寶政發(fā)〔2019〕23號《寶雞市人民政府關(guān)于印發(fā)〈寶雞市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》

《寶雞市人民政府關(guān)于印發(fā)〈寶雞市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法〉的通知》










寶政發(fā)〔2019〕23號

解讀鏈接：城鄉居民基本醫療保險政策50問(wèn)

各縣、區人民政府，市政府各工作部門(mén)，各直屬機構：

《寶雞市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法》已經(jīng)市政府研究同意，現印發(fā)給你們，請認真抓好落實(shí)。

寶雞市人民政府

2019年12月23日

寶雞市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法

第一章總則

第一條為整合完善全市統一的城鄉居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民醫?！保┲贫?，保障城鄉居民公平享有基本醫療保險權益，促進(jìn)醫療保障體系持續健康發(fā)展，根據國務(wù)院《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號）和陜西省人民政府辦公廳《關(guān)于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務(wù)效能的實(shí)施意見(jiàn)》（陜政辦發(fā)〔2016〕79號）精神，結合我市實(shí)際，制定寶雞市城鄉居民基本醫療保險實(shí)施辦法（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）。

第二條整合完善城鄉居民醫保制度的基本原則：

（一）堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續，促進(jìn)醫療保障水平與我市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平相適應。

（二）堅持“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的原則，建立起城鄉統一的居民基本醫保制度。

（三）堅持統籌城鄉、保障公平，促進(jìn)城鄉居民公平享有醫療保障權益。

（四）堅持協(xié)同推進(jìn)、有效銜接，實(shí)行醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)，促進(jìn)基本醫療保險、大病保險、醫療救助、商業(yè)健康保險等制度多層次發(fā)展。

第三條城鄉居民醫保制度實(shí)行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理等市級統一。

第四條市醫療保障行政部門(mén)負責本市城鄉居民醫保制度的組織實(shí)施和管理。市醫療保障經(jīng)辦中心負責本市城鄉居民醫保制度的落實(shí)，指導縣（區）經(jīng)辦服務(wù)工作。

稅務(wù)部門(mén)負責城鄉居民醫療保險費征繳管理；民政、衛健、退役軍人事務(wù)、扶貧、殘聯(lián)等部門(mén)負責每年集中繳費期前，向稅務(wù)部門(mén)提供相關(guān)管理對象基礎信息；財政部門(mén)負責城鄉居民醫?；鹭斦a助、醫療救助資金劃撥、財政專(zhuān)戶(hù)管理核算、醫?；鸨O管等工作，會(huì )同相關(guān)部門(mén)制定和落實(shí)財政補助政策；人社部門(mén)負責社會(huì )保障卡的發(fā)行及其運行信息網(wǎng)絡(luò )保障；衛健部門(mén)負責醫療機構醫療服務(wù)行為和質(zhì)量的監管；審計部門(mén)負責做好基金審計監督工作；公安部門(mén)協(xié)助醫保部門(mén)做好參保人員信息核查，依法打擊涉及醫療保障領(lǐng)域的欺詐騙保犯罪；機構編制部門(mén)負責做好機構設置、編制配備及調整工作。

第五條各縣（區）人民政府應將城鄉居民醫保工作納入本縣（區）經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展規劃，加強組織領(lǐng)導，確保制度落實(shí)?？h（區）醫療保障部門(mén)負責本行政區域內的城鄉居民醫保管理工作，醫療保障經(jīng)辦機構具體負責本行政區域內城鄉居民醫保經(jīng)辦工作，并做好基層業(yè)務(wù)指導工作。

第二章覆蓋范圍及參保繳費

第六條城鄉居民醫保參保對象為具有本市戶(hù)籍或在本市長(cháng)期居?。ㄈ〉镁幼∽C），除城鎮職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）應參保人員以外的其他所有城鄉居民，參保形式為以家庭（院校）為單位整體參保，具體包括以下人員（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參保人員”）：

1.18周歲以上，無(wú)固定工作單位、且未參加職工醫保的城鄉居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“城鄉居民”）；

2.18周歲以下，本市各類(lèi)在校中小學(xué)生及嬰幼兒，非本市戶(hù)籍參加本市職工醫保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“學(xué)生兒童”）；

3.在本市行政區域內各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所、中等專(zhuān)科院校（包括民辦高校、獨立學(xué)院、成人院校）中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科生、研究生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大學(xué)生”）。

第七條城鄉居民憑居民身份證或戶(hù)口簿、居住證等相關(guān)資料到所在縣（區）經(jīng)辦機構或街（鎮）、社區（村）辦理參保登記手續，并按規定繳納城鄉居民醫療保險費。大學(xué)生參保以學(xué)校為單位，由學(xué)校統一組織參保，并代收代繳城鄉居民醫療保險費。

第八條城鄉居民、學(xué)生兒童按年度繳費，根據省、市規定集中繳納次年城鄉居民醫療保險費，在集中繳費期內參保繳費的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；大學(xué)生按學(xué)年繳費，待遇享受期為每年9月1日至次年8月31日。以上待遇享受期統稱(chēng)為“一個(gè)待遇年度”。

第九條新生兒出生當年以自然人身份隨父母一方參保登記，當年不繳費，享受出生當年的醫保待遇。次年起以自然人身份參保繳費。

第十條當年退役士兵、未就業(yè)的本市戶(hù)籍高校畢業(yè)生、刑滿(mǎn)釋放人員參加城鄉居民醫保繳納當年醫療保險費的，自繳費到賬次月起享受當年度城鄉居民醫保待遇。

第十一條職工醫保參保人員，于暫停職工醫保繳費90日內轉入城鄉居民醫保、繳納當年城鄉居民醫療保險費的，自暫停職工醫保繳費之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

第十二條除本辦法第九、十、十一條所列人群外，在集中繳費期以后參保、繳費的人員，按當年城鄉居民醫?；I資標準，全額繳納當年城鄉居民醫療保險費(包括政府補助部分)，并設置90天的待遇等待期，待遇等待期內產(chǎn)生的醫療費用醫?；鸩挥柚Ц?。

第十三條參保人員在待遇享受期內轉入職工醫保的，自享受職工醫保待遇之日起，不再享受居民醫保待遇。

第十四條城鄉居民醫保實(shí)行個(gè)人繳費和各級政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會(huì )經(jīng)濟組織給予扶持或資助。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展和居民收入水平，建立結構統一、分擔合理的動(dòng)態(tài)籌資調整機制。

特困人員（城市“三無(wú)”、農村“五?！保﹨⒓映青l居民基本醫療保險個(gè)人繳費部分由醫療救助資金全額資助；最低生活保障對象、優(yōu)撫對象及計劃生育家庭成員參加城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費部分實(shí)行定額資助，資助資金由相關(guān)部門(mén)根據繳費憑證及相關(guān)信息資料按原渠道發(fā)放。逾期繳費或補繳參保費用的，不享受資助政策。脫貧攻堅期內，農村建檔立卡貧困人口參保個(gè)人繳費部分，按中省相關(guān)規定由財政給予定額補助。

第三章基金管理

第十五條建立城鄉居民醫?；?，基金由個(gè)人繳費、政府補助、利息和按規定納入的其他收入構成。

第十六條城鄉居民醫?；饘?shí)行統一征繳、統一支付，全市基金收入全額納入市醫療保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行“收支兩條線(xiàn)”管理，基金獨立核算、專(zhuān)戶(hù)管理、專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占或挪用。

第十七條城鄉居民醫?；饘?shí)行市級統籌、總額控制、分縣（區）記賬。市醫保經(jīng)辦中心負責全市城鄉居民醫?；鸬念A決算和管理，對各縣（區）城鄉居民醫?；鹗罩闆r單獨核算、分縣（區）記賬，對全市城鄉居民醫?；疬\行進(jìn)行動(dòng)態(tài)監測和風(fēng)險預警，按季提交基金運行動(dòng)態(tài)監測報告，并根據監測分析結果提出建議。

第四章就醫管理

第十八條參保人員憑本人社會(huì )保障卡或居民身份證至定點(diǎn)醫療機構就醫。

第十九條參保人員在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院，實(shí)行基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度。

第二十條危急重癥、精神類(lèi)疾病、急性重大傳染病、惡性腫瘤等特殊情況的患者和政策規定其他必須定點(diǎn)收住的患者，不受本市分級診療制度限制。

第二十一條因惡性腫瘤放化療、腎透析、骨折愈合拆除鋼板等須間隔多次住院治療的患者，可選擇原就醫定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行治療，不受本市分級診療制度限制。

第二十二條65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、5歲以下兒童，不受本市分級診療制度限制；定點(diǎn)醫療機構所在社區居民，可就近選擇具有相應技術(shù)能力的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行就診。

第二十三條參保人員長(cháng)期在本市行政區域外（以下簡(jiǎn)稱(chēng)異地）居住或因病情需要轉往異地就醫的，應按中、省相關(guān)規定進(jìn)行異地就醫登記備案后，就診就醫。

第二十四條參保人員在本市行政區域外發(fā)生外傷住院治療的，外傷原因核實(shí)由參保地醫療保障經(jīng)辦機構負責；在本市行政區域內發(fā)生外傷住院治療的，外傷原因核實(shí)由外傷發(fā)生地縣（區）醫療保障經(jīng)辦機構負責。

第五章醫保待遇

第二十五條城鄉居民參保人員醫保待遇主要包括普通門(mén)診待遇、門(mén)診慢特病待遇、住院待遇。在一個(gè)待遇年度內發(fā)生的符合城鄉居民醫保支付范圍的醫療費用，基金按規定支付。

第二十六條普通門(mén)診待遇。

在本市行政區域內醫保定點(diǎn)的鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心（站）、村衛生室、高校內設衛生室（所）發(fā)生的符合規定的門(mén)診醫療費用實(shí)行門(mén)診統籌，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付。具體政策由市醫療保障行政部門(mén)會(huì )同相關(guān)部門(mén)另行制定。

第二十七條門(mén)診慢特病待遇。

（一）將惡性腫瘤門(mén)診放化療、慢性腎功能衰竭腹膜透析或血液透析、器官移植后的抗排異反應、慢性再生障礙性貧血、白血病、肝硬化（失代償期）、系統性紅斑狼瘡、運動(dòng)神經(jīng)元病、帕金森氏?。ㄕ痤澛楸裕?、精神分裂癥、血友病及原發(fā)性高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿?。ê裥吞悄虿。?、腦梗塞后遺癥、腦出血后遺癥、多耐藥性肺結核、慢性活動(dòng)性肝炎、慢性腎小球腎炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性肺源性心臟病、癲癇、支氣管哮喘、風(fēng)濕性心臟病、慢性腎功能不全、慢性腎盂腎炎、銀屑病、白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、強直性脊柱炎、大骨節病、中（重）度氟骨病、慢型克山病等疾病納入城鄉居民醫保門(mén)診慢特病保障范圍。

（二）將慢性丙型肝炎門(mén)診干擾素治療及學(xué)生兒童發(fā)生的苯丙酮尿癥納入城鄉居民醫保門(mén)診慢特病保障范圍。

（三）納入城鄉居民門(mén)診慢特病保障范圍的門(mén)診醫療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付。

第二十八條住院待遇。

參保人員住院發(fā)生的醫療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，由城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付。

（一）起付線(xiàn)。

1.城鄉居民在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院起付線(xiàn)標準為：一級醫療機構（含鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心，下同）400元，二級醫療機構800元，三級醫療機構2000元；學(xué)生兒童、大學(xué)生在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院起付線(xiàn)標準為：一級醫療機構200元，二級醫療機構400元，三級醫療機構1000元。

2.參保人員在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院且醫療費用超過(guò)起付線(xiàn)標準時(shí)，按本市分級診療制度要求由一級或二級定點(diǎn)醫療機構轉往三級定點(diǎn)醫療機構住院治療的，三級定點(diǎn)醫療機構起付線(xiàn)執行兩級定點(diǎn)醫療機構起付線(xiàn)差額部分；由三級定點(diǎn)醫療機構住院下轉的，個(gè)人不再支付一級或二級定點(diǎn)醫療機構起付線(xiàn)費用。

3.長(cháng)期在異地居住的男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲的城鄉居民及在異地務(wù)工的城鄉居民、隨其生活的學(xué)生兒童，辦理了異地就醫登記備案的，在登記備案就醫地住院起付線(xiàn)標準為：一級醫療機構400元，二級醫療機構800元，三級醫療機構2000元。

4.異地轉診轉院人員和其他異地就醫人員，在異地定點(diǎn)醫療機構住院，住院起付線(xiàn)標準為：城鄉居民2700元，學(xué)生兒童、大學(xué)生1400元。

5.一個(gè)待遇年度內，參保人員因患惡性腫瘤、尿毒癥、精神病、慢性再生障礙性貧血、腦癱、系統性紅斑狼瘡、器官移植后抗排斥反應治療、耐藥性肺結核、肝硬化（失代償期）等特殊疾病，多次在本市行政區域內同一定點(diǎn)醫療機構（二級以上，含二級）住院的，個(gè)人只需支付一次起付線(xiàn)費用。

（二）基金支付比例。

1.參保人員按本市分級診療制度要求，在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院，基金支付比例為：一級醫療機構90%，二級醫療機構78%，三級醫療機構62%；未按本市分級診療制度要求辦理轉診轉院手續的，在三級定點(diǎn)醫療機構住院，基金支付比例降低30個(gè)百分點(diǎn)。

2.參保人員在異地居住的男滿(mǎn)60周歲、女滿(mǎn)55周歲的城鄉居民及在異地務(wù)工的城鄉居民、隨其生活的學(xué)生兒童，辦理了異地就醫登記備案的，在登記備案就醫地住院，執行我市行政區域內定點(diǎn)醫療機構住院基金支付比例。

3.因治療需要、辦理了異地轉診轉院手續在本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構住院的，基金支付比例為60%。

4.未辦理異地就醫登記備案或異地轉診轉院手續，因急診急救在本市行政區域外醫療機構住院的，基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)；非急診急救在本市行政區域外定點(diǎn)醫療機構住院的，基金支付比例降低30個(gè)百分點(diǎn)。

5.參保人員住院期間的門(mén)診和外購藥品費用、非急診急救在非醫保定點(diǎn)醫療機構住院發(fā)生的醫療費用，基金不予支付。

（三）參保人員符合國家計劃生育政策的生育住院醫療費用，納入基金支付范圍。

第二十九條按照“定醫療機構、定責任醫師、定零售藥店”原則，加強對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店國家談判藥品管理，暢通采購渠道，確保國家談判藥品順暢供應和合理使用。

第三十條參保人員一個(gè)待遇年度內發(fā)生的醫療費用，基本醫療保險基金累計支付不超過(guò)13萬(wàn)元。

第三十一條在城鄉居民基本醫療保險基礎上，建立全市統一的城鄉居民大病保險制度。一個(gè)待遇年度內，參保人員發(fā)生的基金支付范圍內的住院的醫療費用，在享受基本醫療保險待遇基礎上，個(gè)人自付費用超過(guò)大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定支付。

第三十二條在其他統籌地區已參加城鄉居民醫?；蚵毠めt保的，醫療保險待遇不得重復享受。

第六章醫療服務(wù)管理

第三十三條按照標準統一、數據集中和服務(wù)延伸的原則，建立全市統一的城鄉居民醫保信息系統，覆蓋到街（鎮）和社區（村），提升信息化支撐水平。

第三十四條城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構實(shí)行協(xié)議管理，按照“統一標準、分級管理”的原則，與職工醫保定點(diǎn)醫療機構執行統一的協(xié)議管理辦法，建立動(dòng)態(tài)的城鄉居民醫保定點(diǎn)醫療機構準入退出機制，強化事中、事后監管。

第三十五條按照每個(gè)定點(diǎn)醫療機構只對應一個(gè)醫保經(jīng)辦機構的原則，渭濱區、金臺區行政區域內二級甲等（含二級甲等）以上定點(diǎn)醫療機構，由市醫保經(jīng)辦中心簽訂協(xié)議，負責結算；其余定點(diǎn)醫療機構根據所屬行政區域由各縣區醫保經(jīng)辦機構簽訂協(xié)議，負責結算。

第三十六條醫保經(jīng)辦機構應根據定點(diǎn)醫療機構的實(shí)際服務(wù)能力，實(shí)行分類(lèi)管理簽訂服務(wù)協(xié)議，并在服務(wù)協(xié)議中對醫療服務(wù)對象、雙方責任、權利、義務(wù)等進(jìn)行明確，對違反法律法規或服務(wù)協(xié)議約定的，依照法律法規或服務(wù)協(xié)議約定追究相關(guān)責任。

第七章醫療費用結算

第三十七條參保人員在本市行政區域內定點(diǎn)醫療機構就醫，實(shí)行一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單式結算。

第三十八條參保人員在聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用，應由個(gè)人支付的直接與定點(diǎn)醫療機構結算，應由醫?；鹬Ц兜挠山?jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。

第三十九條參保人員在非聯(lián)網(wǎng)結算的定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院費用，由個(gè)人先行支付，出院后在參保地醫保經(jīng)辦機構按政策規定報銷(xiāo)。

第四十條城鄉居民醫?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂乙幎ǖ幕踞t療保險藥品目錄、診療項目（含特殊醫用材料）、醫療服務(wù)設施標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”）以及急診、急救的醫療費用（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫療費用”）三個(gè)目錄中需個(gè)人支付部分，由個(gè)人先按規定比例支付后，再按規定的待遇政策執行。

第四十一條城鄉居民醫?；鸩挥柚Ц兜馁M用根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和中、省、市相關(guān)規定執行。

第四十二條城鄉居民醫?；饒绦袊医y一的基金財務(wù)制度、會(huì )計制度和基金預決算制度。建立城鄉居民醫?；饘徲嬛贫?，定期開(kāi)展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。

第四十三條醫療費用管理堅持“總額預算、分類(lèi)管理，合理調控、風(fēng)險共擔”的原則，實(shí)行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結合的費用結算管理模式，提高醫療機構自我管理的積極性，引導醫療資源合理配置，提高醫?；鹗褂眯?。

第八章相關(guān)責任

第四十四條定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店應嚴格遵守法律法規，履行服務(wù)協(xié)議。定點(diǎn)醫藥機構違反服務(wù)協(xié)議，造成醫療保險基金損失的，醫保經(jīng)辦機構應根據服務(wù)協(xié)議約定，拒付或追回違規費用、放大倍數扣款，并按情節輕重給予限期整改、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等處理。

第四十五條醫保經(jīng)辦機構未履行法定職責的，由醫療保障行政部門(mén)責令改正。

第四十六條任何組織或個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫?；鸬?，由醫療保障行政部門(mén)責令退回騙取的醫保費用，依法給予行政處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第九章附則

第四十七條市醫療保障行政部門(mén)根據本辦法會(huì )同相關(guān)部門(mén)制定相關(guān)配套措施。

第四十八條市醫療保障行政部門(mén)會(huì )同市財政等部門(mén)根據中省相關(guān)要求、本市經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和城鄉居民醫?；鸬膶?shí)際運行情況，對有關(guān)政策待遇適時(shí)調整。

第四十九條本辦法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日?！秾氹u市人民政府關(guān)于印發(fā)城鎮居民基本醫療保險實(shí)施意見(jiàn)的通知》（寶政發(fā)〔2007〕51號）、《寶雞市新型農村合作醫療協(xié)調小組關(guān)于統一全市新農合住院費用按比例報銷(xiāo)補償方案的通知》（寶合療組發(fā)〔2007〕1號）同時(shí)廢止，其他相關(guān)政策規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

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