魯醫保發(fā)〔2019〕95號 關(guān)于印發(fā)《山東省醫療保障基金監督管理辦法（試行）》的通知

關(guān)于印發(fā)《山東省醫療保障基金監督管理辦法（試行）》的通知







魯醫保發(fā)〔2019〕95號

各市醫療保障局：

《山東省醫療保障基金監督管理辦法（試行）》已經(jīng)省局辦公會(huì )研究通過(guò)，現印發(fā)給你們，請結合當地實(shí)際，認真貫徹執行。




 

山東省醫療保障局

2019年12月3日



 

山東省醫療保障基金監督管理辦法（試行）




 

第一章  總則

第一條  為加強醫療保障基金監督管理，維護基金安全，提高基金使用效率，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》《山東省人民政府辦公廳關(guān)于打擊欺詐騙保維護醫療保障基金安全的意見(jiàn)》等有關(guān)法律、法規、規定，結合本省實(shí)際，制定本辦法。

第二條  醫療保障基金監管遵循公開(kāi)、公平、公正原則，堅持預防與查處、激勵與處罰相結合。

第三條 本辦法適用于全省行政區域內醫療保障基金的管理、使用、監督。

本辦法所稱(chēng)的醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┦侵赣舍t療保障部門(mén)管理的職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等基金。

職工和居民大病保險、長(cháng)期護理保險、職工大額醫療補助、公務(wù)員醫療補助以及其他醫療保障資金的監督管理，參照本辦法執行。

第四條  縣級以上醫療保障行政部門(mén)負責本行政區域內的醫?；鸨O管工作，健全醫?；鸨O督管理制度，完善醫?；鸨O管信息系統，加強基金監管稽核執法能力建設，嚴厲打擊欺詐騙取醫?；鹦袨?，切實(shí)保障醫?；鸢踩?。
 

第二章  監管內容

第五條  醫療保障行政部門(mén)行政監管與醫療保障經(jīng)辦機構稽查審核應在各自職責范圍內做好醫?；鸨O督管理工作。

第六條  醫療保障行政部門(mén)對醫療保障經(jīng)辦機構履行職責情況進(jìn)行監督，主要內容包括：

（一）根據國家有關(guān)基金預決算制度、財務(wù)會(huì )計制度，建立健全醫?；饍瓤乜己?、監督審計、智能審核等內部工作機制。完善基金收支管理核算，嚴格醫?；鹬С鰧徍?；

（二）建立與醫藥機構談判協(xié)商機制，依法簽訂并全面履行醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；

（三）依照協(xié)議約定對定點(diǎn)醫藥機構的服務(wù)行為開(kāi)展稽查審核；

（四）依照協(xié)議約定對定點(diǎn)醫藥機構違約行為進(jìn)行處理，需要給予行政處罰的，報告同級醫療保障行政部門(mén)；

（五）不得通過(guò)偽造變造證明材料等方式騙取、侵占、挪用醫?；?；

（六）法律法規和服務(wù)協(xié)議規定的其他事項。

第七條  醫療保障部門(mén)對協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構）及其工作人員提供醫療保障服務(wù)情況進(jìn)行監管，主要內容包括：

（一）嚴格履行醫療保障管理規定和協(xié)議約定；

（二）按要求向醫療保障部門(mén)報送監管所需信息，并對信息的真實(shí)性和完整性負責；

（三）向參保人員及醫療救助對象出具醫藥費用詳細單據及相關(guān)資料；

（四）核驗參保人員及醫療救助對象的醫療保障有效憑證，做到人證相符；

（五）對涉嫌欺詐騙保的行為予以制止，并向醫療保障行政部門(mén)報告；

（六）不得偽造變造處方、病歷、治療檢查記錄、藥品和醫療器械出入庫記錄、財務(wù)賬目等材料騙取醫?；?；

（七）醫療保障監管的其他事項。

第八條  醫療保障部門(mén)對參保人員及醫療救助對象使用醫?；鹁驮\、購藥情況進(jìn)行監管，具體內容如下：

（一）持本人醫療保障有效憑證就診、購藥并主動(dòng)出示，不得將本人醫療保障有效憑證出租（借）給他人；

（二）不得偽造變造證明材料等方式騙取醫?；?；

（三）醫療保障監管的其他事項。
 

第三章  預算管理

第九條  醫療保障部門(mén)應建立健全醫?；鸢踩熑沃?、風(fēng)險預警機制、應對預案及要情報告等制度。

第十條  醫?；饑栏癜凑找幎ň幹颇甓仁罩ьA算并執行。遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實(shí)行收支兩條線(xiàn)、納入財政專(zhuān)戶(hù)管理，分別建賬、分別核算、分別計息、專(zhuān)款專(zhuān)用。

醫療救助資金應按照專(zhuān)款專(zhuān)用的原則進(jìn)行管理和使用。

第十一條  醫?；甬斈晔詹坏种r(shí)，所需資金按以下渠道籌集：

（一）建立基金風(fēng)險金的統籌地區，由統籌地區按程序調劑安排；

（二）歷年滾存結余；

（三）申請同級財政給予補貼；

（四）其他資金來(lái)源。
 

第四章  協(xié)議管理

第十二條  按照合理布局、滿(mǎn)足需求、有進(jìn)有出、動(dòng)態(tài)管理、總量控制、有所增長(cháng)、強化監管的原則，依據區域內醫藥服務(wù)資源、服務(wù)人口、基金支撐能力以及參保人員醫療需求等因素，科學(xué)制定定點(diǎn)醫藥機構區域布局規劃，并統一向社會(huì )發(fā)布。

第十三條  建立醫藥機構協(xié)議管理納入評估機制。根據對醫藥機構的類(lèi)型、服務(wù)能力等評估情況，簽訂醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行定點(diǎn)醫藥機構分類(lèi)管理，明確雙方的權利義務(wù)，規范醫保醫療服務(wù)行為。

服務(wù)協(xié)議應包括服務(wù)范圍、服務(wù)規模、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)規范、費用結算、醫保支付標準、醫藥服務(wù)價(jià)格、藥品醫用耗材招標采購使用及貨款結算、醫療服務(wù)監管、數據信息對接、稽查審核、智能監控、違約處理、協(xié)議時(shí)限等內容。

第十四條  醫療保障經(jīng)辦機構根據定點(diǎn)醫藥機構違約行為的性質(zhì)和情節嚴重程度，分別或同時(shí)給予警示約談、限期整改、拒付費用、暫停結算、追回基金、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理，可同時(shí)暫停醫保醫師服務(wù)資格、暫?？剖医Y算等。

具有以下情形之一且情節嚴重的，可解除服務(wù)協(xié)議：

（一）以虛記費用、串換藥品或診療項目等方式，故意騙取醫?；鸬?；

（二）通過(guò)偽造醫療文書(shū)、財務(wù)票據或憑證等方式，虛構醫療服務(wù)“假住院、假就診”騙取醫?；鸬?；

（三）為非定點(diǎn)醫療機構、暫停協(xié)議醫療機構或其他機構提供醫?；鹳M用結算的；

（四）協(xié)議履行期內累計3次被暫停協(xié)議或暫停協(xié)議期間未按時(shí)限要求整改或整改不到位的；

（五）被吊銷(xiāo)《醫療機構執業(yè)許可證》或者《事業(yè)單位法人證書(shū)》《民辦非企業(yè)單位登記證書(shū)》《營(yíng)業(yè)執照》的；

（六）拒絕、阻撓或不配合監督檢查的；

（七）其他造成嚴重后果或重大影響的違約行為。

對被解除協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構，3年內醫療保障經(jīng)辦機構不得與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十五條  醫療保障經(jīng)辦機構要加強定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議的日常管理，完善協(xié)議考核辦法，及時(shí)處理協(xié)議違規情形，增強協(xié)議約束力。
 

第五章  稽查審核

第十六條  醫療保障經(jīng)辦機構根據醫保政策規定和服務(wù)協(xié)議約定，開(kāi)展醫療保障基金稽查審核（以下簡(jiǎn)稱(chēng)稽核）工作，采取現場(chǎng)稽核、非現場(chǎng)稽核等方式，對定點(diǎn)醫藥機構和參保人員發(fā)生的醫療費用以及相關(guān)醫療服務(wù)行為，進(jìn)行日?；?、專(zhuān)項稽核和重點(diǎn)稽核。

醫療保障經(jīng)辦機構應當制定稽查審核工作計劃并實(shí)施日?；?。根據群眾投訴舉報、智能監控數據篩查等，對特定對象和內容進(jìn)行專(zhuān)項稽核、重點(diǎn)稽核。

第十七條  醫療保障經(jīng)辦機構開(kāi)展稽核工作,可以行使下列職責:

(一)對被稽核單位的醫療文書(shū)、財務(wù)賬簿、統計報表、數據信息等進(jìn)行核查;

(二)對與醫?；鹩嘘P(guān)的問(wèn)題和情況進(jìn)行調查;

(三)對與醫療保障有關(guān)的資料進(jìn)行記錄、錄音、錄像、照相和復制;

(四)詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員并制作詢(xún)問(wèn)筆錄；

（五）稽核期間，可暫停被稽核對象醫保結算。

定點(diǎn)醫藥機構和參保人員在接受稽核時(shí)，應予以配合，按要求提供所需資料，不得拒絕檢查、虛報、謊報、瞞報。

第十八條  醫療保障經(jīng)辦機構實(shí)施稽核時(shí),應當按照下列程序進(jìn)行：

（一）根據稽核的內容、目的確定稽核方式，可以不事先通知被稽核對象；

（二）稽查審核時(shí)應有兩名或兩名以上的稽核人員共同進(jìn)行，出示稽核通知書(shū)及稽核人員身份證明；

（三）對稽核情況制作筆錄，筆錄應當由稽核人員、被詢(xún)問(wèn)人和被稽核單位法定代表人（或法定代表人委托的代理人）簽名或蓋章，拒不簽名或蓋章的，應注明拒簽原因；

（四）在稽核結束后，向被稽核對象反饋稽核結果，對發(fā)現存在違反協(xié)議行為的，提出處理意見(jiàn)，被稽核對象應當在限定期限內予以改正。

第十九條  醫療保障經(jīng)辦機構稽核人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應當回避。

第二十條  醫療保障經(jīng)辦機構在稽核中發(fā)現的違規違約行為，應依據協(xié)議約定對協(xié)議定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行處理；對涉嫌騙取醫?；疬`法行為，應及時(shí)報告同級醫療保障行政部門(mén)。

第二十一條  承擔醫療保障征繳職責的醫療保障經(jīng)辦機構，負責對醫?；鹄U納情況進(jìn)行稽核。
 

第六章 行政監管

第二十二條  醫療保障行政部門(mén)按照“雙隨機、一公開(kāi)”方式對醫?；疬M(jìn)行日常執法檢查。對群眾舉報投訴、上級部門(mén)交辦、社會(huì )媒體曝光、醫療保障經(jīng)辦機構和其他部門(mén)移交的線(xiàn)索，進(jìn)行重點(diǎn)檢查。

執法檢查采取日常檢查和專(zhuān)項檢查、現場(chǎng)檢查和非現場(chǎng)檢查等方式進(jìn)行。省級醫療保障行政部門(mén)對重大違法線(xiàn)索，可組織開(kāi)展行政區域內飛行檢查。

第二十三條  醫療保障行政部門(mén)可以委托基金監管執法機構開(kāi)展日常執法檢查。

醫療保障行政部門(mén)可以聘請第三方機構對醫?；鹗罩Ч芾砬闆r進(jìn)行調查。

第二十四條  醫療保障行政部門(mén)對醫療保障經(jīng)辦機構、受委托的檢查機構遵守醫療保障法律法規的情況實(shí)施監督。

第二十五條  行政執法人員在執法檢查時(shí)不得少于兩人，并應當向當事人或者有關(guān)人員出示執法證件。

執法人員與當事人有直接利害關(guān)系的，應當回避。

第二十六條  醫療保障行政部門(mén)對醫?；饘?shí)施執法檢查，有權采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與醫?；鹗罩?、管理相關(guān)的資料；

（二）詢(xún)問(wèn)與調查事項有關(guān)的單位和個(gè)人，要求其對與調查事項有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明、提供有關(guān)證明材料，并制作詢(xún)問(wèn)或者檢查筆錄；

（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用醫?；鹦袨榧皶r(shí)予以制止并責令改正；

（四）對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以先行登記保存或封存。對先行登記保存的，在7日內作出處理；對封存的，在30日內作出處理。

第二十七條  醫療保障行政部門(mén)及其工作人員不得泄露當事人的個(gè)人隱私和商業(yè)秘密，不得將獲得的資料或了解的情況用于醫?；鸨O管以外的其他用途。

第二十八條  醫療保障行政部門(mén)可對本行政區域內醫保醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、參保個(gè)人等相關(guān)責任人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鹬С龅男袨?，給予行政處罰。

第二十九條  醫療保障行政部門(mén)對重大行政執法案件實(shí)行集體審議會(huì )議制度，重點(diǎn)審議重大行政執法行為主體、事實(shí)及證據、法律適用、執法程序、處罰裁量等事項。案件承辦機構及人員應當按照集體審議決定，履行法定程序，作出行政處理、處罰決定，并按照規定期限和程序向當事人送達行政處理、處罰決定書(shū)。

第三十條  醫療保障行政部門(mén)應責令騙取醫?；鸬膯挝缓蛡€(gè)人，退回騙取的醫?；?。

第三十一條  醫療保障行政部門(mén)對騙取醫?；鹬С龅膯挝缓蛡€(gè)人，原則上根據欺詐騙取金額，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款：

（一）金額在5000元以下的，處騙取數額2倍以上3倍以下罰款；

（二）金額在5000元（含）以上10000元以下的，處騙取數額3倍以上4倍以下罰款；

（三）金額在10000元（含）以上20000元以下的，處騙取數額4倍以上5倍以下罰款；

（四）金額在20000元（含）以上的，處騙取數額5倍罰款。

欺詐騙取醫療救助資金的，按照《社會(huì )救助暫行辦法》（國務(wù)院令第649號）規定，處以1倍以上3倍以下罰款。

第三十二條  醫療保障行政部門(mén)對存在主動(dòng)退回、及時(shí)整改和社會(huì )危害程度較輕等情形的單位和個(gè)人，可以從輕、減輕或免予處罰。

第三十三條  單位和個(gè)人具有以下違法違規情形的，應當從重處罰。

（一）轉移、隱匿、銷(xiāo)毀相關(guān)證據資料，拒不接受執法檢查的；

（二）欺詐騙取數額巨大，造成惡劣社會(huì )影響的；

（三）組織、誘導他人騙取醫?；鸬?；

（四）其他嚴重危害醫?；鸢踩倪`法行為。

第三十四條  對騙取醫?；饐挝缓蛡€(gè)人涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)。對于已移送司法機關(guān)的欺詐騙保案件線(xiàn)索，醫療保障行政部門(mén)應當及時(shí)跟蹤案件線(xiàn)索辦理進(jìn)展情況。

第三十五條  醫療保障行政部門(mén)、醫療保障經(jīng)辦機構和受委托的檢查機構及其工作人員違規違法、失職瀆職的，移交有關(guān)部門(mén)追責問(wèn)責；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
 

第七章  社會(huì )監督

第三十六條  醫療保障部門(mén)建立健全定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師、參保人的信用管理制度，規范醫藥機構、醫務(wù)人員的醫保服務(wù)行為，強化醫保信用管理約束力。

第三十七條  醫療保障部門(mén)將違反醫保規定和服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫藥機構、醫保醫師、參保人和其他相關(guān)責任人，納入嚴重失信“黑名單”，及時(shí)向社會(huì )公布，并納入公共信用信息平臺，實(shí)現跨地區、跨行業(yè)、跨領(lǐng)域聯(lián)合懲戒。

第三十八條  醫療保障部門(mén)應暢通社會(huì )監督渠道，及時(shí)受理、查處醫?；痤I(lǐng)域違法違規行為的投訴舉報。建立欺詐騙保舉報獎勵制度，鼓勵和支持自然人、法人和其他組織舉報醫?；鹗褂眠`法違規違約行為。

第三十九條  醫療機構、藥品經(jīng)營(yíng)單位等醫療保障服務(wù)機構、行業(yè)協(xié)會(huì )應當加強行業(yè)自律，積極參與醫?；鸨O督。

第四十條  醫療保障部門(mén)可設立社會(huì )監督員，廣泛聽(tīng)取社會(huì )公眾對醫?；鸨O督工作意見(jiàn)和建議，發(fā)揮好社會(huì )監督作用。
 

第八章  附則

第四十一條  本辦法所稱(chēng)定點(diǎn)醫藥機構，是指與醫保醫療保障經(jīng)辦機構簽訂醫保服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店。

本辦法所稱(chēng)醫保醫師，包括定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師（含可單獨執業(yè)的助理執業(yè)醫師）、藥師（士）、護師（士）和定點(diǎn)零售藥店執業(yè)藥師等。

本辦法所稱(chēng)違法違規違約費用，是指單位或個(gè)人違反醫療保障法律、法規、政策規定及服務(wù)協(xié)議約定，導致醫?；鸩粦斨С龅馁M用。

第四十二條  追回退回的醫?；?，應根據《社會(huì )保險基金財務(wù)制度》和《社會(huì )保險基金會(huì )計制度》退回至相應的醫?；饘?zhuān)戶(hù)，罰沒(méi)收入應按規定上繳國庫。

第四十三條  承辦醫療保障服務(wù)的單位，以及參與醫?；鸸芾淼牡谌綑C構，參照本辦法監管。

本辦法自2020年1月4日起施行，有效期至2022年1月3日。

本文鏈接：http://jumpstarthappiness.com/policy/78682.html

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