衛政法發(fā)〔2012〕74號《衛生部關(guān)于加快推進(jìn)農村居民重大疾病醫療保障工作的意見(jiàn)》

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衛生部關(guān)于加快推進(jìn)農村居民重大疾病醫療保障工作的意見(jiàn)








衛政法發(fā)〔2012〕74號







各省、自治區、直轄市衛生廳局,新疆生產(chǎn)建設兵團衛生局:

為貫徹落實(shí)國務(wù)院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)、國務(wù)院辦公廳《深化醫藥衛生體制改革2012年主要工作安排》(國辦發(fā)〔2012〕20號)和發(fā)展改革委、衛生部等6部門(mén)《關(guān)于開(kāi)展城鄉居民大病保險工作的指導意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì )〔2012〕2605號,以下簡(jiǎn)稱(chēng)6部門(mén)《大病保險指導意見(jiàn)》)的要求,進(jìn)一步提高農村居民醫療保障水平,切實(shí)減輕農村重大疾病患者醫療費用負擔,現就加快推進(jìn)農村居民重大疾病醫療保障工作提出如下意見(jiàn):

一、加大工作力度,確保完成工作任務(wù)

(一)統一思想認識。推進(jìn)農村居民重大疾病醫療保障工作是深化醫改的重要舉措,對于完善基本醫療保障制度,解決農村居民因病致貧、因病返貧問(wèn)題,促進(jìn)提高醫療衛生機構服務(wù)能力和管理水平,推動(dòng)醫保、醫療、醫藥協(xié)調發(fā)展,促進(jìn)社會(huì )和諧穩定具有重要意義。

(二)明確目標任務(wù)。要重點(diǎn)做好20種重大疾病的醫療保障工作,確保在2013年2月底前基本完成三項工作任務(wù)。一是全面鞏固提高兩?。▋和忍煨孕呐K病、急性白血?。┽t療保障水平工作;二是全面推開(kāi)6個(gè)病種(終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會(huì )性感染、耐多藥肺結核)醫療保障工作;三是全面開(kāi)展12個(gè)病種(肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂)的醫療保障試點(diǎn)工作。其中,由省級衛生行政部門(mén)確定1/3左右的新農合統籌地區開(kāi)展12個(gè)病種的大病保障試點(diǎn),優(yōu)先選擇在國家和省級公立醫院改革試點(diǎn)地區以及縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)縣(市、區)開(kāi)展試點(diǎn)工作。在此基礎上,“十二五”期間繼續穩步推進(jìn)其他重大疾病的醫療保障工作。

(三)保證農民受益。新農合對相關(guān)病種的實(shí)際補償比例原則上應當達到本?。▍^、市)限定費用的70%左右。在此基礎上,加強與民政部門(mén)的銜接,由醫療救助對符合條件的患者再行補償。鼓勵社會(huì )公益團體或慈善救助組織支持重大疾病醫療保障工作,進(jìn)一步提高參合群眾實(shí)際保障水平。

(四)加強政策銜接。在推進(jìn)重大疾病醫療保障工作中,各地要做好新農合大病保障與6部門(mén)《大病保險指導意見(jiàn)》中城鄉居民大病保險政策的銜接。在按照6部門(mén)《大病保險指導意見(jiàn)》已開(kāi)展城鄉居民大病保險試點(diǎn)的地區,要優(yōu)先將20種新農合重大疾病納入城鄉居民大病保險范圍,先由新農合按照不低于70%的比例進(jìn)行補償,對補償后個(gè)人自付超過(guò)大病保險補償標準的部分,再由城鄉居民大病保險按照不低于50%的比例給予補償,力爭避免農村居民發(fā)生家庭災難性醫療支出。

二、強化質(zhì)量管理,規范醫療服務(wù)行為

(五)建立完善重大疾病規范化診療體系。衛生部制定和完善20種重大疾病的臨床路徑,細化有關(guān)病種的分路徑,完善部分病種的診療規范和指南,逐步建立健全重大疾病規范化診療體系。省級衛生行政部門(mén)要結合本地工作實(shí)際,細化重大疾病臨床路徑,逐步形成標準化診療方案。

(六)加強行業(yè)指導。衛生部和省級衛生行政部門(mén)組建重大疾病臨床診療專(zhuān)家組,負責提供技術(shù)支持與指導,協(xié)助開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制以及強化人員培訓等工作。經(jīng)省級衛生行政部門(mén)推薦,衛生部確定部分三級醫療機構作為重大疾病醫療保障工作的全國和區域協(xié)作中心,為重大疾病醫療保障定點(diǎn)醫療機構提供技術(shù)指導,開(kāi)展質(zhì)量管理、業(yè)務(wù)培訓和考核評價(jià)等技術(shù)性工作,同時(shí)建立疑難、重癥病例會(huì )診、轉診、巡診機制,發(fā)揮技術(shù)輻射和帶動(dòng)作用。

(七)加強醫療質(zhì)量管理和控制。定點(diǎn)醫療機構要強化服務(wù)意識,完善管理制度和工作規范,開(kāi)展單病種質(zhì)量控制,按照各病種診療規范、指南和臨床路徑要求,規范臨床診療行為,保障醫療質(zhì)量與安全。

(八)開(kāi)展重大疾病病例登記和統計工作。衛生部逐步建立重大疾病醫療保障病例信息登記系統,加強信息化建設,開(kāi)展病例信息統計、分析和效果監測等工作。省級衛生行政部門(mén)要加強對重大疾病病例信息上報工作的監督管理,確保信息安全、及時(shí)、準確上報。各定點(diǎn)醫療機構建立重大疾病病例信息報送工作制度,指定專(zhuān)人負責信息錄入、報告和分析監測等工作。

三、提高醫療服務(wù)能力,保障醫療服務(wù)供給

(九)實(shí)行重大疾病分級診療制度。按照有序就醫、便民利民、加強協(xié)作的原則,省級衛生行政部門(mén)確定各病種分級診療和雙向轉診標準?;鶎俞t療衛生機構主要做好初診處理工作,對病情穩定的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和健康管理;20種重大疾病中的大多數病種原則上盡可能在縣級醫療機構診治;復雜疑難病例轉診到三級醫療機構。確保疑難重癥在縣級醫療機構初診后,在必要的情況下及時(shí)轉診到三級醫療機構。鼓勵通過(guò)差別化醫保報銷(xiāo)政策、支付方式改革、建立醫療聯(lián)合體等多種方式,引導各級定點(diǎn)醫療機構之間建立分工協(xié)作和雙向轉診機制,逐步形成分級醫療格局。做好國家重大專(zhuān)項項目資金支持的癌癥篩查與治療等環(huán)節的銜接,加強對篩查異常和確診病例的管理,保證確診病例得到及時(shí)有效的后續治療。

(十)著(zhù)力加強縣級醫療機構重大疾病醫療服務(wù)能力建設。按照“填平補齊,適當超前”的原則完成縣級醫療機構標準化建設,優(yōu)先支持其配備救治設備。繼續開(kāi)展“萬(wàn)名醫師支援農村衛生工程”等對口支援工作,重點(diǎn)由三級醫療機構支援縣級醫療機構大病保障所需的臨床科室,提升臨床專(zhuān)科技術(shù)水平。進(jìn)一步推進(jìn)遠程會(huì )診系統建設,支持三級醫療機構和縣級、縣級和基層醫療衛生機構之間開(kāi)展遠程會(huì )診、教學(xué)、培訓等工作。對終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、艾滋病機會(huì )性感染、胃癌、結腸癌、直腸癌、I型糖尿病、甲亢等疾病應主要在縣級醫療機構或在省、市級醫療機構支援下進(jìn)行救治;對急性心肌梗塞、腦梗死等疾病,主要依托縣級醫療機構做好緊急處置工作;對兒童先天性心臟病和急性白血病、重性精神病、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、慢性粒細胞白血病、血友病、唇腭裂等疾病主要依托縣級醫療機構或其他專(zhuān)業(yè)機構做好初步檢查工作。

(十一)強化三級醫療機構疑難重癥診療能力建設。以重大疾病診治需求為導向,采取臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設、地市級綜合醫院能力建設等方式提高三級醫療機構專(zhuān)科醫療能力,支持技術(shù)創(chuàng )新,積極發(fā)揮中醫藥作用,推廣適宜醫療技術(shù),加強臨床醫學(xué)人才培養和學(xué)科隊伍建設,提高疑難重癥診療質(zhì)量。

(十二)加強定點(diǎn)醫療機構醫務(wù)人員專(zhuān)業(yè)培訓。以縣級醫療機構為重點(diǎn),加大住院醫師規范化培訓、骨干醫師培訓力度,在縣級醫療機構設立特設崗位引進(jìn)急需高層次人才。加強醫務(wù)人員實(shí)用技能培訓,重點(diǎn)加強20個(gè)重大疾病的檢查檢驗、臨床診治等方面的專(zhuān)項培訓,提高縣級醫療機構重大疾病診療能力與水平。

四、完善招標采購機制,保障藥品和耗材供給

(十三)合理遴選基本藥物。按照“防治必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西藥并重”的原則,科學(xué)遴選重大疾病防治所需用藥,逐步納入國家基本藥物目錄管理,提高實(shí)際報銷(xiāo)水平。

(十四)保障藥品供應和質(zhì)量。實(shí)施以省為單位的集中采購政策,確保重大疾病用藥安全可及。協(xié)調有關(guān)部門(mén),對于重大疾病臨床必需、價(jià)格低廉的基本藥物實(shí)行招標定點(diǎn)生產(chǎn)、價(jià)格調整、藥品儲備相結合等方式保證供應。對于因原料不足造成供應短缺、影響臨床使用的藥品,可探索實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、定向供應、定人使用的管理模式。對于獨家生產(chǎn)的藥品,可以省為單位,結合采購數量、區域配送難度等因素,直接與生產(chǎn)企業(yè)議定采購數量或支付價(jià)格。引導制藥企業(yè)開(kāi)發(fā)并生產(chǎn)療效好、不良反應小、質(zhì)量穩定、價(jià)格合理的重大疾病保障所必需的藥物。

(十五)保障高值醫用耗材供應。對于治療使用的主要高值醫用耗材,逐步納入以政府為主導、以省為單位的集中采購范圍,實(shí)行統一組織、統一平臺和統一監管,積極探索帶量采購、量?jì)r(jià)掛鉤,規范購銷(xiāo)行為,降低成本。探索建立降低設備采購價(jià)格的實(shí)現途徑和辦法。

五、加強協(xié)議管理,提高新農合基金使用效率

(十六)強化協(xié)議管理。省級衛生行政部門(mén)要根據疾病的診療需要,結合本轄區醫療衛生服務(wù)能力,明確各重大疾病定點(diǎn)醫療機構認定標準。省、市或縣級衛生行政部門(mén)按照認定標準優(yōu)先選擇診療條件良好、費用控制能力和組織管理能力較強的新農合定點(diǎn)醫療機構作為救治機構(原則上各地都應有一定數量的中醫醫院作為定點(diǎn)救治機構),并與救治機構簽署定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議。地方各級衛生行政部門(mén)要依據臨床路徑、診療方案和定點(diǎn)醫療服務(wù)協(xié)議,加強對定點(diǎn)醫療機構的監管和考核。

(十七)有效控制醫療費用。統籌區域衛生行政部門(mén)要根據臨床路徑和標準化診療方案,參照近3年的醫療費用水平,結合定點(diǎn)醫療機構的級別、類(lèi)別等多方面因素,測算并限定相應病種的合理診療費用。改革支付方式,積極推行按病種付費、按人頭付費、總額預付等多種支付方式。新農合管理部門(mén)要科學(xué)編制年度基金有關(guān)藥品、醫療服務(wù)和醫用材料等支出預算,提高新農合基金使用效率,確?;鸢踩\行。

(十八)改善管理經(jīng)辦服務(wù)。按照便民、利民的原則,各級新農合經(jīng)辦機構應簡(jiǎn)化并規范重大疾病的結算報銷(xiāo)流程。加快推進(jìn)信息化建設步伐,積極推行定點(diǎn)醫療機構即時(shí)結報和異地結報,結合實(shí)際推進(jìn)新農合、醫療救助“一站式”服務(wù),方便參合人員及時(shí)得到補償。簡(jiǎn)化定點(diǎn)醫療機構的相關(guān)結算程序,及時(shí)結算醫療機構的墊付資金。在確?;鸢踩陀行ПO管的前提下,積極探索以政府購買(mǎi)服務(wù)等方式,委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構經(jīng)辦重大疾病醫療保障管理服務(wù)。

六、加強協(xié)調配合,強化組織管理

(十九)強化政策落實(shí)。各級衛生行政部門(mén)要高度重視重大疾病醫療保障工作,建立有效的內部協(xié)調工作機制,確定責任部門(mén),制定具體工作方案,明確時(shí)間節點(diǎn),保證工作有序開(kāi)展;主動(dòng)加強與中醫藥管理部門(mén)的協(xié)調,在遴選定點(diǎn)醫療機構、建立協(xié)作中心、制定臨床路徑、組建專(zhuān)家組、開(kāi)展醫療質(zhì)量管理等方面充分發(fā)揮中醫藥作用。在地方政府的領(lǐng)導下,衛生行政部門(mén)要積極協(xié)調民政、財政等部門(mén),強化部門(mén)、制度和政策間銜接,保障重大疾病醫療救治服務(wù)體系和能力建設等方面所需經(jīng)費,協(xié)同推進(jìn)有關(guān)工作。

(二十)加強督導檢查。衛生部開(kāi)展經(jīng)常性的專(zhuān)項督導檢查,將重大疾病醫療保障開(kāi)展情況納入公立醫院改革和醫院評審范疇。省級衛生行政部門(mén)要加強工作指導和質(zhì)量評估,將重大疾病醫療保障工作開(kāi)展情況作為定點(diǎn)醫療機構年度考核重要內容。

(二十一)加強經(jīng)驗總結和社會(huì )宣傳。各地要全面總結重大疾病醫療保障工作經(jīng)驗,不斷推廣先進(jìn)做法,及時(shí)發(fā)現先進(jìn)典型,充分發(fā)揮示范和引導作用,逐步完善政策措施和推進(jìn)策略。積極宣傳重大疾病醫療保障工作成效,促進(jìn)醫患關(guān)系和諧,營(yíng)造全社會(huì )支持重大疾病醫療保障工作的良好社會(huì )環(huán)境和輿論氛圍。






 

衛生部

2012年11月13日



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