寧政辦發(fā)〔2008〕5號《南京市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛生局、市司法局〈關(guān)于在南京地區推行醫療責任保險建立第三方調解機制的意見(jiàn)〉的通知》

《南京市人民政府辦公廳轉發(fā)市衛生局、市司法局〈關(guān)于在南京地區推行醫療責任保險建立第三方調解機制的意見(jiàn)〉的通知》



寧政辦發(fā)〔2008〕5號

各區縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：

市衛生局、市司法局擬定的《關(guān)于在南京地區推行醫療責任保險建立第三方調解機制的意見(jiàn)》已經(jīng)市政府同意，現轉發(fā)給你們，請認真遵照執行。

南京市人民政府辦公廳

二○○八年一月二十四日

關(guān)于在南京地區推行醫療責任保險建立第三方調解機制的意見(jiàn)

（市衛生局 市司法局 2008年1月）

為建立醫療風(fēng)險社會(huì )分擔機制，提高患者、醫療機構及醫務(wù)人員防御醫療風(fēng)險的能力，保護醫患雙方合法權益，改善醫院、醫生執業(yè)環(huán)境，構建和諧醫患關(guān)系，創(chuàng )建平安醫院，根據《衛生部、國家中醫藥管理局、中國保監會(huì )關(guān)于推動(dòng)醫療責任保險有關(guān)問(wèn)題的通知》、《省政府辦公廳轉發(fā)省衛生廳江蘇保監局關(guān)于實(shí)施醫療責任保險意見(jiàn)的通知》精神，現就在南京地區醫療機構中推行醫療責任保險和建立醫患糾紛人民調解機制工作，提出意見(jiàn)如下：

一、推行醫療責任保險

醫療責任保險是指在保險期限或追溯期及承保區域范圍內，被保險人在從事與其資格相符的診療護理工作中，因發(fā)生醫療事故、醫療差錯及醫療意外，造成應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任而由保險人負責賠償的責任保險。

（一）保險范圍

南京地區醫療責任保險包括主險，即必保項目，含因發(fā)生醫療事故、醫療差錯及醫療意外造成應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任保險和醫療機構場(chǎng)所責任保險；以及附加險，即可選項目，含醫務(wù)人員遭受傷害責任保險和法定傳染病責任保險。

醫療事故是經(jīng)過(guò)法定渠道確認的等級事故。

醫療差錯是指經(jīng)過(guò)法定渠道確認不構成事故，但診療過(guò)程存在過(guò)失，且此過(guò)失直接造成了一定的損害。

醫療意外是指診療過(guò)程中由于無(wú)法抗拒的因素導致的難以預料和難以防范的不良后果。

（二）保險方案

南京地區推行醫療責任保險執行統一的保險方案、統一的理賠程序，保險工作與醫患糾紛處置工作相結合。醫療機構根據自身實(shí)際情況選擇適宜的保險組合，保險費用實(shí)行個(gè)人繳納與單位繳納相結合，并由醫療機構按年度統一繳納。醫療機構承擔的部分，按規定計入醫療機構成本，從業(yè)務(wù)收入中列支，不得因參加醫療責任保險而提高收費標準增加患者負擔。第二年起根據上一年度實(shí)際賠付等綜合情況調整保險費率。通過(guò)保險機制，建立一個(gè)及時(shí)、有效的針對醫療質(zhì)量和醫療安全的第三方客觀(guān)評估機制和社會(huì )制衡機制。

（三）承保機構

市衛生局委托一家專(zhuān)業(yè)保險經(jīng)紀公司作為本次南京地區推廣醫療責任保險的中介機構。根據“大數法則”和“保本微利”原則，通過(guò)招標確定3到5家保險企業(yè)共同承保南京地區醫療責任保險，其中１家為首席，其余各家按照比例分擔責任。

（四）參保單位

本次推行醫療責任保險按照屬地化原則，南京地區政府舉辦的二級及二級以上醫療機構必須投保，鼓勵其他各級各類(lèi)醫療機構投保。工作初期在鼓樓區、秦淮區、高淳縣區域內相關(guān)醫療機構試點(diǎn)，逐步在全市推開(kāi)。

二、建立第三方調解機制

市司法局指導成立醫患糾紛人民調解組織，積極參與醫患糾紛化解工作。先期在鼓樓區、秦淮區、高淳縣試點(diǎn)，取得經(jīng)驗后在全市逐步推開(kāi)。醫患糾紛人民調解組織在區縣層面設立，作為區縣人民調解委員會(huì )下設的專(zhuān)業(yè)性調解組織，其成員由司法、衛生、公安行政部門(mén)有關(guān)負責人和人大代表、政協(xié)委員等組成，聘請專(zhuān)職調解人員，建立專(zhuān)、兼職調解員隊伍。市統一建立醫學(xué)和法學(xué)專(zhuān)家咨詢(xún)組，為疑難復雜糾紛的調解工作提供有關(guān)專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)。按照蘇政辦發(fā)〔2007〕69號文件精神，醫患糾紛人民調解組織的籌建與運行費用由區縣政府和保費承擔。成立醫患糾紛人民調解組織，在原有工作基礎上增加了醫患糾紛化解渠道。醫患糾紛人民調解組織應當充分發(fā)揮人民調解獨特優(yōu)勢，積極參與醫患糾紛化解工作。如經(jīng)人民調解組織調解未能達成協(xié)議，應積極引導糾紛當事人通過(guò)司法等法律途徑解決。對于小額賠付案例可以由醫療機構與患方協(xié)商解決，并報相關(guān)部門(mén)備案。

三、強化工作的組織領(lǐng)導

（一）成立領(lǐng)導機構，建立協(xié)調機制

為保證南京地區醫療責任保險的順利推行，省衛生廳與市衛生局、市司法局成立南京地區推行醫療責任保險工作領(lǐng)導小組與監察小組。各區縣、各醫療機構也要成立相應的領(lǐng)導小組與監察小組，并明確責任部門(mén)與責任人。

衛生行政部門(mén)、司法行政部門(mén)、保險行業(yè)協(xié)會(huì )應建立定期聯(lián)席會(huì )議制度，及時(shí)通報醫患糾紛調解、保險理賠情況；醫療機構、人民調解組織、保險中介機構、保險機構應加強聯(lián)系，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)溝通、協(xié)商解決。

（二）明確工作職責，落實(shí)工作責任

市衛生局在廣泛聽(tīng)取醫療機構等各方意見(jiàn)的基礎上確定保險方案，通過(guò)招標等形式確定承保公司，協(xié)調與司法行政部門(mén)及其他相關(guān)單位的工作。市、區縣衛生局負責組織、推動(dòng)轄區內醫療責任保險工作，督促轄區內醫療機構投保，將承保公司與投保醫療機構簽定的保險協(xié)議報省衛生廳備案，并定期將轄區內醫療責任保險開(kāi)展情況報告上一級衛生行政部門(mén)。

醫療機構應根據醫療衛生管理法律、法規、規章和醫療責任保險條款的有關(guān)規定，積極參與醫療責任保險工作，配合醫患糾紛調解組織做好醫療責任糾紛的調解處理工作。要切實(shí)抓好內部管理，強化糾紛防范意識和細化保障診療安全和質(zhì)量措施，盡一切努力鈍化矛盾、減少醫患糾紛。

司法行政部門(mén)根據醫患糾紛特點(diǎn)，制定調解工作方案，指導各區縣成立醫患糾紛人民調解組織，協(xié)調與衛生行政部門(mén)及其他相關(guān)單位的工作，開(kāi)展醫患糾紛調解工作。

人民調解組織根據醫患雙方的申請依據法律、政策、道德及公序良俗，積極調解醫患糾紛，努力促成醫患雙方達成調解協(xié)議，化解和疏導矛盾。

保險經(jīng)紀公司負責提供保險條款初步文本，經(jīng)市衛生局審核確定后具體承辦招標工作；為投保方提供專(zhuān)業(yè)咨詢(xún)意見(jiàn)，并通過(guò)與承保方交涉維護投保方的權益；在保險機制運行期間承擔協(xié)調理賠工作；定期出具賠付情況的書(shū)面分析報告，匯總分析反饋有關(guān)醫患糾紛動(dòng)態(tài)，針對醫院管理提出改進(jìn)建議等。

保險機構要嚴格遵守有關(guān)保險法律法規，認真開(kāi)辦醫療責任保險業(yè)務(wù)，加強與衛生行政部門(mén)、醫療機構的溝通合作，通過(guò)提供醫療機構風(fēng)險評估報告和保險理賠數據等方式，參與做好醫療安全評估標準和評價(jià)體系完善工作。

（三）加大宣傳力度，營(yíng)造良好工作氛圍

各級衛生行政部門(mén)要通過(guò)多種形式加強醫療責任保險的宣傳工作，積極開(kāi)展對醫療責任保險相關(guān)法規和知識的普及教育，引導醫療機構樹(shù)立正確的風(fēng)險意識，增強醫療機構投保的主動(dòng)性。醫療機構要開(kāi)展針對患者的醫療責任保險相關(guān)知識的宣傳，一旦發(fā)生醫患糾紛，應引導患方進(jìn)入第三方調解。

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本文關(guān)鍵詞： 南京市, 南京市人民政府, 寧政辦發(fā)