國衛基層發(fā)〔2018〕35號《國家衛生健康委員會(huì )國家中醫藥管理局關(guān)于規范家庭醫生簽約服務(wù)管理的指導意見(jiàn)》

國家衛生健康委員會(huì )國家中醫藥管理局關(guān)于規范家庭醫生簽約服務(wù)管理的指導意見(jiàn)





國衛基層發(fā)〔2018〕35號

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團衛生計生委、中醫藥管理局：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2015〕70號）和《關(guān)于推進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)的指導意見(jiàn)》（國醫改辦發(fā)〔2016〕1號）要求，提升家庭醫生簽約服務(wù)規范化管理水平，促進(jìn)家庭醫生簽約服務(wù)提質(zhì)增效，現提出如下意見(jiàn)。

一、規范簽約服務(wù)提供主體

（一）開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的機構。家庭醫生簽約服務(wù)主要由各類(lèi)基層醫療衛生機構提供，鼓勵社會(huì )辦基層醫療機構結合實(shí)際開(kāi)展適宜的簽約服務(wù)。承擔簽約服務(wù)的醫療機構應當依法取得《醫療機構執業(yè)許可證》，并配置與簽約服務(wù)相適應的人員及設施設備。

（二）家庭醫生?，F階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構注冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類(lèi)別全科醫生），具備能力的鄉鎮衛生院醫師、鄉村醫生和中醫類(lèi)別醫師；執業(yè)注冊為全科醫學(xué)專(zhuān)業(yè)或經(jīng)全科醫生相關(guān)培訓合格、選擇基層醫療衛生機構開(kāi)展多點(diǎn)執業(yè)的在崗臨床醫師；經(jīng)全科醫生相關(guān)培訓合格的中級以上職稱(chēng)退休臨床醫師。原則上每名家庭醫生簽約人數不超過(guò)2000人。

（三）家庭醫生團隊。原則上以團隊服務(wù)形式開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)。每個(gè)團隊至少配備1名家庭醫生、1名護理人員，原則上由家庭醫生擔任團隊負責人。家庭醫生團隊可根據居民健康需求和簽約服務(wù)內容選配成員，包括但不限于：公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）、專(zhuān)科醫師、藥師、健康管理師、中醫保健調理師、心理治療師或心理咨詢(xún)師、康復治療師、團隊助理、計生專(zhuān)干、社工、義工等。開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)的機構要建立健全家庭醫生團隊管理制度，明確團隊工作流程、崗位職責、考核辦法、績(jì)效分配辦法等。團隊負責人負責本團隊成員的任務(wù)分配、管理和考核。

二、明確簽約服務(wù)對象及協(xié)議

（一）服務(wù)對象范圍。家庭醫生簽約服務(wù)對象主要為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構服務(wù)區域內的常住人口，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制?，F階段，家庭醫生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群包括：老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結核病和嚴重精神障礙患者等。

（二）簽約居民的責任與義務(wù)。簽約居民可自愿選擇家庭醫生團隊簽約，并對協(xié)議簽訂時(shí)提供的證件、資料的合法性和真實(shí)性負責。簽約居民須履行簽約服務(wù)協(xié)議中約定的各項義務(wù)，并按照約定支付相應的簽約服務(wù)費。

（三）服務(wù)協(xié)議。原則上每位居民在簽約周期內自愿選擇1個(gè)家庭醫生團隊簽約。協(xié)議簽訂前，家庭醫生應當充分告知簽約居民約定的服務(wù)內容、方式、標準、期限和權利義務(wù)等信息；協(xié)議有效期原則上為1年；協(xié)議內容應當包括居民基本信息，家庭醫生服務(wù)團隊和所在機構基本信息、服務(wù)內容、方式、期限、費用，雙方的責任、權利、義務(wù)以及協(xié)議的解約和續約情況等。簽約團隊需在簽約期滿(mǎn)前向簽約居民告知續約事宜。服務(wù)期滿(mǎn)后需續約、解約或更換家庭醫生團隊的，應當重新辦理相應手續?；鶎俞t療衛生機構對持有《母子健康手冊》的孕產(chǎn)婦及兒童，在充分告知的基礎上，視同與其簽訂家庭醫生服務(wù)協(xié)議。

三、豐富簽約服務(wù)內容

家庭醫生團隊在醫療機構執業(yè)登記和工作職責范圍內應當根據簽約居民的健康需求，依法依約為其提供基礎性和個(gè)性化簽約服務(wù)?；A性簽約服務(wù)包括基本醫療服務(wù)和基本公共衛生服務(wù)。個(gè)性化簽約服務(wù)是在基礎性簽約服務(wù)的內容之外，根據居民差異化的健康需求制定針對性的服務(wù)內容。

家庭醫生團隊應當結合自身服務(wù)能力及醫療衛生資源配置情況，為簽約居民提供以下服務(wù)：

（一）基本醫療服務(wù)。涵蓋常見(jiàn)病和多發(fā)病的中西醫診治、合理用藥、就醫指導等。

（二）公共衛生服務(wù)。涵蓋國家基本公共衛生服務(wù)項目和規定的其他公共衛生服務(wù)。

（三）健康管理服務(wù)。對簽約居民開(kāi)展健康狀況評估，在評估的基礎上制定健康管理計劃，包括健康管理周期、健康指導內容、健康管理計劃成效評估等，并在管理周期內依照計劃開(kāi)展健康指導服務(wù)等。

（四）健康教育與咨詢(xún)服務(wù)。根據簽約居民的健康需求、季節特點(diǎn)、疾病流行情況等，通過(guò)門(mén)診服務(wù)、出診服務(wù)、網(wǎng)絡(luò )互動(dòng)平臺等途徑，采取面對面、社交軟件、電話(huà)等方式提供個(gè)性化健康教育和健康咨詢(xún)等。

（五）優(yōu)先預約服務(wù)。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)信息平臺預約、現場(chǎng)預約、社交軟件預約等方式，家庭醫生團隊優(yōu)先為簽約居民提供本機構的專(zhuān)科科室預約、定期家庭醫生門(mén)診預約、預防接種以及其他健康服務(wù)的預約服務(wù)等。

（六）優(yōu)先轉診服務(wù)。家庭醫生團隊要對接二級及以上醫療機構相關(guān)轉診負責人員，為簽約居民開(kāi)通綠色轉診通道，提供預留號源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉診服務(wù)。

（七）出診服務(wù)。在有條件的地區，針對行動(dòng)不便、符合條件且有需求的簽約居民，家庭醫生團隊可在服務(wù)對象居住場(chǎng)所按規范提供可及的治療、康復、護理、安寧療護、健康指導及家庭病床等服務(wù)。

（八）藥品配送與用藥指導服務(wù)。有條件的地區，可為有實(shí)際需求的簽約居民配送醫囑內藥品，并給予用藥指導服務(wù)。

（九）長(cháng)期處方服務(wù)。家庭醫生在保證用藥安全的前提下，可為病情穩定、依從性較好的簽約慢性病患者酌情增加單次配藥量，延長(cháng)配藥周期，原則上可開(kāi)具4—8周長(cháng)期處方，但應當注明理由，并告知患者關(guān)于藥品儲存、用藥指導、病情監測、不適隨診等用藥安全信息。

（十）中醫藥“治未病”服務(wù)。根據簽約居民的健康需求，在中醫醫師的指導下，提供中醫健康教育、健康評估、健康干預等服務(wù)。

（十一）各地因地制宜開(kāi)展的其他服務(wù)。

四、落實(shí)簽約服務(wù)費

（一）簽約服務(wù)費的內涵。簽約服務(wù)費是家庭醫生團隊與居民建立契約服務(wù)關(guān)系、在簽約周期內履行相應的健康服務(wù)責任的費用，體現醫務(wù)人員作為“健康守門(mén)人”和“費用守門(mén)人”的勞務(wù)價(jià)值。家庭醫生在為簽約居民提供基本醫療和基本公共衛生服務(wù)之外，按照簽約服務(wù)全方位全過(guò)程健康服務(wù)的要求，簽訂協(xié)議、提供健康咨詢(xún)，了解簽約居民健康狀況并實(shí)施健康干預、評估、管理，協(xié)調轉診、康復指導等服務(wù)所需勞務(wù)成本，由簽約服務(wù)費予以補償。

（二）簽約服務(wù)費的來(lái)源及分配。簽約服務(wù)費可由醫?；?、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費和簽約居民付費等分擔。要積極爭取財政、扶貧、殘聯(lián)等部門(mén)支持，拓寬簽約服務(wù)費籌資渠道。依據各地實(shí)際情況，合理核算家庭醫生簽約服務(wù)費收費標準。簽約服務(wù)費作為家庭醫生團隊所在基層醫療衛生機構收入組成部分，按照“兩個(gè)允許”的要求用于人員薪酬分配，體現多勞多得。原則上應當將不低于70%的簽約服務(wù)費用于家庭醫生團隊，并根據服務(wù)數量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等考核結果進(jìn)行合理分配。

五、優(yōu)化簽約服務(wù)技術(shù)支撐

（一）推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源向基層流動(dòng)。鼓勵醫聯(lián)體內二級及以上醫療機構衛生技術(shù)人員依法到基層醫療衛生機構執業(yè)，參與家庭醫生簽約服務(wù)。鼓勵各級中醫醫療機構選派中醫類(lèi)別醫師為家庭醫生團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導，推廣中醫藥服務(wù)。通過(guò)科室共建、全專(zhuān)科聯(lián)合門(mén)診、帶教示范等形式，加強對家庭醫生團隊的業(yè)務(wù)培訓和技術(shù)指導。通過(guò)遠程會(huì )診、遠程心電診斷、遠程影像診斷等服務(wù)，促進(jìn)醫聯(lián)體內機構間檢查檢驗結果實(shí)時(shí)查閱、互認共享。將醫聯(lián)體內二級及以上醫療機構支持基層醫療衛生機構開(kāi)展簽約服務(wù)納入對醫聯(lián)體的考核評價(jià)體系。

（二）推動(dòng)區域醫療衛生資源共建共享。鼓勵通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)等形式，將二級及以上醫療機構的檢查檢驗、醫學(xué)影像、消毒供應等資源向基層醫療衛生機構開(kāi)放，有條件的地區可建立區域醫學(xué)影像中心、檢查檢驗中心、消毒供應中心、后勤服務(wù)中心等，提升基層醫療服務(wù)能力和效率。

六、完善雙向轉診機制

（一）暢通上轉渠道。二級及以上醫療機構要為基層醫療衛生機構開(kāi)設綠色通道，指定專(zhuān)人負責與家庭醫生對接，對需轉診的患者及時(shí)予以轉診。要賦予家庭醫生一定比例的醫院專(zhuān)家號、住院床位等資源，對經(jīng)家庭醫生團隊轉診的患者提供優(yōu)先接診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等服務(wù)。

（二）精準對接下轉患者。經(jīng)上級醫院治療后的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者，應當及時(shí)下轉至基層醫療衛生機構，由家庭醫生團隊指導或協(xié)調繼續治療與康復。

（三）提高轉診保障能力。根據下轉簽約患者的實(shí)際用藥需求，適當放寬基層醫療衛生機構用藥目錄，與上級醫院有效銜接，依據病情可延用上級醫院醫囑處方藥品。利用信息化手段完善醫聯(lián)體內溝通交流機制，保障轉診簽約患者在上下級醫療機構診療信息的連續性。

七、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”家庭醫生簽約服務(wù)

（一）加快區域智能化信息平臺建設與應用。加強二級及以上醫療機構對基層醫療衛生機構的信息技術(shù)支撐，促進(jìn)醫聯(lián)體內不同層級、不同類(lèi)別醫療機構間的信息整合，逐步實(shí)現醫聯(lián)體內簽約居民健康數據共建共享。探索利用智能化信息平臺對簽約服務(wù)數量、履約情況、居民滿(mǎn)意率等進(jìn)行管理、考核與評價(jià)，提高簽約服務(wù)工作的管理效率。

（二）搭建家庭醫生與簽約居民交流互動(dòng)平臺。鼓勵家庭醫生利用網(wǎng)站、手機應用程序等媒介，為簽約居民在線(xiàn)提供健康咨詢(xún)、預約轉診、慢性病隨訪(fǎng)、健康管理、延伸處方等服務(wù)，借助微博、微信等建立簽約居民“病友俱樂(lè )部” “健康粉絲群”等互動(dòng)交流平臺，改善簽約居民服務(wù)感受。

（三）開(kāi)展網(wǎng)上簽約。鼓勵有條件的地區開(kāi)展網(wǎng)上簽約服務(wù)，建立簽約服務(wù)網(wǎng)站、手機客戶(hù)端等網(wǎng)上簽約平臺，居民可通過(guò)網(wǎng)上簽約平臺向家庭醫生提出簽約申請，在閱讀且同意簽約協(xié)議、提交身份認證信息進(jìn)行審核后，視為簽訂服務(wù)協(xié)議。

八、強化簽約服務(wù)的管理與考核

（一）加強行政部門(mén)對簽約服務(wù)的考核。省級、市級衛生健康行政部門(mén)和中醫藥主管部門(mén)加強與相關(guān)部門(mén)的溝通，健全簽約服務(wù)考核評價(jià)機制，組織開(kāi)展考核評價(jià)工作?？h區級衛生健康行政部門(mén)對轄區內基層醫療衛生機構簽約服務(wù)工作實(shí)施考核，可根據實(shí)際情況與其他考核統籌安排。以簽約對象數量與構成、服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果、簽約居民基層就診比例、居民滿(mǎn)意度等為核心考核指標?？己私Y果與基層醫療衛生機構績(jì)效工資總量和主要負責人薪酬掛鉤。

（二）健全機構內部管理機制?；鶎俞t療衛生機構應當完善家庭醫生簽約服務(wù)管理考核工作機制。以家庭醫生團隊組成、服務(wù)對象的數量、履約率、續約率、服務(wù)數量、服務(wù)質(zhì)量、簽約居民滿(mǎn)意度和團隊成員滿(mǎn)意度等為核心考核指標，考核結果同家庭醫生團隊和個(gè)人績(jì)效分配掛鉤。

（三）建立居民反饋機制?；鶎俞t療衛生機構建立暢通、便捷的服務(wù)反饋渠道，及時(shí)處理簽約居民的投訴與建議，并將其作為家庭醫生團隊績(jì)效考核的重要依據。

（四）嚴格依法執業(yè)。家庭醫生團隊在開(kāi)展診療活動(dòng)過(guò)程中應當遵守國家法律法規及政策的相關(guān)要求。超出執業(yè)范圍、使用非衛生技術(shù)人員從事診療工作、使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械的，由有關(guān)部門(mén)依法依規處理。

九、加強簽約服務(wù)的宣傳與培訓

（一）廣泛開(kāi)展宣傳。各地要充分發(fā)揮公共媒體作用，加強對現階段我國家庭醫生簽約服務(wù)內涵和特點(diǎn)的宣傳，合理引導居民預期。要積極挖掘樹(shù)立服務(wù)質(zhì)量好、百姓認可度高的優(yōu)秀家庭醫生典型，發(fā)揮正面示范作用，增強家庭醫生職業(yè)榮譽(yù)感，提高社會(huì )認可度，為家庭醫生簽約服務(wù)營(yíng)造良好的社會(huì )氛圍。

（二）做好相關(guān)培訓。各地要開(kāi)展對基層醫療衛生機構管理人員的政策培訓，進(jìn)一步統一思想、形成共識。加強對家庭醫生團隊常見(jiàn)病、多發(fā)病診療服務(wù)能力的技能培訓，提升高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神障礙等管理能力和兒科、口腔、康復、中醫藥、心理衛生、避孕節育咨詢(xún)指導等服務(wù)能力。




 

國家衛生健康委員會(huì )

國家中醫藥管理局

2018年9月29日

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