體對此多次進(jìn)行了深度報道，我委在《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于開(kāi)展全國新農合基金監管專(zhuān)項督查工作的通知》（國衛辦基層函〔2016〕1287號）中對近期出現的幾例套騙取新農合基金的典型案例進(jìn)行了通報。騙保行為造成了基金的損失，損害了廣大守法群眾的利益，對新農合制度造成了負面影響。各地要高度重視，積極協(xié)調轄區內醫療機構配合做好異地就醫費用核查，確保新農合基金安全，維護群眾切身利益?，F將有關(guān)事項通知如下：

一、建立聯(lián)絡(luò )員制度

各醫療機構要指定部門(mén)和人員作為就醫費用協(xié)查聯(lián)絡(luò )員，負責受理異地就醫費用核查申請，及時(shí)對就診人員身份、診療和收費行為的真實(shí)性進(jìn)行回復。各省份衛生計生行政部門(mén)要積極協(xié)調指導轄區內醫療機構，特別是接收異地患者較多的醫療機構率先建立異地就醫費用協(xié)查聯(lián)絡(luò )員制度，并將此納入醫療機構的考核內容。對于不配合或不能及時(shí)、準確回復核查申請的醫療機構，省級衛生計生行政部門(mén)要加強指導和督促，情節較重的要予以通報。鼓勵醫療機構主動(dòng)通過(guò)醫院網(wǎng)站開(kāi)通核查窗口。

各省級衛生計生委要明確相應機構負責核查工作，指定專(zhuān)門(mén)人員作為本省份異地就醫費用核查協(xié)調員，主要職責是：指導和督促轄區內醫療機構建立聯(lián)絡(luò )員制度，確保聯(lián)系方式暢通，督促醫療機構及時(shí)回應其他省份的核查申請；在經(jīng)辦機構與醫療機構核查溝通不暢時(shí)，負責與其他省份的協(xié)調員進(jìn)行協(xié)調溝通。核查量較多的省份，鼓勵探索省級協(xié)調員定期集中受理和發(fā)起協(xié)查申請的模式。委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險公司經(jīng)辦新農合業(yè)務(wù)的省份，鼓勵利用商業(yè)保險公司核查相關(guān)信息。

二、加快推進(jìn)信息化和異地直接結報

由衛生計生部門(mén)管理新農合制度的省份，要加快推進(jìn)省域內醫療機構與省級新農合信息平臺的聯(lián)通，提高省級新農合信息平臺與國家新農合信息平臺的聯(lián)通質(zhì)量，及時(shí)上傳、下載跨省就醫數據。各地可通過(guò)國家新農合信息平臺分配的賬號[1]按照規定字段提交費用核查申請，并及時(shí)回復其他省份提交的費用核查申請，協(xié)助完成費用核查任務(wù)。按照《關(guān)于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見(jiàn)》要求，各省份應當在患者出院2周內，將本轄區二級以上醫療機構接診的外省患者病案首頁(yè)信息通過(guò)省級新農合平臺（或區域衛生信息平臺）上傳至國家新農合信息平臺。同時(shí)，加快推進(jìn)跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報試點(diǎn)工作，確保在2017年底前實(shí)現跨省轉診住院患者在定點(diǎn)醫療機構就醫聯(lián)網(wǎng)直接結報，減少紙質(zhì)票據流轉環(huán)節，杜絕利用異地就醫假發(fā)票回統籌地區套取城鄉居民醫療保險（新農合）基金的行為。

新農合職能已經(jīng)交由其他部門(mén)管理的省份，應當通過(guò)所在省份區域衛生信息平臺聯(lián)通國家新農合信息平臺，按照要求上傳外省患者在本省醫療機構的跨省就醫數據。無(wú)法實(shí)現信息系統聯(lián)通的省份，可由二級以上醫療機構通過(guò)國家新農合信息平臺分配的賬號將異地就醫費用情況上傳至國家新農合信息平臺，醫療機構上傳不及時(shí)的，由省級協(xié)調員進(jìn)行督促。前述措施不能覆蓋的，省級協(xié)調員要指導轄區內醫療機構配合做好人工核查。

三、完善規范轉診和備案制度，加大審核力度

各地要積極建立并完善轄區內參合農民的規范轉診備案制度，對轉診至省外就醫的參合患者進(jìn)行備案，以便于報銷(xiāo)時(shí)核對檢查。要嚴格按照《新型農村合作醫療跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報轉診流程與信息交換操作規范（試行）》（國衛辦基層函〔2016〕900號）進(jìn)行轉診和備案程序，對于在外務(wù)工、探親、異地急診等患者，應當自入院次日起5個(gè)工作日內，通過(guò)電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )等方式向參合地新農合管理經(jīng)辦部門(mén)報告，辦理轉診備案手續。對于不經(jīng)過(guò)合理轉診和備案程序自行赴省外就醫的，當地經(jīng)辦機構可不予報銷(xiāo)相關(guān)費用。

符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉診備案后到省外就醫，參合地經(jīng)辦機構應當及時(shí)將相關(guān)信息傳送至省級新農合信息平臺和國家新農合信息平臺。定點(diǎn)醫療機構根據國家新農合信息平臺轉診數據接收住院患者，并在出院結算時(shí)為轉診患者提供結報服務(wù)。

各級經(jīng)辦機構要對異地就醫患者回本地報銷(xiāo)的大額票據進(jìn)行全面復核，對真實(shí)性存疑的可暫不予報銷(xiāo)，在通過(guò)國家新農合信息平臺核查或通過(guò)醫療機構協(xié)查聯(lián)絡(luò )員核實(shí)后再予以報銷(xiāo)。醫療機構不予配合的，經(jīng)辦機構應當及時(shí)報告省級協(xié)調員溝通解決。

四、加強考核和懲處力度

各省級衛生計生行政部門(mén)要將醫療機構跨省就醫費用核查工作情況納入醫改考核指標當中，定期將醫療機構配合核查工作情況報送國家衛生計生委備案。醫療機構要將異地費用核查情況作為相關(guān)人員的績(jì)效評價(jià)指標之一。

對于涉及假票據較多且協(xié)助核查不力的醫療機構，我委或省級衛生計生委要進(jìn)行通報，引起各地經(jīng)辦機構的重視和關(guān)注。對于經(jīng)辦機構不主動(dòng)核查票據造成基金損失的，按規定程序追究有關(guān)人員責任。對于騙取新農合基金的個(gè)人和醫療機構，要依法依規嚴肅處理，涉及違法的移交司法機構處理，并通過(guò)新聞媒體等形式向社會(huì )公布。對于個(gè)人出借證件、協(xié)助或直接購買(mǎi)假發(fā)票騙保的，計入個(gè)人誠信檔案，并取消其當年報銷(xiāo)資格，并根據《關(guān)于印發(fā)對失信被執行人實(shí)施聯(lián)合懲戒的合作備忘錄的通知》（發(fā)改財金〔2016〕141號）等相關(guān)文件規定，及時(shí)通知民政、社保、扶貧等部門(mén)，在其申請低保、救助、扶貧、計劃生育補助等方面進(jìn)行重點(diǎn)復核，并依規進(jìn)行一定的限制和聯(lián)合懲戒。

五、加強警示和普法教育

根據十二屆全國人大常委會(huì )第八次會(huì )議表決通過(guò)的關(guān)于刑法第二百六十六條有關(guān)規定的解釋?zhuān)鞔_“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為”。各地經(jīng)辦機構要加大宣傳力度，加強對參合農民的普法和警示教育，在赴外轉診備案和申請報付兩個(gè)環(huán)節進(jìn)行法制教育。對申請大額費用報銷(xiāo)的參合人員，應當進(jìn)行口頭和書(shū)面法制教育和提示，并請參合人員簽字確認，明確知曉造假騙保的法律后果，增強參合人員的守法意識，不參與和協(xié)助不法分子“騙保”。

各級衛生計生行政部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構等還要加強信息系統安全保護，做好患者信息的安全隱私保護工作。

2016年12月31日前，各?。▍^、市）衛生計生委要向我委報送省級協(xié)調員和醫療機構聯(lián)絡(luò )員名單。其中，醫療機構要包括前期上報的聯(lián)網(wǎng)醫療機構和接收外省住院患者較多的醫療機構，聯(lián)絡(luò )員聯(lián)系電話(huà)要確保暢通。各委預算管理醫院向所在省級衛生計生委和我委同時(shí)報送。



附件：?。▍^、市）聯(lián)系人登記表

國家衛生計生委辦公廳

2016年12月23日

掃描二維碼 關(guān)注我們

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/law/16543.html

本文關(guān)鍵詞： 國衛辦基層發(fā), 國家衛生計生委, 辦公廳, 協(xié)調, 醫療機構, 異地就醫, 費用, 核查, 通知