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《南京市人民政府辦公廳關(guān)于在寧高校大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險的實(shí)施意見(jiàn)》
寧政辦發(fā)〔2009〕145號
各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險試點(diǎn)范圍的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2008〕119號）、《省政府辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2009〕46號）和《江蘇省大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》（蘇教財〔2009〕48號）等文件精神，經(jīng)市政府同意，現就做好全市大學(xué)生基本醫療保險工作提出如下實(shí)施意見(jiàn)。
一、基本原則
按照國家和省關(guān)于加快建立覆蓋城鄉居民社會(huì )保障體系和開(kāi)展城鎮居民基本醫療保險工作的總體要求，堅持參保自愿、高校組織、政策引導、全面推進(jìn)的原則；堅持籌資標準、補助標準、保障水平與本市學(xué)生兒童基本一致的原則；堅持個(gè)人繳費和政府補助相結合的原則；堅持重點(diǎn)保障大病醫療需求，逐步提高保障水平的原則，將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險覆蓋范圍，并繼續做好大學(xué)生日常醫療工作。
二、參保范圍
在寧各類(lèi)全日制普通高校（含民辦高校、獨立學(xué)院、成人高校）、科研院所（以下統稱(chēng)“高校”）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生、研究生（以下統稱(chēng)“大學(xué)生”），均需按本意見(jiàn)參加南京市城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫保”）。
三、籌資標準
大學(xué)生參加居民醫?；I資標準按照本市學(xué)生兒童參加居民醫?；I資標準執行，由個(gè)人和政府共同分擔。2009年9月1日—2010年8月31日籌資標準為220元/人，其中政府補助120元，個(gè)人繳納100元。今后，將按照我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、財力狀況、基金運行情況以及醫療消費水平變化，適時(shí)調整籌資和政府補助標準。
四、資金籌措
（一）大學(xué)生個(gè)人繳費。原則上由大學(xué)生本人和家庭負擔，有條件的高?？蓪ζ淅U費給予適當補助。
（二）政府補助資金。公辦高校按隸屬關(guān)系由同級財政負責安排，即中央部屬院校大學(xué)生由中央財政負責給予補助，省屬公辦院校、民辦高校、獨立學(xué)院大學(xué)生由省財政負責給予補助，市屬院校大學(xué)生由市財政負責給予補助。
（三）對于享受最低生活保障的大學(xué)生個(gè)人繳費部分，中央部屬院校由中央財政按規定處理，其余高校按隸屬關(guān)系由同級財政負責安排補助資金。享受最低生活保障的大學(xué)生，憑低保證復印件、戶(hù)籍所在區（縣）民政部門(mén)出具的相關(guān)證明，由其就讀高校審核確認。
（四）大學(xué)生日常醫療補助資金。對原享受公費醫療的省屬公辦高校大學(xué)生日常醫療所需資金，由省財政根據其當年實(shí)際參加居民醫保的大學(xué)生人數，按照30元/人•年的標準安排補助資金，仍從原渠道撥付。中央部屬院校和市屬院校按有關(guān)規定執行。
（五）對家庭經(jīng)濟困難大學(xué)生按規定應由個(gè)人承擔的醫療費用，通過(guò)醫療救助制度、家庭經(jīng)濟困難學(xué)生資助體系和社會(huì )慈善捐助等多種途徑給予資助，切實(shí)減輕其醫療費用負擔。
五、登記繳費
各高校作為大學(xué)生參加居民醫保的經(jīng)辦單位，每年在新學(xué)年開(kāi)學(xué)時(shí)，統一組織和辦理大學(xué)生參保登記、繳費等有關(guān)業(yè)務(wù)。
（一）申報登記。符合參保條件的在校大學(xué)生，按要求填寫(xiě)表格，提供資料。高校應于每年10月15日前，完成大學(xué)生個(gè)人信息采集、資格審核并登記造冊，統一到市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構辦理參保手續。
（二）繳費時(shí)間。大學(xué)生參加居民醫保按年繳費，每年 9月1日至10月25日為繳費期。
（三）大學(xué)生個(gè)人繳費部分由高校負責統一組織收取繳納。未按規定為大學(xué)生辦理參保手續的，大學(xué)生個(gè)人發(fā)生的醫療費用由高校按本意見(jiàn)規定的參保待遇水平承擔。
（四）續保管理。大學(xué)生參加居民醫保每年應按規定辦理續保登記手續。未按規定期限參?；騾⒈Ｖ袛嗪罄m保的大學(xué)生，應在下一年度繳費期內辦理參?；蚶m保手續，自繳費次月起滿(mǎn)6個(gè)月等待期后，方能繼續享受居民醫保待遇；中斷繳費期間和6個(gè)月等待期內發(fā)生的醫療費用，居民醫?；鸩挥柚Ц?。
（五）每年10月25日后入學(xué)、轉學(xué)的大學(xué)生，高校應及時(shí)到市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構為其辦理參保手續。
大學(xué)生參保后發(fā)生轉學(xué)、退學(xué)或其他終止學(xué)籍情形的，所繳納的醫療保險費不予退費。
六、保障方式及待遇水平
大學(xué)生參加居民醫保，保障期為一個(gè)學(xué)年，自每年9月1日至次年8月31日。保障范圍和保障待遇按照不低于本市居民醫保學(xué)生兒童待遇執行。具體如下：
（一）保障范圍包括住院、門(mén)診大病、門(mén)診、產(chǎn)前檢查及生育醫療費用。
（二）用藥和醫療服務(wù)目錄參照居民醫保目錄執行。
（三）門(mén)診大病病種為惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植后的抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、精神病。
（四）大學(xué)生因人身意外傷害發(fā)生的醫療費用。
（五）參保大學(xué)生在一個(gè)保障期內發(fā)生的符合支付范圍的住院、門(mén)診大病、門(mén)診和生育醫療費用，設立起付標準和最高支付限額，起付標準以上、最高支付限額以下部分按比例支付。
1、住院待遇。起付標準為三級醫療機構500元，二級醫療機構400元，一級及以下醫療機構300元。參保大學(xué)生在一個(gè)結算年度內多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，在三級、二級、一級及以下醫療機構就診的，基金支付比例分別為80%、85%、90%。
2、門(mén)診大病待遇。不設起付標準，醫療費用基金支付75%。
3、門(mén)診待遇。不設起付標準，0至300元之間的費用，基金支付40%，300元以上的費用由個(gè)人自理。
4、將符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育費用列入基金支付范圍。產(chǎn)前檢查費用基金最高支付300元。生育費用按照住院費用標準支付。
5、人身意外傷害費用按照住院基金支付比例支付，不設起付標準。
在一個(gè)保險期內發(fā)生的醫療費用，基金累計最高支付限額為15萬(wàn)元，連續繳費每增加一年，基金最高支付限額增加1萬(wàn)元，最高不超過(guò)22萬(wàn)元。
（六）各高校按照現有規定繼續做好大學(xué)生日常醫療工作，方便大學(xué)生及時(shí)就醫，具體辦法由各高校自行研究制定，并于每年10月31日前報市勞動(dòng)保障行政部門(mén)備案后實(shí)施。
七、就診及轉診
（一）大學(xué)生就醫定點(diǎn)醫療機構按照居民醫保定點(diǎn)醫療機構的相關(guān)規定執行。高校醫療機構均可向市勞動(dòng)保障行政部門(mén)申請定點(diǎn)資格，凡符合條件的可納入定點(diǎn)范圍。
（二）市勞動(dòng)保障部門(mén)為每一位參保大學(xué)生制作《南京市民卡》，參保大學(xué)生應持卡到定點(diǎn)醫療機構就醫。制卡費用由大學(xué)生本人承擔。
（三）大學(xué)生參保后實(shí)行以定點(diǎn)高校醫療機構或社區衛生服務(wù)機構為主的首診、轉診制。需轉診的，由首診醫療機構負責轉診。搶救不受此限制。
（四）患有門(mén)診大病的參保大學(xué)生，需憑本市三級定點(diǎn)醫療機構或專(zhuān)科醫院出具的診斷證明和經(jīng)醫院蓋章、主任醫師簽字同意的《門(mén)診大病申請表》，經(jīng)高校統一報市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構備案準入，方可享受門(mén)診大病待遇。參保大學(xué)生可選擇一家具備門(mén)診大病定點(diǎn)資質(zhì)的醫療機構，作為本人門(mén)診大病就醫的定點(diǎn)醫療機構。
參保大學(xué)生需攜帶《南京市民卡》和《門(mén)診大病證》到定點(diǎn)醫療機構就診。持有《門(mén)診大病證》的參保大學(xué)生住院免收起付標準。
（五）參保大學(xué)生因人身傷害發(fā)生的醫療費用，需在人身傷害發(fā)生180天以?xún)?，由高校將有關(guān)材料統一報至市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構按規定辦理審核報銷(xiāo)。
（六）大學(xué)生異地實(shí)習及寒、暑假期間，因急診住院可就近在當地就醫，發(fā)生的住院費用先由個(gè)人墊付。出院后將《南京市民卡》、病歷復印件、住院收據、費用明細、出院小結等材料統一交至高校，由高校統一報市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構按規定辦理審核報銷(xiāo)。
八、費用結算
（一）參保大學(xué)生在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院、門(mén)診大病、門(mén)診、產(chǎn)前檢查和生育醫療費用，屬于個(gè)人支付的，由本人直接與定點(diǎn)醫療機構結算。屬于基金支付范圍的，由市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。
（二）市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構采用總額控制為主，結算控制指標、定額、包干等辦法相結合的方式進(jìn)行結算。
（三）市大學(xué)生醫療保險經(jīng)辦機構每月對定點(diǎn)醫療機構上月符合規定的醫療費用按應結付額的98%支付，其余2%根據年度考核情況結付。
（四）下列情況發(fā)生的醫療費用，基金不予支付：
1、在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用；
2、中斷繳費期間發(fā)生的費用；
3、未經(jīng)定點(diǎn)首診醫院辦理轉診手續發(fā)生的費用；
4、未經(jīng)批準、備案的在外地就醫發(fā)生的費用；
5、居民醫保用藥和醫療服務(wù)目錄外的費用；
6、計劃生育手術(shù)費用；
7、參保大學(xué)生本人違法違規所致傷害；
8、自殺、自殘；
9、出國、出境期間；
10、整形、美容手術(shù)；
11、有第三者賠償責任的交通事故、醫療事故、藥事事故等；
12、其他不符合居民醫保規定支付范圍的。
九、資金歸集與基金管理
（一）大學(xué)生參加居民醫保所籌資金并入城鎮居民基本醫療保險基金，統一管理。
（二）大學(xué)生個(gè)人繳費部分資金由市勞動(dòng)保障部門(mén)直接劃入財政專(zhuān)戶(hù)。政府補助資金采取全額預撥、次年結算方式。具體撥付程序和辦法按照《江蘇省高校大學(xué)生參加城鎮居民基本醫療保險省財政補助資金分配管理辦法》（蘇人社〔2009〕34號）的有關(guān)規定執行。
十、保險關(guān)系接續
（一）參保大學(xué)生退學(xué)或因病辦理休學(xué)的，可繼續享受當期醫療保險待遇直到保障期結束。
（二）參保大學(xué)生畢業(yè)后次月即以靈活就業(yè)人員身份參加本市城鎮職工基本醫療保險的，不設6個(gè)月等待期；符合居民醫保參保條件仍愿參加居民醫保的，可以其他居民身份繼續參加居民醫保。
十一、高校職責
（一）各高校應明確本院校大學(xué)生醫療保障管理工作的分管領(lǐng)導，指定具體管理部門(mén)，并建立相關(guān)部門(mén)協(xié)調管理機制。
（二）各高校應按照屬地管理原則組織大學(xué)生參加居民醫保，切實(shí)做好大學(xué)生參保個(gè)人繳費的代收代繳工作，及時(shí)足額繳納參保費用。
（三）各高校應改善高校醫療機構的醫療條件，對未設立醫療機構或醫療機構暫不具備條件的高校，應通過(guò)選擇鄰近定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構等途徑，保證其在校大學(xué)生日常醫療。
（三）各高校應鼓勵大學(xué)生在參加居民醫保的基礎上，按照自愿原則，通過(guò)參加商業(yè)醫療保險等多種途徑提高醫療保障水平。
（四）各高校應配合有關(guān)部門(mén)，做好政策宣傳、就醫管理和困難補助等工作。
十二、組織實(shí)施
政府各相關(guān)部門(mén)要高度重視大學(xué)生參保工作，明確職責分工，積極配合，以確保做好大學(xué)生參保工作。
勞動(dòng)保障部門(mén)是城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門(mén)，具體負責大學(xué)生參保政策的制定、組織協(xié)調等工作。所屬經(jīng)辦機構負責大學(xué)生參?；鹫魇?、就醫管理、待遇撥付以及制作卡、證等工作，并配合高校做好大學(xué)生參保等工作。
各級財政部門(mén)負責包括大學(xué)生在內的城鎮居民基本醫療保險基金監督和管理工作，確保大學(xué)生參保所需政府補助資金及時(shí)足額到位。
教育部門(mén)負責督促市屬高校成立專(zhuān)項工作領(lǐng)導小組，明確大學(xué)生參保的校內經(jīng)辦機構和工作人員，做好大學(xué)生參保繳費和困難補助工作，并納入行政考核目標。協(xié)助做好大學(xué)生參保的組織、宣傳、指導工作。
衛生部門(mén)應加強對醫療機構的監督管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，督促醫療機構為大學(xué)生就醫提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、方便、規范的醫療服務(wù)。
民政部門(mén)應配合勞動(dòng)保障、教育部門(mén)和高校做好低保家庭學(xué)生的認定等相關(guān)工作。
十三、本意見(jiàn)自2009年9月1日起執行。
南京市人民政府辦公廳
二○○九年十二月二十三日
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