閩醫?！?019〕76號《福建省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》

《福建省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈福建省醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)實(shí)施方案〉的通知》








閩醫?！?019〕76號

各設區市醫療保障局、平潭綜合實(shí)驗區社會(huì )事業(yè)局，省醫療保障基金中心：

為做好我省醫?；鸨O管創(chuàng )新試點(diǎn)工作，加快建立基金監管長(cháng)效機制,提高監管效能，更好發(fā)揮醫?；鹦б?，經(jīng)省政府同意，現將《福建省醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請結合實(shí)際，認真貫徹執行。





 

福建省醫療保障局

2019年10月11日



 

福建省醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)實(shí)施方案

為加強醫?；鸨O管，切實(shí)維護醫?；鸢踩?，根據《國家醫療保障局關(guān)于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發(fā)〔2019〕14號）和《國家醫療保障局辦公室關(guān)于開(kāi)展醫?；鸨O管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》（醫保辦發(fā)〔2019〕17號）精神，結合我省實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）目標任務(wù)

在全省開(kāi)展醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作，到2021年形成可借鑒、可復制、可推廣的經(jīng)驗、模式和標準，推動(dòng)我省醫療保障基金監管工作取得新突破。

（二）基本原則

一是上下聯(lián)動(dòng)。建立試點(diǎn)工作協(xié)調機制，明確各級各有關(guān)部門(mén)職責，加強協(xié)調配合，統籌抓好落實(shí)。

二是多方參與。多渠道、多形式引入社會(huì )資源參與試點(diǎn)工作。運用現代信息化技術(shù)，提升基金監管的覆蓋面、精準度、和時(shí)效性。

三是加強考核。建立健全績(jì)效考核評價(jià)指標體系，結合基金監管實(shí)際績(jì)效科學(xué)開(kāi)展考核評價(jià)。

二、工作內容

（一）建立醫?；鸨O管信用體系

在我省醫療保障信息平臺上設立醫?；鸨O管信用系統，將定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)藥店、藥品耗材供應和配送企業(yè)、醫保醫師（藥師）納入醫?；鸨O管信用體系并實(shí)行信用積分管理制度。

1.定點(diǎn)醫療機構。對制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開(kāi)票據、虛假用藥、違規收費、違規認定門(mén)診特殊病種等欺詐騙保行為,根據情節給予相應扣分。對扣分后低于一定分值的機構，采取列入重點(diǎn)監控、警告、暫?；蚪獬t保定點(diǎn)協(xié)議、列入失信黑名單等處理措施。

2.定點(diǎn)藥店。對與醫務(wù)人員串通欺騙患者購買(mǎi)回扣藥品、偽造外配處方、違法違規套保及賄賂醫保管理系統人員等行為，根據情節給予相應扣分。對扣分后低于一定分值的定點(diǎn)藥店，采取列入重點(diǎn)監控、警告、暫?；蚪獬t保定點(diǎn)協(xié)議、列入失信黑名單等處理措施。

3.藥品耗材供應和配送企業(yè)。對“兩票制”落實(shí)情況、供應及時(shí)性、發(fā)貨及時(shí)率、訂單效應率、質(zhì)量保障性、問(wèn)題處置有效性、入庫率、醫療機構滿(mǎn)意率和藥品耗材是否存在回扣等情況，根據情節給予相應扣分。對扣分后低于一定分值的企業(yè)，采取列入重點(diǎn)監控、警告、責令限期整改、暫?；蛉∠麙炀W(wǎng)、列入失信黑名單等處理措施。

4.醫保醫師（藥師）。建立醫保醫師（藥師）代碼庫，對濫開(kāi)處方、收受回扣、違背醫學(xué)原理等醫療行為，根據情節給予相應扣分。對扣分后低于一定分值的醫師（藥師），采取列入重點(diǎn)監控、警告、暫?；蛉∠t保醫師（藥師）資格、列入失信黑名單等處理措施。

（二）建立醫?；鹬悄鼙O控系統

引入第三方信息技術(shù)服務(wù)機構，利用AI技術(shù)、網(wǎng)絡(luò )技術(shù)、云計算等新技術(shù)，建立醫療保障智能監控信息系統，通過(guò)視頻監控、人臉識別、智能審核等實(shí)現事中、事后全程監管。

1.開(kāi)發(fā)醫保視頻云監控系統。在醫療機構的收費處、取藥窗口、特殊門(mén)診等關(guān)鍵場(chǎng)所安裝“電子眼”，實(shí)現對參保人員就醫刷卡24小時(shí)監管。

2.開(kāi)發(fā)人臉識別技術(shù)。通過(guò)“刷臉+定位”雙重認證，識別醫保醫師（藥師）身份，杜絕冒名頂替、違規操作等行為；將人臉識別技術(shù)延伸應用到參保人員，杜絕人卡不一、欺詐騙保等行為。

3.建立智能審核系統。在現有全省“三保合一”平臺的基礎上，不斷完善藥品耗材庫、醫療服務(wù)庫、疾病分類(lèi)庫、手術(shù)分類(lèi)庫、檢查檢驗庫、護理項目庫、醫保醫療政策文件庫等內容，建立醫保智能審核系統，對重點(diǎn)藥品耗材使用、醫療服務(wù)行為、基金使用等情況實(shí)現數據質(zhì)量控制、適時(shí)審核控制、事后流程監管。

（三）完善醫保服務(wù)現場(chǎng)監管

完善醫保服務(wù)站制度，開(kāi)展駐點(diǎn)醫療機構現場(chǎng)巡查，核實(shí)就診參保人員身份與病情，監督醫保支付范圍內醫療服務(wù)行為，接受并處理投訴舉報。實(shí)行醫保定點(diǎn)單位網(wǎng)格化管理，按醫?；鸾y籌區將醫保定點(diǎn)醫院、藥店劃分為網(wǎng)格片區，建立“第一責任人”制度，配備監管人員對責任區各定點(diǎn)醫院、藥店進(jìn)行監管。

（四）引入第三方監管力量

加大政府購買(mǎi)服務(wù)力度，引入商業(yè)保險機構、會(huì )計師事務(wù)所、醫藥專(zhuān)家、信息技術(shù)服務(wù)機構等第三方力量，共同參與醫?；鸨O管、醫療稽核、專(zhuān)項行動(dòng)等，建立健全數據篩查、財務(wù)審計、病歷審核等合作機制，促進(jìn)醫?；鸨O管高效、精準。

（五）構建聯(lián)動(dòng)監管機制

各級醫保部門(mén)要加強與公安、衛健、市場(chǎng)監管、藥監等部門(mén)的溝通配合，建立健全定期會(huì )商、統一部署、聯(lián)合檢查、信息共享、數據融合、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制。針對重大舉報案件、醫?；鸨O管重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，加強省、市醫保部門(mén)縱向聯(lián)動(dòng)，強化監督檢查合力。加強藥械采購平臺、“三保合一”平臺、電子結算平臺、智能審核系統等平臺聯(lián)動(dòng)，運用大數據分析為打擊欺詐騙保提供線(xiàn)索。

三、進(jìn)度安排

（一）試點(diǎn)啟動(dòng)（2019年9月-10月）

省醫保局根據國家醫保局的部署，制定試點(diǎn)實(shí)施方案，啟動(dòng)我省醫?；饎?chuàng )新試點(diǎn)工作。各統籌區根據省醫保局制定的實(shí)施方案，制定各地具體實(shí)施方案，于10月上旬報省醫保局。

（二）試點(diǎn)實(shí)施（2019年10月-2021年5月）

各統籌區根據試點(diǎn)實(shí)施方案開(kāi)展試點(diǎn)各項工作，及時(shí)向省醫保局報告工作進(jìn)展、成效和問(wèn)題。

（三）中期評估（2020年5月-6月）

省醫保局對我省醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作進(jìn)行中期調研，階段性總結經(jīng)驗，研究遇到的情況及問(wèn)題，形成中期評估報告，配合國家醫保局組織開(kāi)展相關(guān)督導調研、經(jīng)驗交流。

（四）總結評估（2021年5月-6月）

省醫保局組織對我省醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)工作成果進(jìn)行提煉總結，并配合國家醫保局組織開(kāi)展總體評估工作。

四、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導。省級建立醫?；鸨O管方式創(chuàng )新試點(diǎn)聯(lián)席會(huì )議制度，由省政府分管領(lǐng)導牽頭統籌推動(dòng)，省醫保局具體召集，公安、衛健、市場(chǎng)監管、藥監等部門(mén)共同參與，加強試點(diǎn)工作的組織實(shí)施和協(xié)調指導。各設區市、平潭綜合實(shí)驗區參照建立聯(lián)席會(huì )議制度，健全具體工作機制，積極組織試點(diǎn)各項工作，重大事項及時(shí)向本級政府和省聯(lián)席會(huì )議報告。

（二）明確部門(mén)職責。省醫保局組織全省實(shí)施醫?；鸨O管創(chuàng )新試點(diǎn)工作實(shí)施方案，按季向國家醫保局匯報工作進(jìn)展，協(xié)調解決試點(diǎn)工作推進(jìn)中的問(wèn)題和困難，做好交流宣傳工作。各設區市和平潭綜合實(shí)驗區醫保部門(mén)組織實(shí)施本轄區試點(diǎn)工作，于每季度結束后10日內向省醫保局報送工作進(jìn)展情況報告，及時(shí)研究解決本轄區工作中的問(wèn)題和困難，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)相關(guān)工作。公安、衛健、市場(chǎng)監管、藥監等相關(guān)部門(mén)，根據本部門(mén)職責和醫?；鸨O管方式創(chuàng )新實(shí)施方案的要求抓好落實(shí)，齊抓共管，共同做好醫?；鸨O管工作。

（三）落實(shí)經(jīng)費保障。建立多渠道資金保障機制，加強醫?；鸨O管信用系統和職能監控系統建設，積極探索以購買(mǎi)服務(wù)方式引入第三方力量開(kāi)展監管。

（四）積極探索創(chuàng )新。各地要結合深化醫改，積極創(chuàng )新基金監管方式，破解基層監管瓶頸問(wèn)題，重點(diǎn)關(guān)注線(xiàn)索發(fā)現、調查核實(shí)、處罰激勵等方面，立足監管實(shí)際，突出地方特色，促進(jìn)形成醫?；鸨O管新模式、新機制。

（五）加強效果評價(jià)。以建立健全試點(diǎn)組織領(lǐng)導機制和跨部門(mén)、跨行業(yè)、跨機構協(xié)同工作機制、監管體系完善程度、線(xiàn)索查辦效率、定點(diǎn)醫藥機構查處情況等作為重點(diǎn)，定期開(kāi)展效果評價(jià)，及時(shí)總結經(jīng)驗，推動(dòng)試點(diǎn)工作出實(shí)招、見(jiàn)實(shí)效。

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