黔黨發(fā)〔2020〕26號《中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》

中共貴州省委貴州省人民政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)






黔黨發(fā)〔2020〕26號

為深入貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的決策部署，著(zhù)力解決醫療保障發(fā)展不平衡不充分的問(wèn)題，結合我省實(shí)際，提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持以人民健康為中心，著(zhù)力夯實(shí)貴州醫療保障改革發(fā)展的基礎條件，發(fā)揮醫?；A性、引導性作用，實(shí)行醫保、醫療、醫藥“三醫聯(lián)動(dòng)”，增強醫療保障的公平性、協(xié)調性，推進(jìn)醫療保障和醫藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。到2025年，待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管等重要機制取得新突破，醫保公共管理服務(wù)能力全面提升，醫藥服務(wù)供給質(zhì)量取得新進(jìn)展。到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障制度體系，實(shí)現醫保公平性和可及性更強、醫藥服務(wù)質(zhì)量更高、醫療行為更加規范、醫?；鸶沙掷m。

二、完善公平適度的待遇保障機制

（一）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。建立健全門(mén)診統籌制度，改革職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，增強門(mén)診共濟保障能力。合理設置不同級別醫療機構報銷(xiāo)比例，注重對基層醫療機構進(jìn)行傾斜。落實(shí)國家待遇清單制度，規范決策權限，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。嚴格執行基本支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障，糾正過(guò)度保障和保障不足問(wèn)題。

（二）健全醫療救助制度。建立多部門(mén)聯(lián)動(dòng)的醫療救助對象及時(shí)精準識別機制，規范和統一救助范圍。資助重點(diǎn)救助對象參保繳費，完善醫療費用醫療救助政策，增強醫療救助托底保障功能。擴大“一站式”結算范圍，優(yōu)化依申請救助程序，切實(shí)提高救助效率。建立防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，實(shí)現與鄉村振興戰略政策有效銜接。完善醫療救助基金管理辦法，將醫療救助基金納入醫療保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行分賬核算、專(zhuān)項管理、專(zhuān)款專(zhuān)用。

（三）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。健全重大疫情醫療救治醫保支付政策，實(shí)施重大疫情醫療保障基金應急預撥，確保先救治、后收費。探索臨時(shí)取消相關(guān)藥品、耗材和診療項目限定條件，臨時(shí)取消異地就醫備案手續和待遇調減規定。探索特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制條款。調整傳染病救治診療項目醫療服務(wù)價(jià)格和支付標準。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，提高對基層醫療機構的支付比例，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

（四）促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險，重點(diǎn)提高重特大疾病保障水平，促進(jìn)與基本醫療保險制度的互補銜接。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，在符合相關(guān)法律法規和監管規定的前提下，發(fā)展與基本醫療保險相銜接的普惠式商業(yè)補充醫療保險產(chǎn)品。用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策，適時(shí)研究擴大個(gè)人稅收優(yōu)惠型健康保險產(chǎn)品覆蓋面。加強商業(yè)保險機構市場(chǎng)行為監管，提高健康保障服務(wù)能力。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，統籌調動(dòng)慈善醫療救助力量，開(kāi)展醫療救助專(zhuān)項募捐，實(shí)施“善行貴州”系列醫療救助慈善項目，支持醫療互助有序發(fā)展。探索罕見(jiàn)病用藥保障機制。

三、健全穩健可持續的籌資運行機制

（五）完善籌資機制。職工基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費。城鄉居民基本醫療保險實(shí)行個(gè)人繳費和政府補助相結合，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善靈活就業(yè)人員參保繳費政策。進(jìn)一步規范繳費基數，合理確定費率，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。健全城鄉居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務(wù)員醫療補助籌資機制。研究應對老齡化醫療負擔的多渠道籌資政策。建立醫療救助穩定籌資機制，拓寬醫療救助籌資渠道，加強財政對醫療救助投入。

（六）鞏固提高統籌層次。探索推進(jìn)市州級以下醫療保障部門(mén)垂直管理，在2023年前選擇1—2個(gè)市州開(kāi)展試點(diǎn)，并根據試點(diǎn)情況適時(shí)推廣。按照分級管理、責任共擔、統籌調劑、預算考核的思路，在推進(jìn)政策、信息系統、公共服務(wù)全省統一的基礎上，適時(shí)探索推進(jìn)省級統籌。加快推進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協(xié)調，落實(shí)市、縣兩級政府對醫療救助資金的籌集責任，統一政策、資金管理和經(jīng)辦服務(wù)，力爭在2022年底前實(shí)現醫療救助市州級統籌管理。

（七）加強基金預算管理和風(fēng)險預警?？茖W(xué)編制醫療保障基金收支預算，構建基金預算管理體系，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。健全基金運行風(fēng)險評估和預警機制，引入社會(huì )力量，開(kāi)展基金中長(cháng)期精算，實(shí)現基金預算、測算、評估、預警一體化。探索開(kāi)展跨區域基金預算試點(diǎn)。

四、建立管用高效的醫保支付機制

（八）建立健全醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。嚴格執行國家醫保藥品目錄，規范診療項目、醫療服務(wù)設施和醫用耗材的準入退出機制。探索建立醫用耗材醫保支付標準管理機制。探索建立談判機制，適時(shí)開(kāi)展省級權限范圍內醫保準入和支付標準談判。支持符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)發(fā)展，在優(yōu)先保障門(mén)診慢特病等復診續方需求基礎上，穩步拓展醫保支付范圍，做好醫保支付政策銜接。

（九）完善醫保協(xié)議管理。完善醫藥機構定點(diǎn)申請、專(zhuān)業(yè)評估、協(xié)商談判的要件和程序。推行全省統一的協(xié)議管理辦法及文本。明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)協(xié)議管理范圍，鼓勵將開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)的醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍。建立健全跨區域就醫醫保協(xié)議管理委托機制。強化定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核，完善退出機制。

（十）持續推進(jìn)醫保支付方式改革。完善醫?；鹂傤~預算管理辦法，推動(dòng)點(diǎn)數法和區域總額預算相結合。健全多元復合式醫保支付方式，推行醫療康復、慢性精神疾病等長(cháng)期住院按床日付費，門(mén)診特殊慢性病按人頭付費，有序推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)和基于大數據的病種分值付費試點(diǎn)。推進(jìn)中醫適宜技術(shù)按病種付費。將符合條件的日間手術(shù)和日間治療納入醫保支付范圍。探索適宜的付費方式，激勵藥學(xué)人員在促進(jìn)合理用藥等方面發(fā)揮積極作用。探索醫療服務(wù)與藥品分開(kāi)支付?？茖W(xué)合理探索對緊密型醫療聯(lián)合體實(shí)行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，有條件的地區可按協(xié)議約定根據歷年醫院醫保資金使用情況，向醫療機構預付部分醫保資金。

五、健全嚴密有力的基金監管機制

（十一）改革醫?；鸨O管體制機制。建立基金監管工作聯(lián)席會(huì )議制度，壓實(shí)市、縣黨委政府的基金監管責任，完善跨部門(mén)協(xié)同監管。完善經(jīng)辦機構內控機制，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。探索建立專(zhuān)業(yè)化基金監管機構，持續推進(jìn)基金監管隊伍專(zhuān)業(yè)化、標準化、規范化建設。鼓勵引入信息技術(shù)、會(huì )計、審計、商業(yè)保險等第三方機構力量參與基金監管。建立社會(huì )監督員制度。

（十二）創(chuàng )新基金監管方式。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，推動(dòng)監督檢查常態(tài)化。加強大數據應用，提升醫保智能監控能力，強化事前、事中監管。建立信息強制披露制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。完善欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O管。

（十三）依法打擊欺詐騙保。完善我省醫?；鸨O管政策體系，推動(dòng)基金監管行政執法規范化建設。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，到2025年底前基本建立醫藥機構、醫務(wù)人員和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度，建立守信聯(lián)合激勵、失信聯(lián)合懲戒機制。加強部門(mén)聯(lián)合執法，嚴肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任。加大違法違規行為的曝光力度。

六、協(xié)同推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”改革

（十四）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。堅持招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤，全面實(shí)行藥品、醫用耗材集中帶量采購。持續做好國家集中采購中選藥品、醫用耗材等產(chǎn)品在我省落地采購。積極組織參與區域性聯(lián)盟采購。以醫保支付為基礎，建立招標、采購、交易、結算、監督一體化的省級招標采購平臺。系統集成守信承諾、信用評級、分級處置、信用修復等機制，建立權責對等、協(xié)調聯(lián)動(dòng)的醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。開(kāi)展全省網(wǎng)上藥品、醫用耗材貨款集中結算，推進(jìn)醫?；鹋c醫藥企業(yè)直接結算，完善醫保支付標準與集中采購價(jià)格協(xié)同機制。

（十五）完善醫藥服務(wù)價(jià)格形成機制。建立以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，治理藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高。完善醫療服務(wù)項目準入制度，簡(jiǎn)化流程，加快審核新增醫療服務(wù)價(jià)格項目。建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，設置價(jià)格調整啟動(dòng)和評估觸發(fā)條件，以體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為重點(diǎn)，優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。建立醫藥價(jià)格信息監測與披露機制，完善價(jià)格函詢(xún)、約談制度。加強藥品價(jià)格異常監測預警，強化藥品價(jià)格常態(tài)化監管。

（十六）增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系，強化基層全科醫療服務(wù)。合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，加快發(fā)展社會(huì )辦醫，規范“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療”等新服務(wù)模式發(fā)展。完善區域公立醫院（含保健機構）醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。補齊護理、兒科（含新生兒科）、婦女兒童保健、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（十七）促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。按照“兩個(gè)允許”的要求，推進(jìn)公立醫院薪酬制度改革，完善薪酬總量核定、內部績(jì)效考核和薪酬分配辦法，不與藥品、耗材、檢查、化驗等收入掛鉤。

七、優(yōu)化醫療保障公共管理服務(wù)

（十八）優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。全面實(shí)施醫療保障公共服務(wù)標準化規范化工程，建設多渠道一體化的醫療保障公共服務(wù)體系，實(shí)現全省跨地區的醫療保障一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結算、一碼通支付。適應人口流動(dòng)需要，做好各類(lèi)人群參保和醫保關(guān)系跨地區轉移接續，加快完善異地就醫直接結算服務(wù)。建立統一的醫療保障服務(wù)熱線(xiàn)。加速推進(jìn)醫療保障移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)應用，著(zhù)力擴大網(wǎng)上服務(wù)事項范圍，普及服務(wù)事項網(wǎng)上辦理，提高運行效率和服務(wù)質(zhì)量。

（十九）高起點(diǎn)推進(jìn)標準化和信息化建設。統一醫療保障業(yè)務(wù)標準和技術(shù)標準，加快推進(jìn)醫療保障信息系統建設，實(shí)施全省醫療保障信息化提升工程建設。加強部門(mén)間數據有序共享，規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據開(kāi)發(fā)，以“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”為抓手，突出應用導向，強化服務(wù)支撐功能，推進(jìn)醫療保障公共服務(wù)均等可及。

（二十）加強經(jīng)辦能力建設。構建全省統一的醫療保障經(jīng)辦管理體系，重點(diǎn)補齊縣、鄉兩級醫療保障公共服務(wù)短板，著(zhù)力夯實(shí)鄉級醫療保障服務(wù)能力，實(shí)現省、市、縣、鄉、村全覆蓋。加強經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，根據參保人數、服務(wù)量、服務(wù)半徑等，合理配置經(jīng)辦人員。加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。

（二十一）探索醫保治理新格局。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，鼓勵商業(yè)保險機構和社會(huì )組織等社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，探索建立共建共治共享的醫保治理格局。探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制，提升公共服務(wù)和基金監管效能。建立醫保專(zhuān)家庫，提供高質(zhì)量決策支持和技術(shù)支撐。

八、保障措施

（二十二）加強組織領(lǐng)導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革納入黨政工作重要議事日程，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程。嚴格按照統一部署，健全工作機制，結合實(shí)際制定切實(shí)可行的政策措施。將落實(shí)醫療保障制度改革作為保障和改善民生的重點(diǎn)工作任務(wù)，創(chuàng )造良好工作條件，確保改革目標如期實(shí)現。

（二十三）強化協(xié)同配合。建立部門(mén)協(xié)同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的統籌協(xié)調和綜合配套。省醫療保障局負責統籌推進(jìn)醫療保障制度改革，會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究解決改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題。各有關(guān)部門(mén)按照職責配合做好改革相關(guān)事宜。

（二十四）做好宣傳引導。各地各有關(guān)部門(mén)要采取多種形式，加強醫療保障制度改革宣傳解讀，積極回應社會(huì )關(guān)切，凝聚社會(huì )共識，營(yíng)造醫療保障制度改革良好氛圍。要做好輿情研判，通過(guò)輿論宣傳引導合理預期。遇有重大情況，及時(shí)按程序請示報告。

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