浙醫保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號《浙江省醫療保障局浙江省財政廳中國銀行保險監督管理委員會(huì )浙江監管局國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補充醫療保險發(fā)展進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系的指導意見(jiàn)》

浙江省醫療保障局浙江省財政廳中國銀行保險監督管理委員會(huì )浙江監管局國家稅務(wù)總局浙江省稅務(wù)局關(guān)于促進(jìn)商業(yè)補充醫療保險發(fā)展 進(jìn)一步完善多層次醫療保障體系的指導意見(jiàn)










浙醫保聯(lián)發(fā)〔2020〕22號

各市、縣（市、區）醫療保障局、財政局、各銀保監分局、國家稅務(wù)總局浙江省各市、縣（市、區）稅務(wù)局、省直有關(guān)單位：

為完善多層次醫療保障體系，滿(mǎn)足人民群眾多元保障需求，進(jìn)一步提升參保人員醫療保障水平，根據《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》和中國銀保監會(huì )、國家發(fā)展改革委等 13 部門(mén)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險發(fā)展的意見(jiàn)》精神，結合浙江實(shí)際，現就推進(jìn)商業(yè)補充醫療保險發(fā)展提出以下意見(jiàn)：

一、總體思路

全面落實(shí)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫療保障制度改革的意見(jiàn)》，引導推動(dòng)社會(huì )醫療保障與商業(yè)保險協(xié)調發(fā)展，按照“政府引導、定位補充、投賠簡(jiǎn)便、商業(yè)運作”的要求，充分發(fā)揮商業(yè)補充醫療保險在保障民生等方面的作用，使其成為構建多層次醫療保障體系，解決因病致貧因病返貧問(wèn)題的重要組成部分。

二、基本原則

本指導意見(jiàn)中商業(yè)補充醫療保險是指政府引導支持，群眾自愿參保，保險公司承擔保險責任，與社會(huì )醫療保險相銜接，面向全體基本醫療保險參保人員的補充型醫療保險。開(kāi)展商業(yè)補充醫療保險工作，應遵循以下原則：

（一）參保廣覆蓋。商業(yè)補充醫療保險面向全體職工和城鄉居民基本醫療保險參保人員，不得設置年齡、健康狀況、既往病史、職業(yè)類(lèi)型等前置條件，保費與個(gè)人疾病風(fēng)險脫鉤。以設區市為單位，實(shí)行市級統籌。

（二）待遇可銜接。堅持商業(yè)補充醫療保險是多層次醫療保障體系重要組成部分的定位，適當體現對重特大疾病賠付傾斜，充分發(fā)揮商業(yè)保險梯次減負功能。

（三）商業(yè)化運作。堅持政府鼓勵推動(dòng)，企業(yè)自負盈虧，群眾自愿參保原則。以市場(chǎng)機制、保本微利為運營(yíng)導向，建立科學(xué)、合理、穩定的定價(jià)機制，加強保險精算，價(jià)格關(guān)聯(lián)保險責任，動(dòng)態(tài)調整保費，適當引入競爭機制。

三、主要工作

（一）科學(xué)選定承辦企業(yè)和產(chǎn)品

1．各市醫療保障部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)選定 2-5 家服務(wù)能力強、經(jīng)營(yíng)信譽(yù)好的保險公司作為支持方，鼓勵和引導保險公司采取聯(lián)保共保等方式承擔。

2．商業(yè)補充醫療保險以設區市為單位開(kāi)展，各市醫療保障部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)及選定的承辦保險公司共同商定保險方案，原則上每市設定一個(gè)保險方案，可設定多檔可選的繳費檔次。

（二）合理確定繳費標準和保險待遇

承辦保險公司會(huì )同醫療保障等部門(mén)要根據本地經(jīng)濟發(fā)展的實(shí)際情況和基本醫療保險、大病保險、醫療救助的保障水平,合理確定繳費標準（檔次），建立完善保險價(jià)格調節機制。根據商業(yè)補充醫療保險定位和成本精算，合理設定賠付的藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務(wù)設施目錄，以及起付線(xiàn)（免賠額）、報銷(xiāo)比例（賠付比例）、封頂線(xiàn)（賠付限額）。待遇設定要體現保大病、保重病原則，有效解決因病致貧因病返貧難題。

（三）加強對承辦保險公司的引導支持

1．各市醫療保障部門(mén)要按照省政府辦公廳《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數據開(kāi)放與安全管理暫行辦法實(shí)施方案》（浙政辦函〔2020〕52 號）和省大數據局《關(guān)于印發(fā)浙江省公共數據安全脫敏技術(shù)規范（試行）的通知》（浙數局發(fā)〔2020〕5 號）等文件要求，在確保信息安全的前提下，為承辦保險公司開(kāi)展產(chǎn)品設計和校驗精算提供必要的數據支持，提升商業(yè)補充醫療保險的精準性和合理性。

2．各級相關(guān)部門(mén)要充分發(fā)揮各自職能優(yōu)勢，通過(guò)各種方式幫助承辦保險公司宣傳介紹商業(yè)補充醫療保險，努力提高參保比例。承辦保險公司要節約成本，承保理賠等主要服務(wù)環(huán)節應依托自有網(wǎng)點(diǎn)及隊伍開(kāi)展運營(yíng)，持續改善保險服務(wù)。

（四）多元籌資鼓勵群眾參保

1．允許職工基本醫療保險參保人員利用個(gè)人歷年賬戶(hù)余額購買(mǎi)商業(yè)補充醫療保險，職工個(gè)人歷年賬戶(hù)可為其省內基本醫療保險參保的家庭成員（配偶、子女、父母）購買(mǎi)商業(yè)補充醫療保險。

2．各地可根據實(shí)際，整合政策性扶貧類(lèi)商業(yè)補充醫療保險。

3．鼓勵用人單位和城鄉集體經(jīng)濟組織為職工和居民購買(mǎi)商業(yè)補充醫療保險，購買(mǎi)經(jīng)費按商業(yè)健康保險規定在計算個(gè)人應納稅所得額時(shí)予以稅前扣除。

（五）切實(shí)提高商業(yè)補充醫療保險參保和理賠的便利性

1．充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，完善社會(huì )醫療保險與商業(yè)補充醫療保險聯(lián)動(dòng)經(jīng)辦管理模式，通過(guò)“浙里辦”和商業(yè)補充醫療保險承辦保險公司的 APP，全面實(shí)施“網(wǎng)上參保”“掌上參保”，電子保單憑證網(wǎng)上生成，一人一單（證）。

2．全面實(shí)施醫保結算“3+N”模式，實(shí)行基本醫療保險、大病保險、醫療救助和商業(yè)補充醫療保險賠付“一站式”結算，解決“看病墊資、理賠跑腿”問(wèn)題，切實(shí)增強群眾的獲得感和滿(mǎn)意度。

四、保障措施

（一）加強組織指導。各地要高度重視商業(yè)補充醫療保險工作，要統一思想、提高認識、加強指導，相關(guān)部門(mén)根據各自職能，排出時(shí)間表、路線(xiàn)圖，保障商業(yè)補充醫療保險相關(guān)工作的落實(shí)。各市醫療保障部門(mén)要會(huì )同相關(guān)部門(mén)成立商業(yè)補充醫療保險工作專(zhuān)班，加強組織協(xié)調，研究解決相關(guān)問(wèn)題。各設區市要根據本指

導意見(jiàn)結合當地實(shí)際及時(shí)制定出臺實(shí)施方案，實(shí)行商業(yè)補充醫療保險參保和城鄉居民醫療保險費征繳同時(shí)實(shí)施，確保明年商業(yè)補充醫療保險工作落地施行。

（二）明確責任分工。各級醫療保障部門(mén)要牽頭做好政策設計、承辦保險公司選定、數據信息支持、“一站式”結算；銀保監部門(mén)要與醫療保障部門(mén)加強溝通協(xié)作，對承辦保險公司運營(yíng)商業(yè)補充醫療保險情況實(shí)施監督管理，指導各地保險行業(yè)協(xié)會(huì )協(xié)助地方醫療保障部門(mén)做好保險方案制定、承辦主體選定、風(fēng)險預警等相關(guān)工作；財政部門(mén)要統籌支持對貧困對象的參保資助；稅務(wù)部門(mén)要落實(shí)好相關(guān)商業(yè)補充醫療保險（商業(yè)健康保險）稅收優(yōu)惠政策；商業(yè)補充醫療保險承辦公司要加強財務(wù)精算，按保本微利原則設計產(chǎn)品，要加強宣傳，擴大群眾參保比例，要努力做好理賠服務(wù)，防患保險風(fēng)險，提高商業(yè)補充醫療保險信譽(yù)。

（三）強化風(fēng)險防范。在加強政府引導、協(xié)助推廣的同時(shí)，相關(guān)職能部門(mén)應建立健全長(cháng)效監管機制，有效防范信息和廉政等風(fēng)險，對保險公司的運營(yíng)要加強風(fēng)險預警，不斷創(chuàng )新監管理念，轉變監管方式，豐富監管手段，同步落實(shí)風(fēng)險防范與規范發(fā)展。

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