瓊衛基層〔2016〕16號《海南省衛生計生委財政廳關(guān)于印發(fā)海南省新型農村合作醫療跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案的通知》

海南省衛生計生委財政廳關(guān)于印發(fā)海南省新型農村合作醫療跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案的通知

瓊衛基層〔2016〕16號

各市、縣（區）、自治縣衛生局、財政局，洋浦衛生計生局、財政局，中國人壽保險股份有限公司海南省分公司、平安養老保險股份有限公司海南分公司，相關(guān)新農合定點(diǎn)醫療機構：

為深入貫徹落實(shí)國家衛生計生委、財政部《關(guān)于印發(fā)〈全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案〉的通知》（國衛基層發(fā)〔2016〕23號）精神，全面推進(jìn)新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作，省衛生計生委會(huì )同省財政廳制定了《海南省新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案》?，F印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。
 

海南省新型農村合作醫療跨省異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)國家衛生計生委、財政部《關(guān)于印發(fā)〈全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案〉的通知》（國衛基層發(fā)〔2016〕23號）精神，加快推進(jìn)基本醫保異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作，方便參合患者異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報，結合我省實(shí)際，特制定本工作方案。

一、工作目標

完善異地就醫補償管理政策、信息系統功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，建立起有效的異地就醫運行管理機制，逐步實(shí)現全省新農合跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報。2016年，完善省級新農合信息平臺，與泛珠三角區域聯(lián)合開(kāi)展新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報試點(diǎn)。2017年，基本實(shí)現新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報。

二、基本原則

（一）堅持以人為本。從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進(jìn)異地就醫結報工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，為參合群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的服務(wù)。

（二）堅持與分級診療同步推進(jìn)。針對規范轉診患者，簡(jiǎn)化異地就醫結報程序，分級診療，電子轉診，規范制度，發(fā)揮基本醫保對患者流向的引導和調節作用，促進(jìn)形成合理就醫秩序。

（三）堅持以就醫地管理為主?？缡』颊呔歪t按照就醫地的相關(guān)政策要求執行，由就醫地省級管理經(jīng)辦機構代表參合地區統籌負責跨省就醫患者的管理和服務(wù)。

（四）堅持先試點(diǎn)，后推廣。開(kāi)展跨省就醫費用結報工作，應與當前新農合信息化建設水平、省級管理經(jīng)辦機構的設置、省級結算平臺的設立等實(shí)際相結合，通過(guò)與泛珠三角區域聯(lián)合開(kāi)展新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報試點(diǎn)，總結經(jīng)驗，逐步推開(kāi)。

三、主要措施

（一）制定異地就醫結報政策

1.規范異地就醫補償政策。參合患者在省外定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)藥品目錄、診療項目和醫用材料目錄按就醫地執行，并適用就醫地的大型檢查和材料報銷(xiāo)控制措施，起付標準、支付比例和支付限額等執行參合地規定。參合患者在省外非定點(diǎn)醫療機構就診，參合患者跨省就醫費用補償按參合地的規定執行。

2.建立異地就醫轉診制度。新農合異地就醫費用即時(shí)結報工作與分級診療制度推進(jìn)相結合，逐步建立異地就醫報備制度。符合條件的參合患者經(jīng)省三級醫院申請審批、參合地經(jīng)辦機構確認轉診備案后到異地就醫（電子轉診），參合地經(jīng)辦機構應當及時(shí)將規范化轉診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫療機構通過(guò)國家或省級新農合信息平臺獲取患者轉診信息，接收患者住院，并在出院結算時(shí)為轉診患者提供即時(shí)結報服務(wù)。到省外公立醫院住院未辦理轉診手續，原則上醫藥費用不予報銷(xiāo)，長(cháng)期在外省居住、外出務(wù)工及急診除外（具體應提供《暫住證》或急診住院證明或務(wù)工單位證明及外出務(wù)工相關(guān)證明等）；到省外民營(yíng)醫院住院新農合基金不予補償。

（二）建立異地就醫結算機制

1.落實(shí)管理服務(wù)職責。對跨省就醫轉診患者，原則上以?。▍^、市）為單位進(jìn)行對接，以就醫地管理為主，參合地配合。由就醫地省級新農合管理經(jīng)辦部門(mén)負責結報管理和服務(wù)工作，參合地省級新農合管理經(jīng)辦部門(mén)負責相關(guān)協(xié)調和配合工作。

2.建立結算中心。委托承辦城鄉居民大病保險的商業(yè)保險機構成立的省級結算中心經(jīng)辦跨省就醫費用即時(shí)結報服務(wù)。

（三）規范工作程序

1.確定省外定點(diǎn)醫療機構。將湖南、貴州、廣東、四川、云南、廣西等6省向我省推薦的15家醫療機構作為我省新農合跨省就醫即時(shí)結算的定點(diǎn)醫療機構，主要包括：湖南省人民醫院、湖南省婦幼保健院、貴州醫科大學(xué)附屬醫院、遵義醫學(xué)院附屬醫院、廣東省人民醫院、中山大學(xué)附屬第一醫院、廣東醫科大學(xué)附屬醫院、湛江中心人民醫院、四川省腫瘤醫院、四川大學(xué)華西第二醫院、云南省第一人民醫院、大理大學(xué)附屬醫院、廣西壯族自治區人民醫院，欽州市第一、二人民醫院。

2.實(shí)現信息系統互聯(lián)。利用已建成的醫療機構與國家和省級平臺聯(lián)通通道，實(shí)現醫療機構和統籌地區之間信息系統的廣泛互聯(lián)。

3.簽訂服務(wù)協(xié)議。與湖南、貴州、廣東、四川、云南、廣西等6省衛生計生委簽訂新型農村合作醫療跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報協(xié)議，明確參合地、就醫地、定點(diǎn)醫療機構的管理服務(wù)職責和違約責任，規范資金結算流程和方式。

4.規范結算流程和方式。

（1）結算流程（模式）

經(jīng)規范轉診至省外定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構就醫的患者，出院結算時(shí)僅支付自付金額，新農合基金支付部分由醫療機構墊付。

就醫地有省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）情況下的結算流程（模式）：醫療機構定期向就醫地省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）申請墊付資金回款，就醫地省級結算中心審核回款申請材料，并按月將核準金額撥付給醫療機構。參合地省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）定期與就醫地省級結算中心進(jìn)行資金清算，并負責與省內各統籌地區進(jìn)行資金清算。

就醫地無(wú)省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）情況下的結算流程（模式）：醫療機構需定期向參合地省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）申請墊付資金回款，參合地省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）審核回款申請材料，定期將核準金額撥付給醫療機構，并定期與省內各統籌地區進(jìn)行資金清算。

（2）結算方式

就醫地有省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）情況下的結算方式：定點(diǎn)醫療機構以新農合統籌地區為單位，定期由系統生成墊付結報資金電子結算單，并定期將電子結算單提交就醫地省級結算中心。經(jīng)就醫地省級結算中心審核確認后的結算單包括匯總表和明細表，定點(diǎn)醫院各打印3份加蓋單位公章，自留1份存檔，報送就醫地省級結算中心2份。

就醫地無(wú)省級結算中心（承擔跨省就醫結算職能的單位）情況下的結算方式：定點(diǎn)醫療機構以新農合統籌地區為單位，定期由系統生成墊付結報資金電子結算單，并定期將電子結算單提交參合地省級結算中心。經(jīng)參合地省級結算中心審核確認后的結算單包括匯總表和明細表，定點(diǎn)醫院各打印3份加蓋單位公章，自留1份存檔，報送參合地省級結算中心2份。

鑒于意外傷害及意外傷害后續治療可能涉及第三方責任，暫不納入即時(shí)結報范圍，出院時(shí)患者全額支付醫藥費用，回參合地申請補償。

四、進(jìn)度安排

2016年9月底前，與外省衛生計生委溝通交流、協(xié)商，確定我省與外省就醫費用即時(shí)結報試點(diǎn)定點(diǎn)醫療機構，印發(fā)異地就醫費用即時(shí)結報試點(diǎn)方案。

2016年10月，與外省定點(diǎn)醫療機構簽訂異地就醫即時(shí)結報定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任和義務(wù)，明確轉診、審核、結報方式、資金撥付各個(gè)環(huán)節及雙方補償政策和結報周期等相關(guān)條款，共同遵照執行。組織指導我省新農合信息系統開(kāi)發(fā)商與外省定點(diǎn)醫療機構商討雙方新農合信息系統對接相關(guān)事宜，并對整個(gè)流程的各環(huán)節進(jìn)行模擬測試，為試行異地就醫即時(shí)結報提供保障。

2016年11月，開(kāi)始試運行，對本省到外省試點(diǎn)定點(diǎn)醫療機構住院的新農合患者進(jìn)行全程跟蹤，對轉診、審核、結報方式、資金撥付各環(huán)節進(jìn)行優(yōu)化，逐步完善異地就醫的各項政策、制度。

2016年12月，總結試點(diǎn)經(jīng)驗，完善政策措施，進(jìn)一步推進(jìn)。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導

省衛生計生委、省財政廳、中國人壽保險股份有限公司海南省分公司、平安養老保險股份有限公司海南分公司成立領(lǐng)導小組。領(lǐng)導小組下設跨省異地就醫費用結報工作辦公室，統籌負責新農合異地就醫即時(shí)結報組織領(lǐng)導和監督管理工作，加強對定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構醫療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監管，控制不合理費用增長(cháng)，協(xié)調做好異地就醫結報資金回款工作。新農合各統籌地區經(jīng)辦機構要為跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報創(chuàng )造條件、提供方便，積極配合就醫地新農合經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構辦理結報和清算工作。

（二）強化部門(mén)協(xié)作

衛生計生行政部門(mén)要統籌負責新農合異地就醫即時(shí)結報組織領(lǐng)導和監督管理工作，協(xié)調制定跨省就醫結報工作方案，加快推進(jìn)基本醫保異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作。財政部門(mén)要落實(shí)跨省就醫費用核查和結報工作的經(jīng)費保障。

（三）明確醫療機構責任

各級醫療機構要高度重視異地就醫結報工作，積極創(chuàng )造條件成為異地結報定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構。三級醫療機構尤其是委預算管理醫院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動(dòng)參與，為患者提供異地結報服務(wù)。

定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構要及時(shí)改造醫院管理信息系統，積極與國家新農合信息平臺互聯(lián)互通并傳輸數據。要加強內部管理，完善相關(guān)工作機制，優(yōu)化就醫結報流程，切實(shí)提升服務(wù)水平。依據網(wǎng)上轉診信息，優(yōu)先為轉診患者提供就醫服務(wù)。設置跨省就醫指定窗口，做好患者身份識別、出院結報工作，及時(shí)交換跨省就醫數據。

（四）做好其他人群的政策銜接

長(cháng)期外出務(wù)工并建立穩定勞動(dòng)合同關(guān)系的人員，應當依法參加城鎮職工醫保并享受相應報銷(xiāo)待遇；投靠子女的老年人和其他異地長(cháng)期居住的人員，可依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉居民醫保，享受相應待遇。暫不能參加務(wù)工地或居住地基本醫保的，可經(jīng)參合地備案后按轉診標準享受相應結報待遇。

（五）做好宣傳引導

各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫結報工作的政策和做法，積極配合相關(guān)工作。要做好信息公開(kāi)工作，及時(shí)公開(kāi)電話(huà)號碼等聯(lián)系方式，方便參合患者查詢(xún)、咨詢(xún)和投訴監督。

（六）注重信息安全

衛生計生行政部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構、結算中心和醫療機構要高度重視異地就醫患者信息安全和隱私保護工作，嚴格按照國家信息安全等級保護制度和國家衛生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，完善安全管理制度、操作規程和技術(shù)規范?？h級以上衛生計生行政部門(mén)要擔負起主管部門(mén)的責任。各級各類(lèi)醫療衛生服務(wù)機構作為責任單位，要切實(shí)加強信息安全管理和個(gè)人隱私保護，確保就醫患者信息安全。

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