揚府規〔2022〕4號《揚州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揚州市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施方案〉的通知》

《揚州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈揚州市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施方案〉的通知》






揚府規〔2022〕4號

各縣（市、區）人民政府，經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區管委會(huì )，市各委辦局（公司），市各直屬單位：

現將《揚州市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執行。




 

揚州市人民政府

2022年10月25日






 

揚州市建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施方案

為進(jìn)一步完善職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，建立健全互助共濟、責任共擔機制，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，結合實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、總體要求

（一）指導思想

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，認真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于深化醫療保障制度改革的部署和要求，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，健全門(mén)診共濟保障機制，提高門(mén)診醫療保障水平，規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍，提高醫?；鹗褂眯?，統籌實(shí)現制度機制和功能轉換，切實(shí)減輕參保人員醫療費用負擔，推進(jìn)制度更加公平、更可持續，不斷提升參保人員的獲得感。

（二）基本原則

堅持保障基本，實(shí)行統籌共濟，切實(shí)維護參保人員權益。堅持平穩過(guò)渡，保持政策連續性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動(dòng)，增加門(mén)診共濟保障功能與改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法同步推進(jìn)、逐步轉換。堅持公平適度，在國家、省整體制度設計框架內，做到全市門(mén)診共濟保障政策規范統一、動(dòng)態(tài)調整。

二、主要措施

（一）增加門(mén)診共濟保障功能

1.將普通門(mén)診費用納入報銷(xiāo)范圍。

建立職工醫保普通門(mén)診費用統籌保障機制（以下簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)診統籌），門(mén)診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員不需要另行繳費。參保人員在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的符合基本醫療保險政策范圍內普通門(mén)診費用，超過(guò)起付標準的，納入門(mén)診統籌基金支付范圍按規定報銷(xiāo)。

2.明確門(mén)診統籌待遇標準（2023年1月1日起）。

（1）起付標準：不高于2021年度我市全口徑城鎮單位就業(yè)人員年平均工資的1%。

（2）支付比例：政策范圍內普通門(mén)診醫療費用統籌基金支付比例不低于60%，對不同等級的定點(diǎn)醫療機構設置差異化支付比例，在此基礎上，退休人員待遇再相應提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（3）最高支付限額：2021年度我市全口徑城鎮單位就業(yè)人員年平均工資的8%左右。

3.穩步提升門(mén)診統籌待遇水平。

根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和醫?；疬\行情況，市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)，對起付標準、最高支付限額實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。完善城鄉居民基本醫療保險普通門(mén)診統籌政策，逐步提高保障水平。

4.發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民服務(wù)作用。

支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診統籌保障范圍。建立處方流轉平臺，參保人員在定點(diǎn)零售藥店政策范圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點(diǎn)醫療機構一致，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

（二）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法

科學(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入水平。通過(guò)微調個(gè)人賬戶(hù)與統籌基金結構，增加的統籌基金用于建立職工醫保門(mén)診統籌保障機制，用調整出來(lái)的個(gè)人賬戶(hù)待遇置換門(mén)診統籌待遇，實(shí)現制度轉軌。

1.在職職工。2023年1月1日起，在職職工繳納的基本醫療保險費按月計入本人個(gè)人賬戶(hù)，計入標準為本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

2.退休人員。2023年1月1日起實(shí)行一年過(guò)渡期，退休人員個(gè)人賬戶(hù)按月定額劃入，計入標準為2022年本人個(gè)人賬戶(hù)劃入總額的月平均數；2024年1月1日起，退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入額度統一調整到統籌地區根據意見(jiàn)實(shí)施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。根據國家和省有關(guān)規定，及時(shí)調整完善我市個(gè)人賬戶(hù)計入辦法。

我市現行職工醫保個(gè)人賬戶(hù)計入辦法與本實(shí)施方案不一致的，以本實(shí)施方案為準。

（三）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍

個(gè)人賬戶(hù)用于支付下列費用：

1.參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內自付費用；

2.參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用；

3.參保人員參加職工大額醫療費用補助（或大病保險）、長(cháng)期護理保險等符合國家和省規定的相關(guān)保險的個(gè)人繳費；

4.參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個(gè)人繳費。

醫療器械和醫用耗材的范圍執行省統一規定。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

（四）平穩做好待遇政策銜接

1.職工醫保門(mén)診慢性?。ㄔ?lèi)門(mén)特）繼續按照《關(guān)于統一全市職工醫療保險二類(lèi)門(mén)診特殊病種有關(guān)政策的通知》（揚醫?！?021〕6號）執行，門(mén)診特殊?。ㄔ活?lèi)門(mén)特）繼續按照《關(guān)于統一全市基本醫療保險和生育保險有關(guān)政策的通知》（揚人社〔2013〕380號）等有關(guān)規定執行。根據《江蘇省醫療保障局關(guān)于統一基本醫療保險門(mén)診特殊病保障政策的通知》（蘇醫保發(fā)〔2022〕46號）要求，結合實(shí)際完善全市統一的職工醫保門(mén)診特殊病政策。

2.參保人員同時(shí)發(fā)生門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、普通門(mén)診費用的，分別按照對應的待遇標準報銷(xiāo)結算。

3.做好職工醫保門(mén)診統籌、門(mén)診慢特病、住院待遇政策平穩銜接。對改革后門(mén)診統籌待遇水平高于現有門(mén)診慢性病保障水平的門(mén)診慢性病病種，逐步由病種保障向費用保障過(guò)渡。

三、保障機制

（一）創(chuàng )新醫?；鸨O督管理機制

強化對醫療行為和醫療費用的監管，依法查處門(mén)診過(guò)度醫療、不合理用藥等違法違規行為。加強基金稽核制度和內控制度建設。健全完善個(gè)人賬戶(hù)使用管理辦法，做好收支信息統計，全面掌握個(gè)人賬戶(hù)使用流向和門(mén)診醫療費用保障具體情況。將門(mén)診統籌基金使用情況納入定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫保信用信息管理。將門(mén)診醫療費用納入全市統一的醫?；鹬悄鼙O控范圍，完善智能監控系統知識庫和規則庫，健全門(mén)診費用智能監控手段，充分運用大數據、人工智能等新技術(shù)，實(shí)現智能監控疑點(diǎn)早發(fā)現和早處理，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監管水平，確?；鸢踩咝?、合理使用。

（二）完善門(mén)診共濟保障付費機制

完善門(mén)診統籌基金總額預算管理，深化與門(mén)診共濟保障機制相適應的門(mén)診醫保支付方式改革。針對門(mén)診醫療服務(wù)特點(diǎn)，創(chuàng )新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門(mén)診服務(wù)，探索按人頭付費為主的付費方式；對門(mén)診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。

（三）強化定點(diǎn)管理優(yōu)化公共服務(wù)

完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，將門(mén)診統籌醫藥服務(wù)納入協(xié)議管理內容。創(chuàng )新門(mén)診就醫服務(wù)管理辦法，健全醫療服務(wù)監控、分析和考核體系，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。發(fā)揮門(mén)診共濟保障機制作用和改革系統集成作用，促進(jìn)基層醫療衛生服務(wù)體系健全完善。通過(guò)協(xié)同推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。結合完善門(mén)診慢特病管理措施，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療及轉診等行為。推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算，強化異地就醫門(mén)診費用聯(lián)動(dòng)監管。

建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，推進(jìn)談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門(mén)診統籌政策銜接。鼓勵定點(diǎn)零售藥店自愿參加藥品集中帶量采購。探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫療服務(wù)納入保障范圍。

四、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導

建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性強、社會(huì )關(guān)注度高。各縣（市、區）政府、功能區管委會(huì )要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，推進(jìn)工作落實(shí)。市醫療保障、財政部門(mén)要會(huì )同各相關(guān)部門(mén)進(jìn)一步加強業(yè)務(wù)指導，強化市縣聯(lián)動(dòng)和統籌協(xié)調，確保各項工作高效有序推進(jìn)。

（二）強化部門(mén)協(xié)同

醫療保障部門(mén)要牽頭做好建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制相關(guān)工作。衛生健康部門(mén)要加強醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為，做好處方流轉工作，推進(jìn)長(cháng)處方規范管理，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)。財政部門(mén)要做好職責范圍內醫?；鸬谋O管使用工作，配合醫療保障部門(mén)及時(shí)結算定點(diǎn)醫藥機構費用。人力資源社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)提供基本養老金平均水平相關(guān)數據。統計部門(mén)要及時(shí)提供全口徑城鎮單位就業(yè)人員年平均工資相關(guān)數據。市場(chǎng)監督管理部門(mén)要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節監管，嚴厲打擊倒賣(mài)藥品等違法行為。稅務(wù)部門(mén)要統籌做好醫療保險費征收工作。

（三）注重宣傳引導

各地、各有關(guān)部門(mén)要進(jìn)一步創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。如遇到重大情況，及時(shí)提請市政府研究。

本實(shí)施方案自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日。市醫療保障部門(mén)會(huì )同市財政部門(mén)制定貫徹落實(shí)本實(shí)施方案的實(shí)施細則。

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