揚府辦發(fā)〔2022〕84號《揚州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

揚州市人民政府辦公室關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)







揚府辦發(fā)〔2022〕84號

各縣（市、區）人民政府，經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區、生態(tài)科技新城、蜀岡—瘦西湖風(fēng)景名勝區管委會(huì )，市各委辦局（公司），市各直屬單位：

為貫徹落實(shí)國務(wù)院《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務(wù)院令第735號）和《省政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2021〕83號）精神，建立健全醫療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫?；穑┍O管制度體系，結合我市實(shí)際，現提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的二十大精神，深入貫徹落實(shí)習近平總書(shū)記視察江蘇、視察揚州重要講話(huà)指示精神和關(guān)于醫?；鸢踩疽?，加快推進(jìn)全市醫?；鸨O管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制。到2025年，基本建成適應全市醫療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的醫?；鸨O管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局。

二、主要任務(wù)

（一）建立基金監管執法和制度體系。

1.建立分級監管機制。嚴格落實(shí)屬地管理責任，市醫療保障行政部門(mén)負責指導全市醫?；鸨O管綜合管理工作；統籌制定醫?；鸨O管年度工作計劃，規范醫療保障經(jīng)辦機構內控及經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法監管市級負責的定點(diǎn)醫藥機構及參保單位、參保人員；負責案件舉報、行政執法、行刑銜接等基金監管的指導協(xié)調工作?？h（市、區）醫療保障行政部門(mén)負責對本行政區域內醫療保障經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構、參保人員及參保單位等主體的醫療保障違法違規行為進(jìn)行查處，并依法實(shí)施行政處罰。

2.完善醫保協(xié)議管理制度。理順行政監管與協(xié)議管理關(guān)系，明確工作職責邊界，加強工作銜接。落實(shí)醫保經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核的工作責任。建立完善定點(diǎn)醫藥機構準入評估機制和退出機制，實(shí)施定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理。細化制定醫保協(xié)議范本及經(jīng)辦規程，創(chuàng )新定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核機制，突出對行為規范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、基金風(fēng)險防控等協(xié)議條款執行監管和考核評價(jià)，提升協(xié)議管理的針對性和約束性。

3.實(shí)行監管事項清單制度。全面梳理、規范醫療保障領(lǐng)域的監管事項，按照國家、省的相關(guān)政策要求，對醫療保障領(lǐng)域監管事項進(jìn)行補充、細化，制定完善全市醫療保障行政權力事項清單、“互聯(lián)網(wǎng)+監管”事項清單等，并依法及時(shí)動(dòng)態(tài)調整。嚴格執行《規范醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量權辦法》和《江蘇省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準表》等行政執法自由裁量制度，有效規范行政處罰程序和行為。

（二）加強基金監管執法隊伍建設。

1.加強基金監管機構和隊伍建設。建立健全醫?；鸨O管執法體系，整合醫保監管力量，落實(shí)專(zhuān)門(mén)機構，依法對醫療保障領(lǐng)域違法違規行為進(jìn)行監督檢查和舉報受理。加強執法人員配備，強化執法技術(shù)手段和執法技能培訓，積極引入醫學(xué)、財務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員充實(shí)執法隊伍，不斷提升執法能力和水平。

2.加強“互聯(lián)網(wǎng)+監管”建設。依托國家信息平臺智能監控數據中心和全省醫?；鹬悄鼙O控系統，建立全市醫?；鸨O管智能監控指揮平臺，充分運用大數據、人工智能等新技術(shù)，強化事前、事中規則監管，實(shí)現對基金使用全方位、全流程、全環(huán)節的智能監控。市醫療保障行政部門(mén)負責指揮調度監管事項，并同步推送相關(guān)數據至縣（市、區）醫療保障部門(mén)。建立集監管人員、監管對象、監管事項、監管數據等在內的監管信息庫，聚焦涉及面廣、重大復雜的監管事項，通過(guò)強化動(dòng)態(tài)監測、智能預警、快速處置，打造集監管信息歸集、聯(lián)動(dòng)指揮、分析研判、監測預警、實(shí)時(shí)監控、動(dòng)態(tài)處置于一體的醫療保障基金智能監管指揮平臺，構建“橫向到邊、縱向到底、平戰結合、集成共享”的智能監管指揮體系。

3.建立多部門(mén)聯(lián)合監管機制。貫徹落實(shí)醫療保障法律法規，依法依規加大行政處罰力度，綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。推動(dòng)部門(mén)聯(lián)動(dòng)，建立由醫療保障部門(mén)牽頭，衛生健康、市場(chǎng)監管、公安、審計、財政等部門(mén)共同實(shí)施的聯(lián)合監管工作機制，整合執法力量，形成監管合力，開(kāi)展聯(lián)合檢查。建立打擊欺詐騙保聯(lián)席會(huì )議制度，定期會(huì )商和通報案件調查情況，加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。加大向紀檢監察、公安機關(guān)移送問(wèn)題線(xiàn)索力度，建立“一案多查、一案多處”的工作機制，對欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構及其責任人，相關(guān)部門(mén)應當依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制、失信懲戒等處理，對涉嫌違紀黨員干部和監察對象依紀依法進(jìn)行處置，提升懲處威懾力。

（三）規范完善基金監管行為及方式。

1.暢通舉報受理渠道。嚴格落實(shí)《醫療保障基金使用監督管理舉報處理暫行辦法》，完善醫療保障違法違規行為舉報獎勵制度。推進(jìn)落實(shí)江蘇“12393”在線(xiàn)服務(wù)平臺和全省統一的醫?；鸨O管舉報受理平臺實(shí)現數據互聯(lián)互享，進(jìn)一步規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，通過(guò)統一受理、分級承辦、陽(yáng)光執法、社會(huì )監督、全程跟蹤，確保事事有落實(shí)、件件有回音，同時(shí)切實(shí)保障舉報人信息安全。

2.推行全面依法行政。建立健全醫療保障領(lǐng)域行政執法公示制度、行政執法全過(guò)程記錄制度、重大執法決定法制審核制度、醫保違法違規重大案件集體審議制度。健全醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員。建立醫保監管與績(jì)效考核、職稱(chēng)評聘等相掛鉤的考核機制，實(shí)現監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、交叉檢查等相結合的多形式檢查制度，推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管機制，建立檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，制定隨機抽查事項清單，切實(shí)防止多頭監管、重復檢查、執法擾民，規范執法檢查行為。

3.發(fā)揮信用監管作用。建立健全醫療保障信用信息管理平臺，加強信用管理。不斷完善細化定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、醫保醫師（藥師、護師）、參保人員等信用主體的管理指標體系，推動(dòng)實(shí)現醫保信用信息與公共信用信息的互聯(lián)互通。將定點(diǎn)醫藥機構信用評價(jià)結果應用于稽核檢查、預算管理、協(xié)議管理、結算撥付等方面；將醫師（藥師、護師）、參保人員等個(gè)人信用評估結果應用于崗位準入、考核獎勵、評優(yōu)評先、金融授信等方面，醫保與紀檢監察、市場(chǎng)監管、衛健、公安、財政等機關(guān)和部門(mén)建立聯(lián)合懲戒機制，營(yíng)造守信激勵和失信懲戒的良好信用環(huán)境。

4.建立異地就醫協(xié)同監管制度。各地應按照屬地管理的要求，落實(shí)就醫地醫療費用監管責任和舉報線(xiàn)索核查責任。加強與省內城市、跨省地區的溝通合作，推動(dòng)建立異地就醫基金監管協(xié)同工作機制。加強區域聯(lián)動(dòng)，共同推進(jìn)長(cháng)三角地區基金監管制度、宣傳培訓、監督檢查、監管標準等一體化建設，推動(dòng)協(xié)同監管向縱深發(fā)展。

（四）調動(dòng)社會(huì )力量參與基金監管。

1.推進(jìn)行業(yè)自律。鼓勵行業(yè)組織開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，適時(shí)組建專(zhuān)家咨詢(xún)機構，引導和支持行業(yè)組織在制定管理規范和技術(shù)標準、規范行業(yè)行為和管理服務(wù)、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用，自覺(jué)履行行業(yè)自律公約。定點(diǎn)醫藥機構要落實(shí)自我管理主體責任，實(shí)行醫院醫保工作院領(lǐng)導負責制，建立內部醫保管理部門(mén)，并明確為單位一級部門(mén)，建立健全符合醫保協(xié)議管理要求的醫保管理制度、基金使用管理制度、統計信息管理制度等，充實(shí)專(zhuān)門(mén)人員負責醫?；鹗褂霉芾砉ぷ?，建立健全考核評價(jià)體系，接受部門(mén)監管、行業(yè)監督和專(zhuān)家指導。

2.加大宣傳力度。建立信息披露制度，醫保經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況；定點(diǎn)醫療機構定期向社會(huì )公開(kāi)醫藥費用、費用結構等信息。完善欺詐騙保要情報告制度，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì )、媒體通氣會(huì )、曝光臺等形式，及時(shí)發(fā)布打擊欺詐騙保成果及典型案例。每年組織開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)，通過(guò)群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的方式宣傳醫保政策，及時(shí)總結推廣好經(jīng)驗好做法，積極回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

3.加強社會(huì )監督。完善醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，合理使用舉報獎勵資金支持社會(huì )監督員的監督舉報。推動(dòng)家庭醫生參與醫?；鸨O管，在開(kāi)展簽約服務(wù)的同時(shí)，主動(dòng)宣講醫保政策、指導居民規范就醫購藥，發(fā)現問(wèn)題線(xiàn)索及時(shí)舉報。商業(yè)保險機構等醫療保險承辦單位要自覺(jué)遵守規則并主動(dòng)宣傳，積極提供問(wèn)題線(xiàn)索，醫療保障部門(mén)在年終考核中體現其基金監督成效。

4.完善政府購買(mǎi)服務(wù)。健全政府購買(mǎi)第三方專(zhuān)業(yè)服務(wù)制度，通過(guò)積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構、醫療專(zhuān)家團隊等第三方力量參與醫?；鸨O管，提高監督檢查專(zhuān)業(yè)性、精準性和有效性。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導，落實(shí)改革任務(wù)。各縣（市、區）人民政府要充分認識到基金監管制度體系改革的重大意義，全面加強對醫?；鸨O管工作的領(lǐng)導，把握改革方向，研究重大問(wèn)題，積極穩妥推進(jìn)，在改革推進(jìn)過(guò)程中遇有重大問(wèn)題要及時(shí)報告市委市政府。同時(shí)，要深化醫保支付方式改革，實(shí)施更加管用高效的醫保支付政策；加強基金預算管理和風(fēng)險預警，全面實(shí)施預算績(jì)效管理；落實(shí)醫療保障待遇清單管理制度，保障待遇公平適度。

（二）加強要素保障，夯實(shí)工作根基。根據實(shí)際工作需要，加強執法人員配備，充實(shí)監管力量，保障基金監管所需工作經(jīng)費。推動(dòng)監管力量下沉，選用醫學(xué)、藥學(xué)、財務(wù)、信息等專(zhuān)業(yè)的復合型人才充實(shí)到監管一線(xiàn)，確?；鶎佑凶銐虻馁Y源履行基金監管職責。

（三）加強統籌協(xié)調，凝聚推進(jìn)合力。醫療保障部門(mén)是醫?；鸨O管的主要責任部門(mén)，負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。財政部門(mén)對醫?；鸬氖罩?、管理和運營(yíng)情況進(jìn)行監督。市場(chǎng)監管部門(mén)、藥監部門(mén)負責藥品流通領(lǐng)域監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為，市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查和執業(yè)藥師管理。審計機關(guān)負責對醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況進(jìn)行跟蹤審計。公安機關(guān)負責依法查處打擊欺詐騙保等違法犯罪行為，對移送的涉嫌違法犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。發(fā)展改革、人力資源和社會(huì )保障、銀保監等部門(mén)依法履行相應職責、協(xié)調推進(jìn)改革，加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用。

（四）加強監督檢查，確保平穩推進(jìn)。市醫療保障部門(mén)要采取執法檢查、考核評價(jià)、案卷評查等方式，加強監管工作的業(yè)務(wù)指導和監督檢查，提升基金監管的自覺(jué)性、精準性和規范性，對基金監督工作成績(jì)顯著(zhù)的地區、單位和個(gè)人，進(jìn)行通報表?yè)P。各級醫療保障部門(mén)要進(jìn)一步增強廉政意識、責任意識和服務(wù)意識，嚴守紀律防線(xiàn)，織密扎牢制度籠子，以廉潔自律的底氣和自信強化履職盡責，確保全市醫?；鸨O管制度體系改革任務(wù)落地生根，取得實(shí)效。






 

揚州市人民政府辦公室

2022年10月21日

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本文關(guān)鍵詞： 揚府辦發(fā), 揚州市, 醫療保障, 基金, 監管, 制度, 體系, 改革, 實(shí)施意見(jiàn)