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河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省省直職工基本醫療保險實(shí)施辦法的通知
豫政〔2001〕51號
各省轄市人民政府，省人民政府各部門(mén)：
《河南省省直職工基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)省人民政府同意，現印發(fā)給你們，請認真遵照執行。
河南省省直職工基本醫療保險實(shí)施辦法
第一章 總 則
第一條 為了保障職工基本醫療，根據《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《河南省人民政府關(guān)于印發(fā)河南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實(shí)施意見(jiàn)的通知》（豫政〔1999〕38號），結合省直實(shí)際情況，制定本辦法。
第二條 建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：
（一）基本醫療保險的水平要與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應；
（二）省直統籌范圍內的所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；
（三）基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同負擔，統籌基金要做到以收定支。收支平衡；
（四）基本醫療保險基金實(shí)行社會(huì )統籌和個(gè)人帳戶(hù)相結合。
第三條 駐鄭州市區的省直單位、中央駐鄭州市區的省級機構及其職工、退休人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工）參加省直基本醫療保險。
第四條 省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳為省直醫療保險的行政主管機構，根據國家有關(guān)規定，會(huì )同有關(guān)部門(mén)研究、制定醫療保險的有關(guān)政策和辦法；省社會(huì )醫療保險中心（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省醫保中心）為省直醫療保險的經(jīng)辦機構，負責省直基本醫療保險費的籌集、支付和管理，承擔公務(wù)員醫療補助的具體經(jīng)辦工作，為職工提供醫療保險服務(wù)。
第二章 基金的籌集
第五條 基本醫療保險費由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位的繳費率為上年度職工工資總額的8%，職工繳費率為上年度本人工資收入的2%。今后，隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展和職工工資收入的提高，經(jīng)批準可適當調整單位和個(gè)人繳費率。
工資總額和工資收入的計算口徑按統計部門(mén)的有關(guān)規定執行。
退休人員個(gè)人不繳納基本醫療保險費。
第六條 職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%的，按300%作為繳費基數；職工年工資收入低于本市上年度職工平均工資60%的，按60%作為繳費基數。
第七條 用人單位及其職工個(gè)人必須按月足額繳納基本醫療保險費。職工個(gè)人的基本醫療保險費由用人單位從職工工資收入中代扣代繳。用人單位及其職工個(gè)人的基本醫療保險費可由用人單位直接繳納或委托銀行代扣代繳，存入省醫保中心在國有商業(yè)銀行開(kāi)設的醫療保險基金收入專(zhuān)戶(hù)實(shí)行財政統一發(fā)放工資的單位，職工個(gè)人應繳納的基本醫療保險費由代發(fā)工資銀行代扣代繳。用人單位及其職工自繳納基本醫療保險費的次月起，按本實(shí)施辦法享受基本醫療保險待遇。
第三章 統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)
第八條 基本醫療保險基金由統籌基金和個(gè)人帳戶(hù)組成，分別核算，不得相互擠占。
第九條 省醫保中心要為參加基本醫療保險的職工建立個(gè)人帳戶(hù)。個(gè)人帳戶(hù)由下列兩部分組成：
（一）職工個(gè)人繳納的基本醫療保險費全部計入本人個(gè)人帳戶(hù)；
（二）用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分，按下列比例劃入職工個(gè)人帳戶(hù)：45歲以下職工為本人繳費工資的1%；45歲以上（含45歲）職工為本人繳費工資的2%；退休人員為本人上年度基本養老金或退休費的4.5%。
個(gè)人帳戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，用于醫療支出，可以結轉使用和繼承。
第十條 用人單位繳納的基本醫療保險費計入個(gè)人帳戶(hù)后的余額全部納入統籌基金。
第四章 基本醫療保險待遇
第十一條 職工在定點(diǎn)醫療機構就醫、購藥及在定點(diǎn)零售藥店購藥，凡符合規定的醫藥費，均屬基本醫療保險基金支付范圍。
第十二條 統籌基金主要用于支付職工住院所發(fā)生的醫療費；個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付職工門(mén)診所發(fā)生的醫療費。統籌基金支付范圍內應由個(gè)人自負的醫療費也可從個(gè)人帳戶(hù)中支付。個(gè)人帳戶(hù)支付不足時(shí)，由個(gè)人自負。
門(mén)診慢性病納入統籌基金支付的病種范圍及管理辦法另行制定。
第十三條 職工住院所發(fā)生的醫療費，個(gè)人首先負擔統籌基金起付標準以下的費用，起付標準為本市上年度職工平均工資的10%。一個(gè)參保年度內第二次及其以后住院的，起付標準降為本市上年度職工平均工資的5%。
第十四條 職工住院醫療費達到起付標準以后，主要由統籌基金支付，但個(gè)人也要負擔一定比例。個(gè)人負擔比例分別為：職工20%，退休人員15%。鼓勵職工到基層社區定點(diǎn)醫療機構住院，在社區定點(diǎn)醫療機構住院的職工、退休人員的個(gè)人負擔比例各降為15%、10%。
一個(gè)參保年度內，由統籌基金支付的醫療費數額達到本市上年度職工平均工資的４倍時(shí)，為統籌基金的最高支付限額。超過(guò)最高支付限額的醫療費用統籌基金不再支付，通過(guò)其他途徑予以解決。
起付標準、最高支付限額由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同財政部門(mén)確定并予以公布。
第十五條 根據有關(guān)規定，對職工發(fā)生的屬于基本醫療保險支付部分費用診療項目的費用以及使用河南省基本醫療保險藥品目錄中“乙類(lèi)”藥品所發(fā)生的費用，個(gè)人先自負定比例，然后按基本醫療保險的有關(guān)規定執行。
第五章 管理和監督
第十六條 基本醫療保險基金納入省財政社會(huì )保障專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
第十七條 省勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財政部門(mén)要加強對基本醫療保險基金的監督管理，省審計部門(mén)要定期對省醫保中心的基金收支情況進(jìn)行審計。
第十八條 省勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同省衛生等部門(mén)加強對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)和管理情況的監督檢查；會(huì )同省藥品監督等部門(mén)加強對定點(diǎn)零售藥店處方外配服務(wù)和管理的監督檢查，并對定點(diǎn)零售藥店的資格實(shí)行年度審核。對違反規定的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店，省勞動(dòng)保障行政部門(mén)可視不同情況責令其限期改正或取消其定點(diǎn)資格。
第十九條 用人單位不按規定繳納基本醫療保險費的，省醫保中心應進(jìn)行催繳，省勞動(dòng)保障行政部門(mén)應責令其改正，仍拒不繳納的，由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)依據有關(guān)規定予以處罰，省醫保中心暫停該單位職工享受統籌基金支付待遇。
第六章 醫療服務(wù)管理和費用結算
第二十條 基本醫療保險實(shí)行定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店管理。省醫保中心要與確定的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。職工患病應到省醫保中心確定的定點(diǎn)醫療機構就醫。購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。省藥品監督管理部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定定點(diǎn)零售藥店購藥藥事事故處理辦法。
第二十一條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應內設醫保機構或配備專(zhuān)（兼）職工作人員，承辦基本醫療保險的醫療服務(wù)業(yè)務(wù)，建立健金內部各項管理制度，認真執行基本醫療保險政策和規定。定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應建立醫療保險計算機終端管理系統。
第二十二條 定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店必須執行國家及省級價(jià)格主管部門(mén)制定的醫療收費和藥品價(jià)格政策。省級價(jià)格主管部門(mén)在制定醫療保險范圍內的有關(guān)價(jià)格政策和收費標準時(shí)，要充分征求省勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財政部門(mén)、衛生部門(mén)的意見(jiàn)。
第二十三條 加快推進(jìn)醫療衛生體制和藥品生產(chǎn)流通體制改革，建立醫藥分開(kāi)核算、分別管理的制度；加強醫療機構和藥店內部管理，規范醫藥服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量；積極發(fā)展社區衛生服務(wù)，優(yōu)化醫療衛生資源配置，將社區衛生服務(wù)中符合條件的基本醫療服務(wù)項目納入基本醫療保險范圍。
第二十四條 省醫保中心應按規定及時(shí)足額與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店結算醫療費用。
第二十五條 職工個(gè)人帳戶(hù)金存入個(gè)人醫療保險IC卡，職工就診發(fā)生的門(mén)診醫療費和應由個(gè)人負擔的住院醫療費可刷卡記帳，實(shí)行自動(dòng)結算；應由統籌基金支付的醫療費一般實(shí)行省醫保中心與定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店直接結算的辦法。
第二十六條 職工因公出差、探親期間，參保退休人員異地安置、長(cháng)期異地居住期問(wèn)，經(jīng)批準轉往外地醫療機構治療期間等發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人或用人單位墊付。符合基本醫療保險規定的，由用人單位憑有關(guān)單據到省醫保中心按規定報銷(xiāo)。經(jīng)批準轉往外地醫療機構住院治療的，個(gè)人負擔比例適當提高。
第七章 附 則
第二十七條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人醫療待遇不變，醫療費按原資金渠道解決，支付不足部分，由同級人民政府幫助解決。
第二十八條 為了保障新老醫療保障制度的平穩過(guò)渡，在實(shí)施基本醫療保險制度的前2年，允許用人單位自籌資金為本單位職工個(gè)人帳戶(hù)注入一定數額的醫療費鋪底資金。
第二十九條 國家公務(wù)員在參加基本醫療保險的基礎上，實(shí)行醫療補助，具體辦法另行制定。
有條件的企業(yè)可以建立補充醫療保險。企業(yè)補充醫療保險的保險費在工資總額4%以?xún)鹊牟糠?，從職工福利費中列支．福利費不足列支部分，經(jīng)同級財政部門(mén)核準后列入成本。
職工發(fā)生的統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，通過(guò)商業(yè)保險等途徑予以解決。
第三十條 下列費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍：
（一）因交通肇事及醫療事故發(fā)生的醫療費用；
（二）因違法違紀、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫療費用。
第三十一條 職工因工傷、生育發(fā)生的醫療費，按現行有關(guān)規定執行。
第三十二條 用人單位派駐國外或港、澳、臺地區的職工以及外商投資企業(yè)的外方人員不參加基本醫療保險。
第三十三條 省勞動(dòng)保障行政部門(mén)依據本辦法在征求財政、衛生等部門(mén)意見(jiàn)后制定實(shí)施細則，并根據國家有關(guān)規定，會(huì )同有關(guān)部門(mén)制定相關(guān)配套文件，一并貫徹執行。
第三十四條 本辦法由省勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
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