魯醫保發(fā)〔2020〕51號《山東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈山東省互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議文本（試行）〉的通知》

《山東省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈山東省互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議文本（試行）〉的通知》








魯醫保發(fā)〔2020〕51號

各市醫療保障局、勝利油田醫療保險管理服務(wù)中心：

為貫徹落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號），按照《國家醫保局國家衛生健康委關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》（國醫保電〔2020〕10號）和《國家醫療保障局辦公室關(guān)于將醫保管理服務(wù)協(xié)議統一納入行政協(xié)議管理的通知》（國醫保辦發(fā)〔2020〕32號）要求，提高群眾就醫購藥便捷度，強化醫?；鸨O管，規范互聯(lián)網(wǎng)醫院診療服務(wù)行為，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)醫院持續健康發(fā)展，省醫療保障局組織制定了《山東省互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議文本（試行）》，現印發(fā)給你們，并提出以下要求，請認真貫徹執行。

一、高度重視互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議簽訂工作

醫保管理服務(wù)協(xié)議是醫療保障部門(mén)為實(shí)現行政管理職能和公共服務(wù)目標制定的行政協(xié)議,互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議是所依托實(shí)體定點(diǎn)醫療機構管理服務(wù)協(xié)議的補充，同樣具有行政協(xié)議屬性。近年來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)迅速發(fā)展，特別是新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，互聯(lián)網(wǎng)醫療高效、便捷、跨區域的服務(wù)優(yōu)勢進(jìn)一步顯現。實(shí)現互聯(lián)網(wǎng)醫保支付功能，將符合規定的互聯(lián)網(wǎng)醫療費用納入醫保報銷(xiāo)，對方便參保人員就醫購藥，減少人群聚集和交叉感染，提升參保人員就醫體驗感和滿(mǎn)意度具有重要意義。各市要充分認識常態(tài)化疫情防控及互聯(lián)網(wǎng)新業(yè)態(tài)發(fā)展對醫保服務(wù)提出的新要求、帶來(lái)的新挑戰，進(jìn)一步提高對做好互聯(lián)網(wǎng)醫院簽約工作重要性的認識，認真研究互聯(lián)網(wǎng)醫療的特點(diǎn)，切實(shí)做好互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)管理和簽約服務(wù)工作，維護好參保人員的合法權益，確保醫?；鹬С隹茖W(xué)合理、安全高效。

二、把握互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議簽訂的原則要求

2020年8月底前，各市要制定出臺本地互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議細則，進(jìn)一步明確互聯(lián)網(wǎng)醫院納入醫保定點(diǎn)的流程，具體經(jīng)辦過(guò)程中，應把握以下原則要求：

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫院運營(yíng)3個(gè)月以上；上線(xiàn)醫師符合互聯(lián)網(wǎng)醫院相關(guān)規定要求。

（二）互聯(lián)網(wǎng)醫院所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構應為當地醫保協(xié)議管理定點(diǎn)醫療機構。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫院建立了配套的醫保管理規章制度并具備符合醫保部門(mén)接入標準的信息系統。

（四）互聯(lián)網(wǎng)醫院按相關(guān)規定接入山東省互聯(lián)網(wǎng)醫保支付監管平臺。

（五）互聯(lián)網(wǎng)醫院應在通過(guò)評估、公示后納入醫保定點(diǎn)并簽訂服務(wù)協(xié)議。

三、加強互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議執行情況的監督檢查

各級醫療保障部門(mén)要嚴格履行協(xié)議管理規定，加強對協(xié)議執行情況的監督檢查，充分發(fā)揮醫保協(xié)議管理的作用。要建立互聯(lián)網(wǎng)醫院監督檢查常態(tài)機制，健全監管標準，創(chuàng )新監管方式，構建事前、事中、事后監管體系，實(shí)施大數據實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監控，監督檢查結果作為年度績(jì)效考核、醫保定額確定的依據并向相關(guān)部門(mén)、參保人員及公眾媒體通報公布，對違法違規違紀的依法依規依紀處理。要將協(xié)議執行情況納入醫保信用管理體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒，健全退出機制。

四、發(fā)揮第三方平臺、機構的技術(shù)支撐服務(wù)作用

鼓勵各市充分發(fā)揮具有互聯(lián)網(wǎng)綜合醫療保障服務(wù)能力、具備為互聯(lián)網(wǎng)醫院提供線(xiàn)上醫保技術(shù)支撐、流轉處方藥事審核、醫保智能監控、與第三方藥品配送企業(yè)直接結算等服務(wù)功能的第三方平臺、機構的技術(shù)支撐服務(wù)作用，助力互聯(lián)網(wǎng)醫院線(xiàn)上醫保服務(wù)，促進(jìn)當地互聯(lián)網(wǎng)醫保業(yè)務(wù)規范健康發(fā)展。同時(shí)，各市要制定第三方技術(shù)支撐服務(wù)的監管規則與服務(wù)標準，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫療服務(wù)規范有序、醫?；鹬Ц栋踩咝?。

五、營(yíng)造鼓勵“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)發(fā)展的良好氛圍

各市要按照省委、省政府關(guān)于實(shí)施流程再造的部署要求，精簡(jiǎn)醫保定點(diǎn)申辦材料，簡(jiǎn)化辦理流程，完善經(jīng)辦服務(wù)，打造鼓勵互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)展的良好條件。要充分考慮互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)展初期線(xiàn)上就醫量較少、老年人操作不習慣等實(shí)際，試運行期間(一般不超過(guò)兩年)在醫保定額及結算辦法等方面給予適當傾斜，適當提高線(xiàn)上醫保報銷(xiāo)比例。鼓勵大型醫療機構通過(guò)創(chuàng )新慢病醫保服務(wù)模式，有效縮短排隊等待時(shí)間，強化慢病管理，推動(dòng)線(xiàn)上線(xiàn)下相結合，加快實(shí)現從線(xiàn)下就診到線(xiàn)上復診的分流。要做好政策咨詢(xún)和宣傳引導，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，合理引導預期，形成全社會(huì )共同支持和參與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)發(fā)展的良好氛圍。

本《通知》自2020年8月15日起施行，有效期至2022年8月14日。國家出臺有關(guān)新的政策規定后，按國家規定執行。





 

山東省醫療保障局

2020年7月13日
 

山東省互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議文本（試行）
 

甲方：?。ㄡt療保障經(jīng)辦機構）

乙方：?。ɑヂ?lián)網(wǎng)醫院）

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”發(fā)展的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2018〕26號）精神，保障基本醫療保險參保人員的合法權益，維護醫?；鸢踩?，規范互聯(lián)網(wǎng)醫院診療行為，構建和諧的醫、保、患關(guān)系，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2020〕5號）、《國家醫保局國家衛生健康委關(guān)于推進(jìn)新冠肺炎疫情防控期間開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的指導意見(jiàn)》（國醫保電〔2020〕10號）、《國家醫療保障局辦公室關(guān)于將醫保管理服務(wù)協(xié)議統一納入行政協(xié)議管理的通知》（國醫保辦發(fā)〔2020〕32號）等規定，甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商，就互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保服務(wù)有關(guān)事項簽訂如下協(xié)議。

第一條　本協(xié)議所稱(chēng)互聯(lián)網(wǎng)醫院包括作為實(shí)體醫療機構第二名稱(chēng)的互聯(lián)網(wǎng)醫院，實(shí)體醫療機構與第三方機構合作建立的互聯(lián)網(wǎng)醫院以及依托實(shí)體醫療機構獨立設置的互聯(lián)網(wǎng)醫院。

第二條　乙方屬于依托實(shí)體醫療機構獨立設置互聯(lián)網(wǎng)醫院或與第三方機構合作建立互聯(lián)網(wǎng)醫院的，應當向甲方提交合作建立互聯(lián)網(wǎng)醫院的協(xié)議書(shū)（加蓋乙方印章的復印件）備案，協(xié)議書(shū)發(fā)生變更或失效時(shí)，應提前10個(gè)工作日告知甲方。

第三條　乙方應建立互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保業(yè)務(wù)管理機構（部門(mén)），配備專(zhuān)職管理人員和技術(shù)人員，制定完善互聯(lián)網(wǎng)醫保規章制度，規范醫療行為，加強醫?；鹗褂脤徍?。同時(shí)，加強“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)政策宣傳，準確解讀相關(guān)政策。

第四條　乙方應按照國家和省有關(guān)醫?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)標準規范，做好與醫保信息系統對接，實(shí)現處方流轉和線(xiàn)上醫保支付；接入醫保智能監控系統，實(shí)現事前提醒、事中審核、事后監督等全過(guò)程監管，確保做到合理診療、合理用藥，提高醫?；鹗褂眯б?。

第五條　乙方應建立醫保藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼。

甲方應向乙方編發(fā)獨立的互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保結算編碼。

第六條　乙方應加強對醫師和藥師的管理，建立互聯(lián)網(wǎng)醫師和藥師基礎數據庫，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，做好身份認證和智能監控,對醫師和藥師身份的真實(shí)性、醫療行為的安全性負責。

第七條　乙方應建立在線(xiàn)復診患者風(fēng)險評估與突發(fā)狀況預防處置制度，對不適宜在線(xiàn)診療服務(wù)的，應引導患者到線(xiàn)下實(shí)體醫療機構就診。

第八條　乙方應加強在線(xiàn)診療服務(wù)管理，通過(guò)醫保電子憑證、人臉識別等方式，落實(shí)線(xiàn)上實(shí)名實(shí)人制就醫結算要求，確保接受“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療服務(wù)人員與進(jìn)行醫保結算的參保人員一致。

第九條　乙方須按規定為參保人員建立和妥善保存電子病歷、在線(xiàn)電子處方、購藥記錄等信息，做到診療電子病歷、處方流轉、購藥、配送醫藥上門(mén)等全程留痕，實(shí)現全過(guò)程可追溯。

第十條　乙方可為參保人員提供部分常見(jiàn)病、慢性病復診等互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)。各市根據本地實(shí)際，合理確定服務(wù)人群和病種范圍,并根據運行情況及時(shí)調整完善。

乙方可以提供家庭醫生簽約服務(wù)，也可通過(guò)與基層醫療衛生機構合作、科室共建、全專(zhuān)科聯(lián)合門(mén)診、遠程診療等形式，參與家庭醫生簽約服務(wù)。

第十一條　乙方提供的互聯(lián)網(wǎng)復診費、處方續方發(fā)生的政策范圍內的藥品費用等經(jīng)甲方確認后，按規定納入醫?；鹬Ц斗秶?。

乙方開(kāi)具的所依托實(shí)體醫療機構的中藥院內制劑，按規定納入醫?；鹬Ц斗秶?。

乙方依托第三方平臺、機構提供的遠程心電、影像、B超、病理診斷及其他互聯(lián)網(wǎng)醫療服務(wù)項目，須經(jīng)批準后，按規定納入醫?；鹬Ц斗秶?。

第十二條　通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫院復診、續方購藥的，藥品實(shí)行目錄管理，動(dòng)態(tài)調整，在滿(mǎn)足臨床治療需要的前提下，鼓勵乙方優(yōu)先選擇集中帶量采購中選藥品、基本藥物、基本醫保甲類(lèi)藥品。

第十三條　乙方應遵守《處方管理辦法》（中華人民共和國衛生部令第53號）和相關(guān)診療規范，根據患者情況，開(kāi)具互聯(lián)網(wǎng)電子處方。對于病情比較穩定的慢性病可采用長(cháng)處方，開(kāi)具4-8周處方量。遇有重大突發(fā)公共衛生事件，最長(cháng)可放寬到3個(gè)月。

原則上復診續方的藥品品種不超過(guò)首診處方。病情需要時(shí)，可由醫師在公布的醫保目錄范圍內調整處方。

第十四條　互聯(lián)網(wǎng)醫生在線(xiàn)開(kāi)具處方后，應由專(zhuān)職藥師在線(xiàn)進(jìn)行處方審核；也可通過(guò)合作方式，由具備資格的第三方平臺、機構藥師進(jìn)行審核，審核合格后方可向患者配售藥品。

第十五條　乙方用藥應遵循藥品說(shuō)明，嚴格掌握目錄內藥品的適應癥和醫保支付限定使用范圍，超出藥品適應癥或醫保限定支付范圍的，甲方不予支付。

根據需要使用基本醫療保險藥品目錄外的藥品，在參?；颊咧榍易栽傅那疤嵯?，乙方應開(kāi)通自費渠道，允許患者自費購買(mǎi)。

第十六條　乙方的藥品銷(xiāo)售價(jià)格不得高于所依托的實(shí)體醫療機構藥品價(jià)格；對于集中采購的藥品，銷(xiāo)售價(jià)格不得高于國家、省、市集中帶量采購和省采購平臺掛網(wǎng)的藥品價(jià)格。藥品配送上門(mén)的，配送費用需以明確清晰的方式告知參保人員，配送費用醫保不予支付。

第十七條　乙方發(fā)生的符合醫保規定的醫藥費用，試運行期間（原則上兩年），甲方暫實(shí)行據實(shí)結算，期間可參考線(xiàn)上人員就醫量及費用支出額等，對結算辦法進(jìn)行調整完善，探索互聯(lián)網(wǎng)醫院按病種付費、按人頭付費等結算辦法。

通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+”開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的，按照服務(wù)包簽約內容和標準提供服務(wù)和結算費用。

第十八條　按規定納入醫療保險支付范圍的醫藥費用，執行乙方所依托的實(shí)體醫療機構的報銷(xiāo)政策。按規定應由個(gè)人負擔的費用，乙方應具備實(shí)現使用個(gè)人賬戶(hù)資金線(xiàn)上支付、第三方支付等條件。

第十九條　省內異地居住、工作的參保人員，在辦理長(cháng)期異地就醫備案后，可以在其居住地或工作地的互聯(lián)網(wǎng)醫院復診、續方和線(xiàn)上結算，乙方為此類(lèi)人員提供醫療服務(wù)的，按照參保地的病種范圍和報銷(xiāo)政策進(jìn)行結算，醫保目錄執行就醫地的規定。

通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)生的跨省異地就醫費用，按國家有關(guān)規定執行。

第二十條　乙方發(fā)生的醫藥費用，應納入省互聯(lián)網(wǎng)醫保支付監管平臺，審核后按規定結算撥付。線(xiàn)上復診費、遠程會(huì )診費、本院藥品費等費用由醫保經(jīng)辦機構按規定按月?lián)芨督o乙方；通過(guò)處方流轉發(fā)生的藥品費用（含跨統籌地區互聯(lián)網(wǎng)醫院發(fā)生的藥品費用），由第三方藥品配送企業(yè)供應配送的，甲方與藥品配送企業(yè)直接結算。

第二十一條　定點(diǎn)非公立互聯(lián)網(wǎng)醫院提供的“互聯(lián)網(wǎng)+”復診服務(wù)，參照定點(diǎn)公立互聯(lián)網(wǎng)醫院的價(jià)格和支付政策進(jìn)行結算。

第二十二條　甲方應做好“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)價(jià)格項目信息管理工作，與“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保發(fā)展相關(guān)的服務(wù)項目經(jīng)批準和核定價(jià)格后，甲方應及時(shí)增補更新維護數據庫，并指導乙方做好目錄對應使用工作。

第二十三條　甲方應將乙方醫師和藥師統一納入定點(diǎn)醫療機構醫師、藥師信息庫，實(shí)行線(xiàn)上線(xiàn)下統一標準、統一考核，對醫師和藥師的診療行為進(jìn)行規范和約束。

第二十四條　乙方醫師和藥師應嚴格遵守互聯(lián)網(wǎng)醫院工作規范和管理制度，認真執行互聯(lián)網(wǎng)醫療保險政策規定，遵守醫德醫風(fēng)，與患者保持良好溝通，保障患者知情同意權，維護患者合法權益。

第二十五條　甲方因業(yè)務(wù)需要對醫保數據庫進(jìn)行升級更新，需提前通知乙方，乙方應當及時(shí)更新維護本地系統。

乙方因互聯(lián)網(wǎng)業(yè)務(wù)系統升級、調試等原因，需要按計劃暫時(shí)停止網(wǎng)上診療服務(wù)的，應選擇適當的時(shí)間，并提前在網(wǎng)站上予以公告，盡可能減少對參保人員的就醫影響。

第二十六條　乙方應嚴格執行信息安全和醫療數據保密的有關(guān)法律法規，妥善保管患者信息，不得非法買(mǎi)賣(mài)、泄露患者信息；乙方應通過(guò)協(xié)議等方式明確與其合作的第三方平臺、機構在信息安全、數據保密等方面的義務(wù)。

第二十七條　乙方在提供網(wǎng)上診療服務(wù)時(shí)，因乙方原因造成敏感數據泄露等損失的，由乙方承擔相應責任。

第二十八條　甲方應制定互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保服務(wù)評價(jià)標準，根據乙方醫療保險政策執行情況及線(xiàn)上醫療保障服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)行日?？己撕湍甓瓤己?，考核結果與基金撥付和年度協(xié)議指標調控等掛鉤。

第二十九條　甲方應加強對乙方“互聯(lián)網(wǎng)+”醫保服務(wù)的監管工作，通過(guò)建立完善醫療保險信息系統和省互聯(lián)網(wǎng)醫保支付監管平臺等措施對乙方醫療服務(wù)行為及醫藥費用進(jìn)行實(shí)時(shí)監控和管理；定期或不定期開(kāi)展監督檢查，并將監控和監督檢查情況及時(shí)反饋給乙方。

第三十條　甲方基于監督檢查結果，對乙方的違約行為進(jìn)行處理。根據乙方違約情節和性質(zhì)的輕重，依據有關(guān)規定和本協(xié)議，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等相應方式處理。同時(shí)，對已支付的違規醫保費用予以追回，乙方并承擔相應違約責任。

第三十一條　協(xié)議期滿(mǎn)前1個(gè)月內，甲乙雙方可以續簽協(xié)議。本協(xié)議未盡事宜或需調整內容，甲乙雙方可以換文形式進(jìn)行補充更正，效力與本協(xié)議相同。

第三十二條　本協(xié)議作為補充協(xié)議，其他相關(guān)規定執行乙方所依托實(shí)體定點(diǎn)醫療機構的協(xié)議規定。

第三十三條　國家出臺互聯(lián)網(wǎng)醫院醫保定點(diǎn)協(xié)議文本后，按國家規定執行。

第三十四條　本協(xié)議有效期自年月日起至年月日止。

第三十五條　本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力。

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