黔醫保發(fā)〔2021〕42號《貴州省醫療保障局等九部門(mén)印發(fā)〈關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》

《貴州省醫療保障局等九部門(mén)印發(fā)〈關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》






黔醫保發(fā)〔2021〕42號

各市（自治州）人民政府，省各有關(guān)部門(mén)：

經(jīng)省人民政府同意，現將《關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實(shí)。

貴州省醫療保障局

貴州省衛生健康委員會(huì )

貴州省發(fā)展和改革委員會(huì )

貴州省公安廳

貴州省司法廳

貴州省財政廳

貴州省人力資源和社會(huì )保障廳

貴州省市場(chǎng)監督管理局

貴州省中醫藥管理局

2021年5月24日

關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)
 

為加快推進(jìn)我省醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┍O管制度體系改革，全面提升醫?；鸨O管能力，嚴守醫?；鸢踩t線(xiàn)，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、主要目標

2023年，基本建成與本省醫療保障制度體系相匹配、與醫療保障水平相適應的基金監管制度體系和執法體系。

2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，推進(jìn)我省醫療保障事業(yè)健康可持續發(fā)展。

二、重點(diǎn)任務(wù)

（一）明確監管責任。

1.加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，加強醫療保障部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構基層黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。加強對公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子特別是主要負責人的監督，完善相應的監督約束機制，在履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問(wèn)責力度。推進(jìn)社會(huì )辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保監管同步推進(jìn)。（省醫保局、省衛生健康委、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）

2.強化政府監管。充分發(fā)揮政府在醫?；鸨O管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用。壓實(shí)市（州）政府屬地監管責任，制定部門(mén)權責清單，明確醫?；鸨O管職責。建立由醫療保障部門(mén)牽頭，衛生健康、公安、財政、市場(chǎng)監管、藥品監管等有關(guān)部門(mén)參加的醫?；鸨O管聯(lián)席會(huì )議制度，統籌協(xié)調醫?；鸨O管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。落實(shí)相關(guān)部門(mén)協(xié)同監管責任，實(shí)施聯(lián)合監管、聯(lián)合懲戒。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省公安廳、省財政廳、省市場(chǎng)監管局、省藥品監管局、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）

3.推進(jìn)行業(yè)自律管理。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，引導和支持其在制定管理規范和技術(shù)標準、規范執業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。鼓勵醫藥衛生行業(yè)組織制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構對本單位醫療服務(wù)質(zhì)量和醫?；鸢踩瘸袚黧w責任。健全定點(diǎn)醫藥機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風(fēng)險防控、責任追究等相關(guān)制度。全面建立定點(diǎn)醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制。實(shí)行醫保工作院長(cháng)負責制，強化辦醫主體對醫療機構依法使用醫?；鸬墓芾碡熑?。（省衛生健康委、省醫保局、省中醫藥管理局、省藥品監管局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）

（二）推進(jìn)監管制度體系改革。

4.建立健全監督檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等檢查制度。對群眾舉報投訴、媒體曝光和其他部門(mén)移交的線(xiàn)索進(jìn)行重點(diǎn)檢查。規范執法權限、程序和處罰標準，最大限度減少自由裁量權。建立和完善政府購買(mǎi)服務(wù)制度，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫?；鸨O管，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省市場(chǎng)監管局、省財政廳，各市（州）人民政府）

5.建立智能監控制度。建立全省集中統一的醫保智能監控信息系統，加強大數據應用和部門(mén)間信息交換與共享，實(shí)現醫保數據“聚通用”和醫保信息管理系統與定點(diǎn)醫藥機構信息管理系統互聯(lián)互通。建立事前提醒預防、事中監督控制、事后核查追責的全流程監管體系，促進(jìn)定點(diǎn)醫藥機構強化人員管理，規范服務(wù)行為。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，逐步建立全省統一的智能監控規則，提升智能監控效能。實(shí)施場(chǎng)景監控，推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用。開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理。嚴格落實(shí)異地就醫管理相關(guān)規定，推進(jìn)異地就醫、購藥即時(shí)結算，實(shí)現結算數據全部上線(xiàn)。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省中醫藥管理局、省藥品監管局，各市（州）人民政府）

6.落實(shí)舉報獎勵制度。各統籌地區醫療保障和財政部門(mén)要嚴格落實(shí)醫保違法違規違約行為舉報獎勵制度，將獎勵資金納入同級政府預算，依照相關(guān)規定對舉報人予以獎勵。規范基金監管投訴舉報工作流程，依法依規處理投訴舉報線(xiàn)索。加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人、參保人和定點(diǎn)醫藥機構的信息安全。開(kāi)設醫保咨詢(xún)投訴舉報專(zhuān)線(xiàn)，建立專(zhuān)線(xiàn)服務(wù)平臺，暢通投訴舉報渠道，促進(jìn)社會(huì )各方積極參與監督。（省醫保局、省財政廳按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）

7.建立信用管理制度。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度，定點(diǎn)醫藥機構每年向醫療保障部門(mén)報告藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存，醫療服務(wù)項目開(kāi)展情況及財務(wù)信息等情況，并對其真實(shí)性和完整性負責。建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構綜合績(jì)效考評機制，將信用評價(jià)結果、綜合績(jì)效考評結果與預算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，將名單納入全國信用信息共享平臺（貴州），并通過(guò)官方網(wǎng)站向社會(huì )公開(kāi)。依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省發(fā)展改革委、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）

8.建立綜合監管制度。適應醫保管理服務(wù)特點(diǎn)，建立和完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法工作機制。因地制宜劃分網(wǎng)格，推行醫?；鸨O管網(wǎng)格化管理，并與醫療衛生行業(yè)網(wǎng)格化管理、城鄉社區網(wǎng)格化服務(wù)管理有機結合，合理配置監管協(xié)管力量。推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用，將監管結果與定點(diǎn)醫藥機構的等級評審、定點(diǎn)協(xié)議管理以及醫務(wù)人員的職稱(chēng)評審、職務(wù)晉升、評先評優(yōu)、績(jì)效工資分配等掛鉤。對查實(shí)的欺詐騙保行為，相關(guān)部門(mén)要按照法律法規規定和職責權限對有關(guān)單位和個(gè)人從嚴從重處理。建立健全打擊欺詐騙保行刑銜接工作機制，規范案件移送、協(xié)查的標準和程序，做好涉嫌犯罪案件的移交和查處工作。（省醫保局、省衛生健康委、省公安廳、省人力資源社會(huì )保障廳、省藥品監管局、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）

9.完善社會(huì )監督制度。鼓勵和支持社會(huì )各界參與醫?；鸨O督，實(shí)現政府監管和社會(huì )監督、輿論監督良性互動(dòng)。建立信息披露制度，強化定點(diǎn)醫療機構醫療費用數據的歸集和分析。醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余等情況，公開(kāi)定點(diǎn)醫藥機構醫保費用、次（人）均費用、醫保目錄內藥品診療項目使用比例等信息，主動(dòng)接受社會(huì )監督。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。健全醫?；鸨O管重大案情曝光機制，推進(jìn)案情曝光常態(tài)化。加強輿情監測和處置，充分發(fā)揮媒體監督作用，適時(shí)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案件。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）

（三）完善保障措施。

10.強化醫?；鸨O管法治及規范保障。制定貴州省醫?；鹗褂帽O督管理實(shí)施辦法及配套政策措施。進(jìn)一步規范醫?；鸨O管行政執法，建立健全醫保行政執法公示、執法全過(guò)程記錄、重大執法決定法制審核制度。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理制度，根據定點(diǎn)醫藥機構服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，實(shí)施定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)分級管理，將醫?；鸷侠硎褂米鳛楣芾淼闹匾獌热?，實(shí)行動(dòng)態(tài)分級管理評價(jià)結果與定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議約定保證金預留比例、年終考核等掛鉤。建立和完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。出臺并落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省衛生健康委、省司法廳、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）

11.加強醫?；鸨O督檢查能力保障。加強醫?；鸨O督檢查能力建設，建立健全醫?；鸨O管執法體系，推進(jìn)醫保監督執法機構規范化和執法裝備標準化建設，加強人員力量，強化技術(shù)手段和行政執法培訓。加強醫?；鸨O管專(zhuān)家咨詢(xún)制度建設。理順醫保行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，切實(shí)加強工作銜接。行政監管負責依法查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為和醫保信用評價(jià)體系制度建設及結果應用等工作，經(jīng)辦稽核負責日常協(xié)議管理、費用監控、稽查審核等工作。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，規范經(jīng)辦業(yè)務(wù)和基金財務(wù)管理，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加大各級財政資金保障力度，完善依法履職所需的業(yè)務(wù)用房、執法車(chē)輛、設備購置、信息化建設以及監管經(jīng)費等保障。通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式，引入第三方力量參與醫?；鸨O管。保障定點(diǎn)醫療機構配備醫療保障服務(wù)所必需的人員、設備和相關(guān)設施，切實(shí)加強醫?？剖夷芰ㄔO。（省醫保局、省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）

12.統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。深入推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。大力推進(jìn)大數據應用，在總額預算下，推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）、基于大數據的病種分值（DIP）付費試點(diǎn)。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式。針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，實(shí)施按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費、按床日付費、按人頭付費。加強基金預算管理和風(fēng)險預警，實(shí)施預算績(jì)效管理，堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)。落實(shí)醫療保障待遇清單管理制度，規范政府決策權限。實(shí)施公平適度保障，避免過(guò)度保障和保障不足。嚴格執行基本支付范圍和標準，做好醫保支付標準與藥品、醫用耗材帶量采購采購價(jià)、國家談判藥品談判價(jià)的協(xié)同。加強醫保對醫療和醫藥的激勵約束作用，制定藥品、醫用耗材集中采購醫保資金結余留用管理辦法，建立激勵機制，促進(jìn)合理優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。（牽頭單位：省醫保局；責任單位：省財政廳、省衛生健康委、省中醫藥管理局，各市（州）人民政府）

13.協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。深化醫藥服務(wù)供給側改革。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、醫用耗材價(jià)格形成機制，完善醫保支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制，及時(shí)制定醫保支付標準并落地實(shí)施。進(jìn)一步優(yōu)化省級招標采購平臺，落實(shí)國家組織藥品集中帶量采購，積極參與區域性、全國性醫用耗材采購聯(lián)盟，推進(jìn)醫用耗材帶量采購。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。（省醫保局、省衛生健康委、省財政廳、省中醫藥管理局按各自職責分別牽頭；責任單位：各市（州）人民政府）

三、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導，統籌協(xié)調推進(jìn)。

各級人民政府要認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于加強醫?；鸨O管的決策部署，充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性和緊迫性，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，統籌協(xié)調推進(jìn)。各地要結合工作實(shí)際，圍繞醫?；鸨O管制度體系改革的目標任務(wù)，制定具體工作方案，確保改革順利推進(jìn)。

（二）加強責任落實(shí)，抓好聯(lián)合監管。

各有關(guān)部門(mén)要緊密配合，落實(shí)監管職責實(shí)施聯(lián)合監管。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查。藥品監管部門(mén)負責執業(yè)藥師管理。市場(chǎng)監管部門(mén)、藥品監管部門(mén)按照職責分工負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。財政部門(mén)負責按規定做好基金監管經(jīng)費保障。審計機關(guān)依法對醫?；鸬幕I集、管理、使用及政策執行情況進(jìn)行審計監督。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他有關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。

（三）加強考核問(wèn)效，建立工作機制。

省人民政府將打擊欺詐騙保工作列為政府績(jì)效考核的重要內容，各級人民政府也要將打擊欺詐騙保工作列為政府績(jì)效考核的重要內容，建立激勵問(wèn)責工作機制，切實(shí)落實(shí)監管職責，確保人員到位、責任到位、措施到位。嚴肅查處各級各相關(guān)部門(mén)責任人員在監管工作中責任落實(shí)不力、監管責任缺失、濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊等行為，對國家公職人員依法依紀給予政務(wù)、黨紀處分，涉嫌犯罪的，依法移交各級紀委監委調查處置。加大對典型案例的通報力度，形成震懾。各級各相關(guān)部門(mén)要強化責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，對欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案件。

（四）加強宣傳引導，營(yíng)造良好氛圍。

各級各有關(guān)部門(mén)要加大宣傳力度，充分利用報刊、官方網(wǎng)站、公眾號等媒體大力宣傳推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要意義和打擊欺詐騙保成果，動(dòng)員社會(huì )各方支持醫?；鸨O管制度體系改革，結合實(shí)際創(chuàng )新監管方式方法，及時(shí)總結推廣有效經(jīng)驗。積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。

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