《中共北京市委北京市人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施〉的通知》（全文）

《中共北京市委北京市人民政府印發(fā)〈關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施〉的通知》

各區委、區政府，市委各部委辦，市各國家機關(guān)，各國有企業(yè)，各人民團體，各高等院校：

現將《關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際認真貫徹落實(shí)。





 

中共北京市委

北京市人民政府

2022年4月2日





 

關(guān)于深化醫療保障制度改革的若干措施

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，著(zhù)力解決醫療保障發(fā)展不平衡不充分問(wèn)題，進(jìn)一步推進(jìn)醫療保障高質(zhì)量發(fā)展，在更高水平上保障和改善民生，加快建成具有首都特點(diǎn)的更加成熟定型的多層次醫療保障制度體系，結合本市實(shí)際，制定以下措施。

一、完善公平適度的待遇保障機制

（一）完善基本醫療保險制度。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫療保險制度和政策體系，職工和城鄉居民分類(lèi)保障，待遇與繳費掛鉤，基金分別建賬、分賬核算。持續加強改進(jìn)基本醫療保險參保工作，增強全民參保意識，促進(jìn)應保盡保。適應新業(yè)態(tài)發(fā)展，完善新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參保繳費方式。穩妥推動(dòng)職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)改革，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法，實(shí)現個(gè)人賬戶(hù)定向使用，提高個(gè)人賬戶(hù)資金使用效率。

（二）嚴格落實(shí)醫療保障待遇清單制度。制定落實(shí)醫療保障待遇清單制度實(shí)施方案。嚴格執行基本制度、基本政策、基金支付項目和標準，未經(jīng)批準不得出臺超出清單授權范圍的政策。

（三）健全統一規范的醫療救助制度。建立健全重點(diǎn)救助對象醫療費用救助機制和防范化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，完善因病致貧救助認定條件，合理確定困難群眾政策范圍內自付費用比例，增強醫療救助的精準性和托底保障功能。繼續落實(shí)全額資助特困人員、最低生活保障家庭成員、低收入家庭成員等社會(huì )救助對象參加城鄉居民基本醫療保險政策。推進(jìn)基本醫療保險、大病保險和醫療救助“一站式”結算，進(jìn)一步減輕困難群眾醫療費用負擔。加強財政對醫療救助投入，拓寬醫療救助籌資渠道。

（四）促進(jìn)多層次醫療保障體系發(fā)展。強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進(jìn)各類(lèi)醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大病醫療保障、公務(wù)員醫療補助及企業(yè)補充醫療保險。加快發(fā)展商業(yè)健康保險，豐富健康保險產(chǎn)品供給，用足用好商業(yè)健康保險個(gè)人所得稅政策，支持開(kāi)發(fā)符合首都特點(diǎn)、與基本醫療保險相銜接的普惠型商業(yè)補充醫療保險等產(chǎn)品，滿(mǎn)足人民群眾多層次的需求，構建首都多層次醫療保障體系。加強市場(chǎng)行為監管，突出健康保險產(chǎn)品設計、銷(xiāo)售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節監管，提高健康保障服務(wù)能力。在保障信息安全和保護個(gè)人隱私的前提下，依法依規探索建立基本醫療保險與商業(yè)健康保險信息共享機制。鼓勵社會(huì )慈善捐贈，充分調動(dòng)各方積極性，統籌推進(jìn)慈善醫療救助。推進(jìn)工會(huì )職工醫療互助保障與基本醫療保險制度的有機銜接，支持醫療互助有序發(fā)展。探索罕見(jiàn)病用藥保障機制。

（五）穩步建立全市長(cháng)期護理保險制度?？偨Y和系統評估石景山區試點(diǎn)工作，形成可復制、可推廣、可持續的長(cháng)期護理保險制度體系。探索建立健全互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制和科學(xué)合理的待遇支付政策。制定適用于長(cháng)期護理保險的失能評估標準。規范長(cháng)期護理服務(wù)供給，支持養老、護理、康復、醫療相關(guān)產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展。鼓勵社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)。制定本市長(cháng)期護理保險試點(diǎn)實(shí)施方案及配套政策，在全市范圍內推開(kāi)。

（六）完善重大疫情醫療救治費用保障機制。健全重大疫情醫保支付政策，在突發(fā)重大疫情等緊急情況時(shí)，確保醫療機構先救治、后收費，醫?；鹣阮A付、后結算。落實(shí)特殊群體、特定疾病醫藥費豁免制度，有針對性免除醫保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款，減輕困難群眾就醫就診后顧之憂(yōu)。統籌醫療保障基金和公共衛生服務(wù)資金使用，實(shí)現公共衛生服務(wù)和醫療服務(wù)有效銜接。

二、健全穩健可持續的籌資運行機制

（七）完善籌資分擔和調整機制。就業(yè)人員參加基本醫療保險由用人單位和個(gè)人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫療保險由個(gè)人繳費，政府按規定給予補助，繳費與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。根據首都經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和企業(yè)個(gè)人可承受能力，動(dòng)態(tài)調整職工基本醫療保險繳費比例，規范繳費基數政策。均衡個(gè)人、用人單位、政府三方籌資繳費責任，持續優(yōu)化個(gè)人繳費和政府補助結構。

（八）加強基金預算管理和風(fēng)險預警。堅決守住不發(fā)生系統性風(fēng)險底線(xiàn)，堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，科學(xué)編制收支預算。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理，加強中長(cháng)期精算和運行分析，健全運行風(fēng)險評估、預警機制，確保收支平衡。

三、建立管用高效的醫保支付機制

（九）完善醫保目錄動(dòng)態(tài)調整機制。嚴格執行國家醫保藥品目錄，清理規范本市非國家醫保藥品目錄品種，實(shí)現本市醫保用藥范圍和國家醫保用藥范圍的統一。優(yōu)化調整本市醫院制劑、中藥飲片等支付范圍，制定醫保藥品管理措施。調整優(yōu)化診療項目目錄，規范醫療服務(wù)設施支付范圍，支持醫療技術(shù)創(chuàng )新發(fā)展，將符合規定的創(chuàng )新醫療技術(shù)和器械納入醫保支付范圍。

（十）優(yōu)化完善醫保協(xié)議管理。完善基本醫療保險協(xié)議管理，簡(jiǎn)化醫藥機構定點(diǎn)申請條件，優(yōu)化評估流程和協(xié)商談判機制，為群眾提供更加適宜的醫療和藥品服務(wù)。適應群眾就醫需求，支持“互聯(lián)網(wǎng)+醫療”等新服務(wù)模式規范發(fā)展，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)醫院等醫療機構納入協(xié)議管理。創(chuàng )新對定點(diǎn)醫療機構的綜合績(jì)效考評機制，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量和費用控制考核評價(jià)，將考評結果與預算管理、稽核檢查、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)，實(shí)現對定點(diǎn)醫療機構的動(dòng)態(tài)管理。

（十一）持續深化醫保支付方式改革。在總額預算下，不斷完善按疾病診斷相關(guān)分組付費、定額付費等多種方式并存的多元復合式醫保支付方式。完善醫院協(xié)商協(xié)調機制，科學(xué)制定總額預算，與醫療服務(wù)質(zhì)量、協(xié)議履行情況和醫保費用效率掛鉤，實(shí)現總額管理提質(zhì)增效。推廣住院按疾病診斷相關(guān)分組付費，配合做好按疾病診斷相關(guān)分組付費方式國家技術(shù)標準的制定及在本市的落地工作，將病種實(shí)施范圍擴大至全病組，建立完善以控制成本、規范診療、提高醫務(wù)人員積極性為核心的按疾病診斷相關(guān)分組付費管理體系。加快探索門(mén)診慢性病按人頭付費，研究探索對緊密型醫療聯(lián)合體實(shí)行總額付費，加強監督考核，結余留用、合理超支分擔，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫。

四、健全嚴密有力的基金監管機制

（十二）改革完善醫?；鸨O管體制。落實(shí)本市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革相關(guān)政策，全面提升醫保治理能力。進(jìn)一步理順市、區監督職責，落實(shí)監管責任，建立健全基金監管體系。加強醫療保障公共服務(wù)機構內控機制建設，落實(shí)協(xié)議管理、費用監控、稽查審核責任。完善醫?；鸨O管社會(huì )監督員機制，用好社會(huì )力量監管。加強醫?；鸨O管能力建設，推進(jìn)醫保監督執法機構專(zhuān)業(yè)化、標準化、規范化建設。

（十三）完善創(chuàng )新基金監管方式。堅持“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、交叉檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等多形式相結合的檢查制度。積極采用大數據、區塊鏈等新興技術(shù)，不斷完善醫保智能監控功能，動(dòng)態(tài)優(yōu)化調整監測指標，實(shí)現異常數據跟蹤聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)基金監管從人工抽單審核向全方位、全流程、全環(huán)節智能監控轉變。建立定點(diǎn)醫藥機構信息報告制度，依法依規向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。嚴格落實(shí)并不斷完善醫療保障違法違規違約行為舉報獎勵制度，暢通投訴舉報渠道，鼓勵群眾和社會(huì )各方積極參與監督。

（十四）依法追究欺詐騙保行為責任。制定完善醫?；鸨O管相關(guān)法規制度，規范監管權限、程序、處罰標準。建立定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用記錄、信用評價(jià)和積分管理制度，強化守信激勵和失信懲戒。加強部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的聯(lián)合執法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

五、推進(jìn)醫藥服務(wù)供給側改革和京津冀醫保協(xié)同發(fā)展

（十五）深化藥品、醫用耗材集中帶量采購制度改革。平穩實(shí)施藥品、醫用耗材集中帶量采購。推進(jìn)京津冀區域聯(lián)盟藥品、醫用耗材帶量采購，逐步形成跨省區域采購聯(lián)盟，探索形成“國家—區域聯(lián)盟—?。ㄊ校?rdquo;三級采購體系。繼續擴大高值醫用耗材集中采購范圍。加強本市藥品、醫用耗材集中采購平臺建設，優(yōu)化現有平臺招標、采購、交易、監督功能。完善藥品、醫用耗材編碼體系，加強數據對接，實(shí)現本市醫療保障數據共享、業(yè)務(wù)協(xié)同。落實(shí)醫藥價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。

（十六）完善醫療服務(wù)價(jià)格形成機制。按照“抓好總量控制、強化調控并重、明確調整規則、注重平衡銜接”的思路，科學(xué)兼顧醫療機構、醫保部門(mén)、患者三方平衡，做好醫療服務(wù)價(jià)格項目規范調整，不斷完善調整規則，推動(dòng)建立規范化、常態(tài)化的醫療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調整機制，持續優(yōu)化醫療服務(wù)價(jià)格結構。

（十七）增強醫藥服務(wù)可及性。健全全科和專(zhuān)科醫療服務(wù)合作分工的現代醫療服務(wù)體系。加強全科醫生的培養和使用，強化基層全科醫療服務(wù)。補齊護理、兒科、老年科、精神科等緊缺醫療服務(wù)短板。加強區域醫療服務(wù)能力評估，合理規劃各類(lèi)醫療資源布局，促進(jìn)資源共享利用，加快發(fā)展社會(huì )辦醫。完善區域公立醫院醫療設備配置管理，引導合理配置，嚴控超常超量配備。推進(jìn)仿制藥質(zhì)量和療效一致性評價(jià)工作，通過(guò)完善醫保支付標準和藥品招標采購機制，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥研發(fā)和使用，促進(jìn)仿制藥替代。健全短缺藥品監測預警和分級應對體系。

（十八）促進(jìn)醫療服務(wù)能力提升。規范醫療機構和醫務(wù)人員診療行為，加強處方審核和點(diǎn)評，建立不合理用藥公示和約談制度，促進(jìn)合理用藥。加強醫療機構內部專(zhuān)業(yè)化、精細化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫?；鹬Ц稈煦^。改革現行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵相容、靈活高效、符合醫療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jì)效考核分配制度，充分體現不同崗位差異和醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。

（十九）深化京津冀醫保協(xié)同發(fā)展。深入貫徹落實(shí)京津冀協(xié)同發(fā)展戰略，持續做好京津冀三地醫保關(guān)系轉移接續，維護參保人員權益。持續推進(jìn)三地異地就醫費用跨省直接結算，提升群眾異地就醫便利性。加強監管互助協(xié)同，積極開(kāi)展跨區域費用協(xié)查、跨區域欺詐騙保案件查處等工作，保障醫?；鸢踩?。全力支持雄安新區建設，兩地流動(dòng)就業(yè)參保人員的基本醫療保險關(guān)系可按規定轉移，繳費年限按規定互認。

六、優(yōu)化公共服務(wù)和經(jīng)辦管理

（二十）優(yōu)化醫療保障公共服務(wù)。優(yōu)化全市醫療保障政務(wù)服務(wù)事項清單，實(shí)現與全國醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的統一。探索生育津貼發(fā)放和生育醫療費用報銷(xiāo)綁定“一站式”申領(lǐng)，方便群眾就醫結算。推進(jìn)經(jīng)辦便民工作，著(zhù)力減材料、壓時(shí)限、推行“告知承諾”，推進(jìn)醫療保障政務(wù)服務(wù)全程“網(wǎng)上辦”“掌上辦”。持續推進(jìn)跨省異地就醫住院費用直接結算平穩運行，加快推進(jìn)跨省異地就醫門(mén)診費用直接結算，不斷提升參保人員跨省異地就醫結算便利度。

（二十一）高起點(diǎn)高標準建設智慧醫保。按照統一標準，建立統一、高效、兼容、便捷、安全的一體化全市醫療保障信息系統，實(shí)現與國家醫療保障信息平臺互聯(lián)互通、數據共享。推進(jìn)電子病歷、醫學(xué)影像、檢驗檢查等信息集成共享，進(jìn)一步提升群眾在不同醫療機構間就醫的便捷性。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。

（二十二）加強醫保服務(wù)管理能力建設。探索醫?；鹫骼U、異地就醫備案等業(yè)務(wù)向基層下沉，實(shí)現市、區、街道（鄉鎮）、社區（村）全覆蓋。加強監督執法隊伍、經(jīng)辦服務(wù)隊伍建設，提升規范化、專(zhuān)業(yè)化、精準化水平。加強醫療保障公共管理服務(wù)能力配置，建立與管理服務(wù)績(jì)效掛鉤的激勵約束機制。政府合理安排預算，保證醫療保障公共服務(wù)機構正常運行。

（二十三）持續推進(jìn)醫保治理創(chuàng )新。推進(jìn)醫療保障經(jīng)辦機構法人治理，積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，規范和加強與商業(yè)保險機構、社會(huì )組織的合作，完善激勵約束機制。探索建立跨區域醫保管理協(xié)作機制，實(shí)現全流程、無(wú)縫隙公共服務(wù)和基金監管。更好發(fā)揮高端智庫等專(zhuān)業(yè)機構決策支持和技術(shù)支撐作用。

七、切實(shí)加強組織保障

（二十四）加強黨的領(lǐng)導。各級黨委和政府要把醫療保障制度改革作為重要工作任務(wù)，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫療保障改革發(fā)展全過(guò)程，定期研究解決醫療保障改革重大問(wèn)題。嚴格按照統一部署，健全工作機制，壓實(shí)工作責任，將落實(shí)醫療保障制度改革納入保障和改善民生的重點(diǎn)任務(wù)，確保改革目標如期實(shí)現。

（二十五）推動(dòng)法治保障。貫徹落實(shí)法治政府建設要求，加快推進(jìn)醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域立法工作，規范行政執法，進(jìn)一步提升依法決策、依法管理、依法辦事的能力。研究制定醫療保障領(lǐng)域普法規劃，加強普法宣傳教育，引導全社會(huì )增強醫保法治意識。

（二十六）強化協(xié)同配合。建立部門(mén)協(xié)同機制，加強醫保、醫療、醫藥制度政策之間的協(xié)調和綜合配套。市醫保局負責統籌推進(jìn)醫療保障制度改革，會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究解決醫療保障制度改革中跨部門(mén)、跨區域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題。重要改革事項要廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險評估。遇到重大情況，及時(shí)向市委、市政府請示報告，確保各項改革任務(wù)有序推進(jìn)。

（二十七）營(yíng)造良好氛圍。各地區各部門(mén)要主動(dòng)做好醫療保障政策解讀和服務(wù)宣傳，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導社會(huì )預期，充分調動(dòng)各方面支持配合醫療保障改革發(fā)展的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì )共識。

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