陜醫保中心函〔2019〕62號《陜西省醫療保險管理中心于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項自查行動(dòng)的通知》

陜西省醫療保險管理中心于開(kāi)展打擊欺詐騙取醫療保障基金專(zhuān)項自查行動(dòng)的通知








陜醫保中心函〔2019〕62號

各省級定點(diǎn)醫藥機構：

為落實(shí)國家醫保局打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理工作中期調度會(huì )相關(guān)精神，配合國家醫保局做好省內打擊欺詐騙保專(zhuān)項治理飛行檢查工作，根據省醫保局領(lǐng)導要求，結合省級醫保管理工作實(shí)際，我中心決定在省級定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展打擊欺詐騙保專(zhuān)項自查行動(dòng)，相關(guān)要求通知如下：

一、指導思想

堅持以問(wèn)題為導向，按照重點(diǎn)突出、醫保聯(lián)動(dòng)、標本兼治的工作思路，聚焦醫療保障領(lǐng)域違法違規和欺詐騙保行為，繼續保持高壓態(tài)勢，加大醫療保障反欺詐工作力度，強化醫療保險醫療服務(wù)監管，增強醫患雙方遵守醫療保障管理規定的自覺(jué)性，達到宣傳法規、強化管理、凈化環(huán)境、震懾犯罪的目的。

二、工作范圍

（一）自查協(xié)議執行落實(shí)情況。各定點(diǎn)醫藥機構要認真對照協(xié)議，從就醫管理、結算管理、信息傳輸及違約責任等方面逐條對照檢查，重點(diǎn)檢查有無(wú)通過(guò)虛假宣傳、以體檢等名目誘導、騙取參保人員住院等行為；有無(wú)留存、盜刷、冒用參保人員社會(huì )保障卡等行為；有無(wú)人證不符、惡意掛床住院、虛構醫療服務(wù)、偽造醫療文書(shū)或票據行為；有無(wú)協(xié)助參保人員開(kāi)具藥品用于變現，套取醫?；鸬炔环ㄐ袨?；有無(wú)虛記或多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施費用的行為；有無(wú)串換藥品、器械、診療項目等行為；有無(wú)違反物價(jià)政策、分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費等違規收費行為；有無(wú)不合理診療和其他違法違規及欺詐騙保等行為。

（二）自查落實(shí)醫保相關(guān)政策情況。各定點(diǎn)醫藥機構要對醫保相關(guān)政策學(xué)習掌握及落實(shí)情況進(jìn)行自查，主要是有無(wú)不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料；有無(wú)將為參保人員檢查治療的收入與醫務(wù)人員及所在科室收入掛鉤；有無(wú)將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機構，并以本醫療機構名義開(kāi)展診療活動(dòng)；有無(wú)嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準；有無(wú)嚴格執行基本醫療保險用藥、診療項目管理的有關(guān)規定，按照衛生部《醫療技術(shù)臨床運用管理辦法》開(kāi)展診療活動(dòng)；有無(wú)違反物價(jià)政策，所售藥品價(jià)格高于規定的；有無(wú)建立藥品及耗材真實(shí)完整的購銷(xiāo)存臺賬，按照要求保存銷(xiāo)售憑證；有無(wú)私自聯(lián)網(wǎng)并申請結算有關(guān)醫保費用，或超出《醫療機構執業(yè)許可證》準許范圍或執業(yè)地址提供醫療服務(wù)項目等。

（三）自查國家醫保反欺詐行動(dòng)以來(lái)管理宣傳教育開(kāi)展情況。2018年9月以來(lái)，國家醫療保障局、衛生健康委、公安部、藥監局聯(lián)合開(kāi)展了全國打擊欺詐騙保專(zhuān)項行動(dòng)，各定點(diǎn)醫藥機構要堅持以人民為中心的思想，結合實(shí)際工作，對醫保反欺詐行動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行自查，主要檢查有無(wú)通過(guò)廣泛宣傳基金監管相關(guān)政策法規；有無(wú)暢通醫療行為舉報投訴渠道，有無(wú)敷衍參保人員投訴和社會(huì )監督；有無(wú)進(jìn)行醫保政策、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的教育培訓；有無(wú)落實(shí)行風(fēng)建設規范，有無(wú)工作人員故意刁難，態(tài)度惡劣，以權謀私等。

三、時(shí)間步驟

本次專(zhuān)項自查行動(dòng)時(shí)間確定為10月15日至12月31日，分自查自糾、集中檢查、分析總結三個(gè)階段。

第一階段：自查階段（10月底前）。各省級定點(diǎn)醫藥機構要按照專(zhuān)項自查行動(dòng)要求，逐條逐項對照梳理進(jìn)行自查自糾。

第二階段：集中檢查階段（11月底前）。中心根據各定點(diǎn)醫藥機構自查自糾、定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理及反欺詐行動(dòng)落實(shí)情況，結合智能監控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報線(xiàn)索，對醫?；鹗褂们闆r開(kāi)展集中檢查。

第三階段：分析總結階段（12月底前）。中心認真總結專(zhuān)項自查行動(dòng)中好經(jīng)驗好做法，及時(shí)形成有效措施和管理辦法。對查出的問(wèn)題和隱患，結合醫保管理實(shí)際情況進(jìn)行分析判斷總結，進(jìn)一步完善基金監管措施和方法手段。

四、工作要求

（一）思想重視，積極行動(dòng)。醫?；鸢踩侵卮竺裆鷨?wèn)題，也是重要政治任務(wù)，各定點(diǎn)醫藥機構要思想重視，成立自查工作領(lǐng)導小組，制定自查工作方案，明確責任主體，積極開(kāi)展自查自糾行動(dòng)，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，確保實(shí)現工作目標。

（二）嚴格標準，形成合力。各定點(diǎn)醫藥機構要按照自查方案要求，嚴格工作標準，中心要對各定點(diǎn)醫藥機構自查自糾及2019年醫保工作管理情況進(jìn)行檢查，形成打擊欺詐騙保的合力，盡力做到配合國家飛行檢查不出問(wèn)題。

（三）加強協(xié)調，做好宣傳。各定點(diǎn)醫藥機構要做好反欺詐騙保的宣傳解釋工作，對自查中發(fā)現的重大問(wèn)題和特殊情況要及時(shí)做好匯報。中心要做好輿論引導工作，營(yíng)造全社會(huì )自覺(jué)維護醫?；鸢踩?、自覺(jué)抵制違規違法行為的社會(huì )氛圍，及時(shí)做好對違法行為、違法人員的嚴肅處理和通報工作，加快構建“不敢違、不能違、不愿違”的監管長(cháng)效機制。




 

陜西省醫療保險管理中心

2019年10月16日

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