京政辦發(fā)〔2021〕13號《北京市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

北京市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)






京政辦發(fā)〔2021〕13號

各區人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機構：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）要求，著(zhù)力推進(jìn)醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┍O管制度體系改革，全面提升醫保治理能力，經(jīng)市政府同意，現就本市推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、工作目標

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，按照黨中央、國務(wù)院和市委、市政府決策部署，加快推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。到2025年，健全醫?；鸨O管體制機制，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現醫?；鸨O管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、智能化、常態(tài)化，醫保監管能力顯著(zhù)提升。

二、工作任務(wù)

（一）健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式檢查制度，采取多種檢查方式，推動(dòng)監督檢查規范化和常態(tài)化。建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展聯(lián)合檢查，實(shí)現“進(jìn)一次門(mén)、查多項事”，形成監管合力。規范執法權限、程序和處罰標準。積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：市醫保局、市財政局、市公安局、市衛生健康委、市人力資源社會(huì )保障局、市市場(chǎng)監管局、市藥監局、市中醫局、北京市稅務(wù)局、北京銀保監局）

（二）完善舉報獎勵制度。嚴格落實(shí)并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵并及時(shí)兌現獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督。暢通投訴舉報渠道，公布舉報電話(huà)、網(wǎng)站等，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。（責任單位：市醫保局、市財政局）

（三）健全社會(huì )監督制度。建立信息披露制度，醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況，接受社會(huì )監督。完善醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請社會(huì )監督員對定點(diǎn)醫藥機構、醫保經(jīng)辦機構和參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。邀請新聞媒體、社會(huì )監督員參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作。對欺詐騙保典型案件進(jìn)行曝光，震懾違法行為。實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。（責任單位：市醫保局）

（四）建立信用管理制度。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度，定點(diǎn)醫藥機構要對報告的真實(shí)性和完整性負責。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強信用承諾制和信用分級分類(lèi)監管，加強守信激勵和失信懲戒，并將相關(guān)信用信息歸集至北京市公共信用信息服務(wù)平臺。（責任單位：市醫保局、市經(jīng)濟和信息化局、市衛生健康委、市市場(chǎng)監管局、市中醫局、市藥監局）

（五）完善智能監控制度。推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，建立全市統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息平臺，嚴格落實(shí)政務(wù)信息系統整合共享要求，做好與原有相關(guān)系統的銜接，加強部門(mén)間信息交換和共享。充分利用政務(wù)云資源建設健康云，實(shí)現結算信息、醫學(xué)影像、電子病歷等信息共享，提升醫療衛生健康行業(yè)的信息化融合水平及便捷化服務(wù)水平。加快本市智慧醫保創(chuàng )新競賽成果落地轉化，建立智能監控模型等規則，提升醫?；鸸芾砜茖W(xué)決策水平。完善醫保智能監控功能，加強大數據應用，及時(shí)分析、研判欺詐騙保行為新動(dòng)向，動(dòng)態(tài)優(yōu)化完善監測指標，實(shí)現異常數據跟蹤聯(lián)動(dòng)，基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變，推進(jìn)醫保經(jīng)辦機構智能審核，實(shí)現基金監管智能化。逐步推進(jìn)生物特征識別、區塊鏈等技術(shù)應用于醫?；鹬悄鼙O管。加強對定點(diǎn)醫療機構臨床診療行為的引導和審核，強化事前、事中監管。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則。逐步探索對定點(diǎn)醫藥機構藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存的智能監管。推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算及監管，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)。（責任單位：市醫保局、市發(fā)展改革委、市財政局、市經(jīng)濟和信息化局、市科委、市衛生健康委、市市場(chǎng)監管局、市藥監局、市中醫局）

（六）健全綜合監管制度。適應醫保管理服務(wù)特點(diǎn)，健全部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度。推進(jìn)部門(mén)間信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法工作機制。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，對違規醫療機構和醫務(wù)人員，依法依規予以處罰。公安部門(mén)負責依法打擊欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查，對于重大、敏感和上級交辦的案件應提前介入，依法及時(shí)開(kāi)展偵查。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查，依法查處價(jià)格違法行為。藥品監管部門(mén)負責流通使用環(huán)節藥品質(zhì)量監管及注冊執業(yè)藥師管理。審計機關(guān)負責加強醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保問(wèn)題，并及時(shí)移送相關(guān)部門(mén)查處。人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責加強人力資源服務(wù)機構監管，建立聯(lián)合監督檢查和案件會(huì )商機制。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。（責任單位：市醫保局、市公安局、市人力資源社會(huì )保障局、市衛生健康委、市審計局、市市場(chǎng)監管局、市藥監局、市中醫局、北京市稅務(wù)局、各區政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )）

（七）加強醫?；鸨O管法治及規范保障。貫徹落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理條例》，制定并完善本市醫?；鸨O管相關(guān)制度，實(shí)現監管法治化、規范化。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理辦法，建立定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理機制。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫局）

（八）加強醫?；鸨O管能力保障。加強基金監督檢查能力建設，健全醫?；鸨O管執法體系，加強人員力量，強化技術(shù)手段，打造與新時(shí)代醫?；鸨O管工作要求相適應的職業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化監管隊伍。做好醫保行政監管和經(jīng)辦協(xié)議管理的工作銜接。落實(shí)醫保經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核工作責任。健全醫保經(jīng)辦機構內部控制制度和內部審計等審計評估機制，通過(guò)多種方式定期對醫保經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，健全責任體系，加強內部監管，筑牢醫?；鸨O管內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，可通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施。（責任單位：市醫保局、市財政局、市衛生健康委、市中醫局、各區政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )）

（九）加大對欺詐騙保行為的懲處力度。依法追究欺詐騙保行為責任，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位和個(gè)人。健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。醫療保障部門(mén)依法依規加大行政處罰力度。積極發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)處罰作用，對經(jīng)醫療保障部門(mén)查實(shí)的欺詐騙保的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、市場(chǎng)監管部門(mén)應依照職責依法作出處罰，提升懲處威懾力。對欺詐騙保的單位和個(gè)人，依照相關(guān)規定納入嚴重失信對象名單。（責任單位：市醫保局、市公安局、市衛生健康委、市市場(chǎng)監管局、市經(jīng)濟和信息化局、市中醫局、各區政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )）

（十）深化醫療保障相關(guān)制度改革。加強基金預算管理和風(fēng)險預警。深化醫保支付方式改革，強化醫?；?ldquo;提質(zhì)增效、總額預算”管理，健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構的協(xié)商談判機制，持續優(yōu)化質(zhì)量評價(jià)和費用核算辦法，開(kāi)展醫?；鹂?jì)效評估，合理確定、動(dòng)態(tài)調整醫?；鹂傤~預算指標，建立健全“結余共享、超支共擔”的激勵約束機制。推進(jìn)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費，擴大DRG實(shí)施范圍，建立完善以保證質(zhì)量、控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的DRG付費和績(jì)效管理體系。探索適合中醫藥特色的按病種支付方式。探索對緊密型醫聯(lián)體等縱向合作服務(wù)模式，實(shí)行醫?；鹂傤~預付，促進(jìn)分級診療，提高基金使用效率。嚴格落實(shí)國家醫療保障待遇清單制度。健全完善個(gè)人賬戶(hù)管理方式，提高基金使用效率。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化各區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫局、各區政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )）

（十一）推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。建立完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制。落實(shí)國家藥品、醫用耗材集中帶量采購，建立京津冀藥品、醫用耗材分級分類(lèi)帶量采購新模式。完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制，開(kāi)展多部門(mén)聯(lián)合考核評價(jià)，將考核結果與醫?；鹬Ц断嚓P(guān)聯(lián)。深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高治理。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查。（責任單位：市衛生健康委、市財政局、市中醫局、市醫保局）

（十二）推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。定點(diǎn)醫藥機構要切實(shí)落實(shí)自我管理主體責任，建立健全醫保服務(wù)、人力資源、價(jià)格、財務(wù)、信息系統等內部管理機制，自覺(jué)接受醫保監管和社會(huì )監督。強化辦醫主體對定點(diǎn)醫藥機構依法使用醫?；鸬墓芾碡熑?。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。（責任單位：市醫保局、市衛生健康委、市中醫局、市藥監局、市民政局、各區政府、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管委會(huì )）

三、工作要求

（十三）加強組織領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，加強醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。各級政府要加強領(lǐng)導、統一部署，形成政府統籌推進(jìn)，醫療保障部門(mén)牽頭組織，相關(guān)部門(mén)各司其職、協(xié)同推進(jìn)改革的工作機制。建立醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處工作。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人的監督考核機制，加強執紀問(wèn)責。

（十四）強化責任落實(shí)。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用。強化醫療保障部門(mén)和相關(guān)部門(mén)對基金安全的協(xié)同監管，定期通報基金監管情況，實(shí)現部門(mén)聯(lián)動(dòng)，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。建立醫?；鸨O管激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保納入相關(guān)工作考核。強化責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，公開(kāi)曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監管職責，做好工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位。

（十五）做好宣傳引導。各區政府、各有關(guān)部門(mén)要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革。要加強輿論引導，凝聚社會(huì )共識，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。




 

北京市人民政府辦公廳

2021年7月16日

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