國衛基層發(fā)〔2016〕23號 關(guān)于印發(fā)《全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案》的通知

關(guān)于印發(fā)《全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案》的通知

國衛基層發(fā)〔2016〕23號

 

 

各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳局，計劃單列市衛生計生委、財政局，國家衛生計生委預算管理醫院：

為貫徹落實(shí)《2016年政府工作報告》有關(guān)加快推進(jìn)基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫結算工作的要求和國家衛生計生委、財政部《關(guān)于做好新型農村合作醫療跨省就醫費用核查和結報工作的指導意見(jiàn)》（國衛基層發(fā)〔2015〕46號）精神，全面推進(jìn)新型農村合作醫療（包括衛生計生部門(mén)負責的城鄉居民基本醫療保險）異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作，國家衛生計生委會(huì )同財政部制定了《全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案》（可從國家衛生計生委網(wǎng)站下載）?，F印發(fā)給你們，請認真組織落實(shí)。實(shí)施過(guò)程中遇到的有關(guān)問(wèn)題、建議，請及時(shí)報告。
 

聯(lián)系人：國家衛生計生委基層司　劉伊凡、姬小榮

聯(lián)系電話(huà)：010—62030652、62030650

傳真：010—62030754
 

 

國家衛生計生委

財政部

2016年5月26日

 

 

 

全國新型農村合作醫療異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報實(shí)施方案

 

 

加快基本醫保異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作是推進(jìn)健康中國建設的重要內容，對于深化醫藥衛生體制改革、落實(shí)分級診療、完善基本醫保制度建設、提升城鄉居民的獲得感具有重要意義。為貫徹落實(shí)《2016年政府工作報告》有關(guān)加快推進(jìn)基本醫保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫結算工作的要求，全面推進(jìn)新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合，包括衛生計生部門(mén)負責的城鄉居民基本醫療保險，下同）異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報工作，現制定以下方案。

一、工作目標

通過(guò)完善異地就醫補償管理政策、信息系統功能和服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，建立起有效的異地就醫運行管理機制，逐步實(shí)現全國新農合跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報。2016年，完善國家和省級新農合信息平臺，基本建成新農合異地就醫信息系統，實(shí)現省內異地就醫直接結報，開(kāi)展新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報試點(diǎn)。2017年，基本實(shí)現新農合轉診住院患者跨省定點(diǎn)就醫結報。

二、基本原則

（一）堅持以人為本。從維護廣大參合群眾的切身利益出發(fā)，把方便群眾作為推進(jìn)異地就醫結報工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，切實(shí)提高參合患者異地就醫結報的便捷性、及時(shí)性。

（二）堅持與分級診療同步推進(jìn)。異地就醫結報服務(wù)主要針對規范轉診患者，發(fā)揮基本醫保對患者流向的引導和調節作用，促進(jìn)形成合理就醫秩序。

（三）堅持以就醫地管理為主?？缡』颊呔歪t原則上按照就醫地的相關(guān)政策要求執行，由就醫地省級管理經(jīng)辦機構代表參合地區統籌負責跨省就醫患者的管理和服務(wù)。

（四）堅持分類(lèi)指導。結合各地新農合信息化建設進(jìn)展，醫療機構分別通過(guò)不同途徑與國家新農合信息平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國家平臺）對接，確保形成順暢的信息交換通道和有效的工作機制。按照“成熟一個(gè)?。▍^、市），聯(lián)通一個(gè)?。▍^、市），實(shí)施一個(gè)?。▍^、市）”的原則，積極推進(jìn)。

三、主要措施

（一）建設完善異地就醫信息系統。

1．完善國家和省級異地就醫結報網(wǎng)絡(luò )。根據《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)國家新型農村合作醫療信息平臺建設工作的通知》（國衛辦基層函〔2015〕870號）要求，按照人口健康信息化建設的總體框架和頂層設計，加快推進(jìn)國家平臺和省級新農合信息平臺（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省級平臺）建設，依托電子政務(wù)外網(wǎng)或虛擬專(zhuān)網(wǎng)構建全國新農合跨省就醫數據交換通道。國家平臺要發(fā)揮樞紐作用，負責跨省就醫轉診、結報等數據交換工作；省級平臺負責聯(lián)通省內定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構，即時(shí)上傳本省患者到外省的轉診信息，匯集并上傳外省轉診患者在本省定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構就醫結報的相關(guān)數據；醫療機構按照屬地化原則通過(guò)省級平臺與國家平臺聯(lián)通，委預算管理醫院、暫不具備聯(lián)通條件的?。▍^、市）所屬三級醫療機構，直接與國家平臺聯(lián)通。

2．建立異地就醫信息系統并完善功能。在完善國家和省級平臺基礎上，加快建立全國新農合異地就醫信息系統，使其具備轉診、結算等管理功能。各省級平臺負責跨省就醫結報，對于省級平臺功能暫不完善的，可將本省的補償方案配置在國家平臺上，由國家平臺結報。對于尚未建成省級平臺的地區，可以依托本?。▍^、市）區域人口健康信息平臺建設異地就醫信息系統。對于新農合交由其他部門(mén)管理的?。▍^、市），要充分利用已建成的新農合信息平臺承擔為外省轉入患者提供轉診結報等管理服務(wù)工作，或協(xié)調城鎮醫保部門(mén)做好相關(guān)工作。

各統籌地區也可根據實(shí)際情況，在務(wù)工人員集中地通過(guò)點(diǎn)對點(diǎn)簽約的方式，選擇醫療機構先行開(kāi)展跨省就醫結報。省內異地就醫結報工作由各省份根據實(shí)際情況統籌安排。

3．實(shí)現異地就醫信息系統互聯(lián)與數據共享。利用已建成的醫療機構與國家和省級平臺聯(lián)通通道，實(shí)現醫療機構和統籌地區之間信息系統的廣泛互聯(lián)。聯(lián)網(wǎng)醫療機構要根據《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)國家新型農村合作醫療信息平臺聯(lián)通技術(shù)方案（試行）的通知》（衛辦農衛函〔2013〕456號）要求，生成規范的數據交換內容，按時(shí)提交至國家或省級平臺。對于采用疾病診斷分組支付的醫療機構，要按照規范格式生成數據交換內容。

4．統一數據交換頻率?？缡∞D診、住院登記及出院結報信息要實(shí)時(shí)交換；在院診斷及費用信息原則上要每日上傳；出院病案首頁(yè)信息在患者出院后5個(gè)工作日內上傳；墊付資金回款申請和撥付信息要按月定期交換。

（二）制定異地就醫結報政策。

1．規范異地就醫補償政策。各?。▍^、市）要規范并相對統一省內和省外異地就醫補償政策，實(shí)現用藥目錄、診療項目等方面的統一，規范異地就醫業(yè)務(wù)流程。對于跨省就醫患者，報銷(xiāo)政策應當依據定點(diǎn)協(xié)議執行。在確保資金運行平穩的前提下，可參照就醫地的報銷(xiāo)目錄，支付比例仍執行參合地規定；也可選擇執行參合地?。▍^、市）制定的統一政策。

2．建立異地就醫轉診制度。建立完善分級診療制度是做好異地就醫結報工作的基礎，各?。▍^、市）要建立新農合異地就醫轉診制度。符合條件的參合患者經(jīng)參合地轉診備案后到省外就醫，參合地經(jīng)辦機構應當即時(shí)將規范化轉診信息報送至省級平臺或國家平臺，醫療機構通過(guò)國家或省級新農合信息平臺獲取患者轉診信息并提供服務(wù)。鼓勵各地將居民健康卡作為異地就醫時(shí)參合身份識別的主要依據和結報憑證。

3．實(shí)行定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)就醫。各?。▍^、市）根據轄區內醫療機構服務(wù)能力、服務(wù)患者對象和與新農合平臺聯(lián)通情況，確定轄區內開(kāi)展跨省就醫結報的聯(lián)網(wǎng)醫療機構。聯(lián)網(wǎng)醫療機構要包含各級別、綜合與專(zhuān)科醫療機構，特別是為異地患者服務(wù)較多的醫療機構。既要有解決轉診患者疑難雜癥需求的三級醫療機構，又要有方便群眾就近和急診就醫的若干二級和部分具備一定住院條件的基層醫療機構。國家衛生計生委預算管理醫院和各?。▍^、市）人民醫院（省立醫院）、中醫院要率先聯(lián)網(wǎng)并開(kāi)展跨省就醫結報。各?。▍^、市）將轄區內具備跨省結算條件的聯(lián)網(wǎng)醫療機構名單提交至國家衛生計生委，由國家新農合信息平臺門(mén)戶(hù)網(wǎng)站公布供各地選擇。

各地在國家平臺公布的聯(lián)網(wǎng)醫療機構名單中選擇本?。▍^、市）患者跨省就醫的定點(diǎn)醫療機構簽署協(xié)議，在試點(diǎn)基礎上全面推開(kāi)跨省轉診就醫結報工作。各地在推進(jìn)異地就醫聯(lián)網(wǎng)結報過(guò)程中，要統籌考慮與大病保險、醫療救助、精準扶貧等工作的銜接。

（三）規范異地就醫結算機制。

1．落實(shí)管理服務(wù)職責。對跨省就醫轉診患者，原則上以?。▍^、市）為單位進(jìn)行對接，以就醫地管理為主，參合地配合。由就醫地省級新農合管理經(jīng)辦部門(mén)負責結報管理和服務(wù)工作，參合地省級新農合管理經(jīng)辦部門(mén)負責相關(guān)協(xié)調和配合工作。

對于新農合交由其他部門(mén)管理的省份，應當承擔省外新農合患者轉診至本省份定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構就醫結報和結算管理工作，衛生計生行政部門(mén)要積極協(xié)調基本醫保管理經(jīng)辦部門(mén)承擔相應管理服務(wù)責任，也可委托衛生、保險或金融機構承擔，并與國家衛生計生委做好銜接。

2．建立結算中心。國家衛生計生委依托中國醫學(xué)科學(xué)院（國家平臺承建單位）承擔國家級異地就醫結算管理職能，負責跨省就醫的信息技術(shù)指導、信息系統日常運行、維護，協(xié)調處理全國跨省就醫結報工作，具備一定的結算功能。省級衛生計生行政部門(mén)要通過(guò)在省級經(jīng)辦機構增加結算職能或指定有關(guān)單位承擔等方式，盡快明確承擔省級結算功能的機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省級結算中心）。

要充分發(fā)揮市場(chǎng)機制作用，調動(dòng)社會(huì )力量參與基本醫保經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵金融保險等第三方機構參與國家和省級結算中心建設，鼓勵各地委托商業(yè)保險等機構經(jīng)辦異地就醫結報管理服務(wù)工作，承辦新農合大病保險的商業(yè)保險機構可利用現有的結算渠道，為異地就醫結算提供服務(wù)。積極推進(jìn)新農合與大病保險和醫療救助的一站式結報。鼓勵金融機構發(fā)揮信用擔保作用，墊付個(gè)人自付部分費用。

3．規范結算流程。經(jīng)規范轉診至省外定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構就醫的患者，出院結算時(shí)僅支付自付金額，新農合基金支付部分由醫療機構墊付，醫療機構定期向就醫所在省級結算中心申請墊付資金回款，結算中心審核回款申請材料，并按月將核準金額撥付給醫療機構。參合地省級結算中心定期與就醫地省級結算中心進(jìn)行資金結算，并負責與省內各統籌地區進(jìn)行資金結算。

對于不具備提供直接結報條件的地區，應當協(xié)調定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構提供異地轉診就醫服務(wù)，并配合做好結報工作。參合患者在定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構就醫后，醫療機構應當在5個(gè)工作日內向國家或省級平臺推送規范化的就診信息和出院結算信息。參合地經(jīng)辦機構根據國家平臺提供的就醫費用信息，依據本地政策計算補償費用，將補償費用直接匯至參合患者的居民健康卡或銀行賬戶(hù)中。

四、進(jìn)度安排

2016年6月底前，各?。▍^、市）要完善省內異地就醫報銷(xiāo)政策，確保政策落實(shí)。

2016年7月底前，各?。▍^、市）要制定跨省異地就醫結報工作方案，上報轄區內提供跨省就醫結報服務(wù)的聯(lián)網(wǎng)醫療機構名單和省內異地就醫實(shí)施情況。

2016年8月底前，各?。▍^、市）要完善省級平臺信息系統，使其具備跨省轉診、結報等功能。開(kāi)發(fā)全國聯(lián)網(wǎng)結報相關(guān)數據交換接口，實(shí)現國家和省級平臺以及醫療機構信息系統間的互聯(lián)互通。

2016年10月底前，各?。▍^、市）要建成省級結算中心，或委托相關(guān)單位承擔跨省就醫結算職能。全面實(shí)現省內異地就醫結報。各?。▍^、市）至少要推出2個(gè)地級市，并遴選若干所省外聯(lián)網(wǎng)醫療機構，簽署相關(guān)協(xié)議，開(kāi)展跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報試點(diǎn)工作；同時(shí)，要選擇若干所省內聯(lián)網(wǎng)醫療機構為其他省份患者提供服務(wù)。

按照“聯(lián)通一個(gè)?。▍^、市），公布一個(gè)?。▍^、市）”的原則，及時(shí)公布各?。▍^、市）新農合跨省就醫結報工作進(jìn)展。國家衛生計生委將會(huì )同相關(guān)部門(mén)對各?。▍^、市）跨省就醫結報工作進(jìn)行督查。對進(jìn)展緩慢的，國家衛生計生委將采取約談、通報等形式加以督促，確保按時(shí)完成任務(wù)。

五、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各級衛生計生行政部門(mén)要將新農合異地就醫結報工作作為深化醫藥衛生體制改革的重要任務(wù)，納入醫改目標考核管理，統籌謀劃、精心組織、協(xié)調推進(jìn)、攻堅克難，確保任務(wù)目標的全面實(shí)現。

省級衛生計生行政部門(mén)要統籌負責新農合異地就醫結報組織領(lǐng)導和監督管理工作，積極爭取相關(guān)部門(mén)支持，協(xié)調制定跨省就醫結報工作方案。既要切實(shí)履行屬地化管理職責，加強對定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構醫療服務(wù)行為和服務(wù)質(zhì)量的監管，控制不合理費用增長(cháng)，又要協(xié)調做好異地就醫結報資金回款工作。新農合交由其他部門(mén)管理的?。▍^、市）也要樹(shù)立為其他省份參合患者服務(wù)意識，積極協(xié)調督促轄區內定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構提供跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報服務(wù)。

新農合各統籌地區經(jīng)辦機構要為跨省就醫聯(lián)網(wǎng)結報創(chuàng )造條件、提供方便，積極配合就醫地新農合經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構辦理結報和清算工作。

中國醫學(xué)科學(xué)院醫學(xué)信息研究所要配合各級衛生計生行政部門(mén)落實(shí)跨省就醫結報工作，制定相關(guān)系統標準應用、用戶(hù)權限管理和數據安全保護等相關(guān)技術(shù)規范，做好技術(shù)支持和培訓工作，加強對各地試點(diǎn)追蹤指導，定期匯總公布各地進(jìn)展情況。

（二）明確醫療機構責任。各級醫療機構要高度重視跨省就醫結報工作，積極創(chuàng )造條件成為跨省結報定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構。三級醫療機構尤其是委預算管理醫院要積極發(fā)揮帶頭作用，主動(dòng)參與，為患者提供跨省結報服務(wù)。

定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫療機構要及時(shí)改造醫院管理信息系統，積極與國家人口健康信息平臺（新農合信息平臺）互聯(lián)互通并傳輸數據。要加強內部管理，完善相關(guān)工作機制，優(yōu)化就醫結報流程，切實(shí)提升服務(wù)水平。依據網(wǎng)上轉診信息，優(yōu)先為轉診患者提供就醫服務(wù)。設置跨省就醫指定窗口，做好患者身份識別、出院結報工作，及時(shí)交換跨省就醫數據。

（三）做好其他人群的政策銜接。長(cháng)期外出務(wù)工并建立穩定勞動(dòng)合同關(guān)系的人員，應當依法參加城鎮職工醫保并享受相應報銷(xiāo)待遇；投靠子女的老年人和其他異地長(cháng)期居住的人員，可依據《居住證暫行條例》在居住地辦理居住證，參加居住地城鄉居民醫保，享受相應待遇。暫不能參加務(wù)工地或居住地基本醫保的，可經(jīng)參合地備案后按轉診標準享受相應結報待遇。

（四）做好宣傳引導。各地要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合居民了解跨省就醫結報工作的政策和做法，積極配合相關(guān)工作。要做好信息公開(kāi)工作，及時(shí)公開(kāi)電話(huà)號碼等聯(lián)系方式，方便參合患者查詢(xún)、咨詢(xún)和投訴監督。

（五）注重信息安全。各級衛生計生行政部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構、結算中心和醫療機構要高度重視異地就醫患者信息安全和隱私保護工作，嚴格按照國家信息安全等級保護制度和國家衛生計生委公布的《人口健康信息管理辦法（試行）》要求，完善安全管理制度、操作規程和技術(shù)規范?？h級以上衛生計生行政部門(mén)擔負主管部門(mén)的責任，各級各類(lèi)醫療衛生服務(wù)機構作為責任單位，切實(shí)加強信息安全管理和個(gè)人隱私保護。

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