豫政辦〔2015〕111號《河南省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)》

河南省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實(shí)施意見(jiàn)

豫政辦〔2015〕111號

 
各市、縣人民政府,省人民政府各部門(mén):

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2014〕50號),加快推進(jìn)我省商業(yè)健康保險發(fā)展,經(jīng)省政府同意,提出如下實(shí)施意見(jiàn),請結合實(shí)際,認真貫徹落實(shí)。

一、總體要求

(一)指導思想。深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中全會(huì )精神,充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用和商業(yè)健康保險專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢,擴大健康保險產(chǎn)品供給,豐富健康保險服務(wù),使商業(yè)健康保險在深化醫藥衛生體制改革、發(fā)展健康服務(wù)業(yè)、促進(jìn)經(jīng)濟提質(zhì)增效升級中發(fā)揮“生力軍”作用。

(二)基本原則。

——以人為本,保障供給。把提升人民群眾健康素質(zhì)和保障水平作為發(fā)展商業(yè)健康保險的根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn),充分發(fā)揮商業(yè)健康保險在滿(mǎn)足多樣化健康保障和服務(wù)需求方面的作用,建設結構合理、高效運行的多層次醫療保障體系。

——政府引導,市場(chǎng)驅動(dòng)。強化政府制度建設、政策規劃和市場(chǎng)監管等職責,通過(guò)政策引導,發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用,促進(jìn)商業(yè)保險機構不斷增加健康保障供給,提高服務(wù)質(zhì)量和效率。

——改革創(chuàng )新,協(xié)同發(fā)展。深化商業(yè)健康保險體制機制改革,運用現代科技,創(chuàng )新管理服務(wù),拓寬服務(wù)領(lǐng)域,延長(cháng)服務(wù)鏈條,推進(jìn)健康保險同醫療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。

(三)發(fā)展目標。到2020年,基本建立市場(chǎng)體系完備、產(chǎn)品形態(tài)豐富、經(jīng)營(yíng)誠信規范的現代商業(yè)健康保險服務(wù)業(yè),商業(yè)健康保險運行機制較為完善,服務(wù)能力明顯提升,服務(wù)領(lǐng)域更加廣泛,投保人數大幅增加,商業(yè)健康保險賠付支出占衛生總費用的比重顯著(zhù)提高,商業(yè)健康保險同醫療服務(wù)、健康管理與促進(jìn)等產(chǎn)業(yè)進(jìn)一步融合發(fā)展,成為多層次醫療保障體系的重要支柱。

二、主要任務(wù)

(一)提升商業(yè)健康保險保障能力。豐富商業(yè)健康保險產(chǎn)品。商業(yè)保險機構要根據城鄉居民多元化、多層次市場(chǎng)需求開(kāi)發(fā)醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險、護理保險等差異化健康保險產(chǎn)品;發(fā)展與基本醫保有機銜接、相互補充的商業(yè)健康保險產(chǎn)品,包括針對基本醫保不予報銷(xiāo)費用,針對特需醫療、藥品、醫療器械和檢查檢驗服務(wù),以及針對中醫藥養生保健和治未病等服務(wù)的健康保險產(chǎn)品;發(fā)展與健康管理服務(wù)相關(guān)的健康保險產(chǎn)品,提供多樣化、全生命周期的健康管理服務(wù),降低健康風(fēng)險,減少疾病損失;發(fā)展滿(mǎn)足不同人群需求的健康養老產(chǎn)品,實(shí)現預防、醫療、護理、康復、養老等有機結合。

擴大商業(yè)健康保險覆蓋面。鼓勵企業(yè)和個(gè)人通過(guò)參加商業(yè)健康保險解決基本醫保之外的醫療保障需求問(wèn)題。支持焦作等地積極探索利用商業(yè)健康保險機制提高困難群眾醫療救助水平。進(jìn)一步完善醫療糾紛第三方協(xié)調處理機制,加快發(fā)展醫療責任保險、醫療意外保險,發(fā)展多種形式的醫療執業(yè)保險,分擔醫療執業(yè)風(fēng)險,促進(jìn)醫療糾紛化解,保障醫患雙方合法權益,推動(dòng)建立平等和諧醫患關(guān)系。積極支持基層醫療機構、村衛生室、其他非公立醫療機構、醫師個(gè)人購買(mǎi)醫療責任保險。

(二)充分發(fā)揮商業(yè)健康保險服務(wù)功能作用。切實(shí)做好城鄉居民大病保險工作。加強對大病保險的運行監管,建立健全資金管理、考核評價(jià)、信息管理、風(fēng)險調節等配套政策,完善補償方案,提高運行效率和服務(wù)水平,體現省級統籌優(yōu)勢。穩步提高城鄉居民大病保險籌資和保障水平。促進(jìn)大病保險與基本醫保和醫療救助有效銜接,實(shí)現信息系統互聯(lián)互通,提供“一站式”服務(wù)。堅持收支平衡、保本微利原則,合理確定結余率和盈利率控制標準,嚴格落實(shí)獨立核算要求,加強成本管控,保障大病保險制度可持續發(fā)展。

促進(jìn)商業(yè)健康保險與基本醫保深度合作。在開(kāi)展城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保險經(jīng)辦服務(wù)中,充分發(fā)揮商業(yè)保險機構在醫療行為監督、醫療費用控制、參保人健康管理等方面的作用?？赏ㄟ^(guò)協(xié)議委托等方式,授權保險機構開(kāi)展就醫行為調查、診療方案評價(jià),參與醫保補償方案設計,增強對醫療費用的控制能力。加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度,按照管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)要求,引入競爭機制,通過(guò)招標等方式,委托有資質(zhì)的商業(yè)保險機構參與各類(lèi)醫保經(jīng)辦服務(wù),降低運行成本,提升管理效率和服務(wù)質(zhì)量。規范經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議,合理確定經(jīng)辦費用,加強經(jīng)辦業(yè)務(wù)考核監督,建立激勵和約束相結合的管理、評價(jià)機制。支持鄭州、洛陽(yáng)、新鄉等地探索和完善大病保險與基本醫保、醫療救助一體化管理機制。

推動(dòng)商業(yè)保險機構參與健康服務(wù)業(yè)資源整合。支持商業(yè)保險機構以出資新建等方式設立醫療、社區養老、健康體檢等服務(wù)機構,承接商業(yè)保險有關(guān)服務(wù)。積極探索保險資金參與我省公立醫院改革的有效方式。創(chuàng )新商業(yè)保險機構與醫療、體檢、護理等服務(wù)機構合作模式,以多種形式促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。

(三)提升商業(yè)健康保險經(jīng)營(yíng)管理水平。加強內部管理,促進(jìn)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展。完善健康保險單獨核算、精算、風(fēng)險管理、核保、理賠和數據管理等制度。完善健康保險組織架構,形成相對獨立的健康保險架構體系、核算體系。加強人才隊伍建設,加快培養一支既懂醫學(xué)醫療又懂保險業(yè)務(wù)的復合型人才隊伍。建立完善健康保險專(zhuān)業(yè)信息系統,逐步推進(jìn)商業(yè)健康保險信息系統與基本醫療保險信息系統、醫療機構信息系統必要的信息共享。

加強市場(chǎng)監管,提升服務(wù)水平。加大監督檢查力度,強化銷(xiāo)售、承保、理賠服務(wù)等環(huán)節監管,嚴肅查處不按合同賠付、銷(xiāo)售誤導等行為,規范商業(yè)健康保險市場(chǎng)秩序。完善城鄉居民大病保險和各類(lèi)醫療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)監管制度,加大對泄露參保人員隱私、基金數據等違法違規行為的處罰力度。商業(yè)保險機構要適應新形勢要求,不斷創(chuàng )新服務(wù)方式,優(yōu)化服務(wù)流程,精心做好參保群眾就診信息和醫藥費用審核、報銷(xiāo)、結算、支付等工作。發(fā)揮統一法人管理和機構網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢,積極開(kāi)展異地核查、異地結算、即時(shí)結報等服務(wù),確保參保群眾及時(shí)、方便享受醫療保障待遇。

完善市場(chǎng)體系,促進(jìn)合理競爭。積極引進(jìn)國內外社會(huì )資本來(lái)我省投資設立專(zhuān)業(yè)健康保險公司及相關(guān)服務(wù)機構。2020年前,我省力爭設立1家以商業(yè)健康保險為主營(yíng)業(yè)務(wù)的人身險法人機構,引進(jìn)保險資金設立1家以上健康保險相關(guān)服務(wù)機構,為健康服務(wù)業(yè)發(fā)展提供更好支撐。

三、組織實(shí)施

(一)加強組織領(lǐng)導和部門(mén)協(xié)同。各地、各有關(guān)部門(mén)要提高認識,統籌謀劃,將加快發(fā)展商業(yè)健康保險納入深化醫藥衛生體制改革和促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的總體部署,在省、省轄市、縣(市、區)深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組的統籌協(xié)調下,加強溝通配合,完善政策,創(chuàng )新機制,協(xié)調解決商業(yè)健康保險發(fā)展中的重大問(wèn)題。有關(guān)部門(mén)要根據本意見(jiàn)要求,及時(shí)制定配套措施。

(二)完善支持政策。各地要統籌健康服務(wù)業(yè)發(fā)展需要,加強對具有社會(huì )公益性的商業(yè)健康保險及相關(guān)服務(wù)用地保障工作。在規劃、執照審批、醫保定點(diǎn)資格等方面,對保險資金投資醫療服務(wù)機構給予支持。落實(shí)補充醫療保險和補充養老保險稅收優(yōu)惠政策,企業(yè)根據國家有關(guān)規定為員工支付的補充醫療、補充養老保險費,按規定享受企業(yè)所得稅稅前扣除政策。各地社會(huì )治安綜合治理部門(mén)要將利用保險機制加強社會(huì )治安綜合治理工作情況納入考核指標體系,進(jìn)一步發(fā)揮商業(yè)保險作用,加強社會(huì )治安綜合治理。

(三)營(yíng)造良好社會(huì )氛圍。大力普及商業(yè)健康保險知識,增強人民群眾的健康保險意識。以商業(yè)健康保險滿(mǎn)足人民群眾非基本醫療衛生服務(wù)需求為重點(diǎn),加大宣傳力度,積極推廣成功經(jīng)驗。完善商業(yè)健康保險信息公開(kāi)渠道和機制,建立社會(huì )多方參與的監督制度,自覺(jué)接受社會(huì )監督。加強行業(yè)自律,倡導公平競爭與合作,共同營(yíng)造發(fā)展商業(yè)健康保險的良好氛圍。

 

河南省人民政府辦公廳

2015年8月25日
 

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