人社部發(fā)〔2015〕11號《人力資源社會(huì )保障部 財政部關(guān)于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知》

人力資源社會(huì )保障部 財政部關(guān)于做好2015年城鎮居民基本醫療保險工作的通知

　
人社部發(fā)〔2015〕11號

各省、自治區、直轄市人力資源社會(huì )保障廳（局）、財政廳（局），新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障局、財務(wù)局：

為落實(shí)中央經(jīng)濟工作會(huì )議精神，完成“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的有關(guān)任務(wù)，現就做好2015年城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)居民醫保）工作通知如下：

一、完善籌資和待遇調整機制

（一）建立穩定可持續的籌資機制。

2015年各級財政對居民醫保的補助標準在2014年的基礎上提高60元，達到人均380元。其中，中央財政對120元基數部分按原有比例補助，對增加的260元按照西部地區80%和中部地區60%的比例給予補助,對東部地區各省份分別按一定比例給予補助。地方各級財政部門(mén)要按照要求足額安排地方財政補助資金，并及時(shí)撥付到位。同時(shí)，平衡政府與個(gè)人的責任，逐步提高個(gè)人繳費占整體籌資的比重，建立政府和個(gè)人合理分擔可持續的籌資機制。2015年居民個(gè)人繳費在2014年人均不低于90元的基礎上提高30元，達到人均不低于120元。地方各級人社部門(mén)要做好個(gè)人繳費征繳工作，宣傳個(gè)人繳費義務(wù)，落實(shí)個(gè)人繳費責任，切實(shí)拓寬籌資渠道，改善籌資結構。

（二）完善與籌資水平相適應的待遇調整機制。

實(shí)施全民參保登記計劃，實(shí)現應保盡保，減少重復參保。完成“十二五”醫改規劃的任務(wù)目標，落實(shí)基本醫保和大病保險待遇政策，實(shí)現居民醫保政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例達到75%左右，逐步縮小與實(shí)際住院費用支付比例之間的差距。同時(shí)，避免泛福利化傾向，防止待遇攀比對費用分擔機制造成沖擊。積極支持建立分級診療制度，完善不同級別醫療機構的醫保差別支付政策。繼續做好居民醫保門(mén)診統籌工作，不斷完善居民醫保門(mén)診統籌保障機制。


二、完善居民醫保制度，強化管理服務(wù)

（三）全面推進(jìn)大病保險制度。

2015年底所有地級以上統籌地區全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉居民大病保險，覆蓋所有居民醫保參保人員?？茖W(xué)合理確定籌資水平，在確保居民醫?；鹗罩胶夂痛龇€步提高的前提下，逐步提高大病保險籌資標準，建立多渠道籌集機制。進(jìn)一步提高經(jīng)基本醫保報銷(xiāo)后需個(gè)人負擔的合規醫療費用支付水平，實(shí)際支付比例不低于50%。做好基本醫保、大病保險與醫療救助等各項制度的政策銜接和費用結算服務(wù)。

（四）建立和完善基金運行分析與風(fēng)險預警機制。

鞏固完善市級統籌，探索省級統籌，增強基金抗風(fēng)險能力。高度認識防范基金風(fēng)險的重要性，基于醫療保險信息系統，建立和完善基金運行分析和風(fēng)險預警機制，定期對基金運行情況進(jìn)行分析，監控基金支出增速、基金結余等關(guān)鍵性指標，及時(shí)發(fā)現潛在風(fēng)險。做好基金風(fēng)險應急處理預案，統籌基金出現赤字的地區，在一定時(shí)期內應暫緩提高醫保待遇，妥善處理基金收支不平衡問(wèn)題。加強醫?；鹬虚L(cháng)期精算工作，并基于精算結果，將基金結余保持在合理水平。

（五）深化支付方式改革，加強醫療服務(wù)監管。

按照《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫療保險付費方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63號）和《人力資源社會(huì )保障部 財政部 衛生部關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險付費總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號），加大改革力度，加快改革步伐，全面推進(jìn)按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方式，切實(shí)控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。貫徹落實(shí)《人力資源社會(huì )保障部關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2014〕54號）相關(guān)要求，加強對醫療服務(wù)行為和醫療費用的監管，完善定點(diǎn)醫療機構服務(wù)協(xié)議，將監管延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為，明確基金監管職責，分類(lèi)處理監管發(fā)現的問(wèn)題。

（六）強化醫保信息化管理手段。

加快推進(jìn)金保工程二期建設，全面推進(jìn)社會(huì )保障卡應用和服務(wù)，建設和完善基本醫療保險信息系統，逐步提高系統集中層級；優(yōu)化信息化監控手段，建立醫療保險監控系統；充分利用醫保信息系統建設成果，做好與商業(yè)保險機構的系統對接，確保數據安全；逐步形成支持城鄉聯(lián)動(dòng)和跨地區協(xié)作的信息化支撐體系，實(shí)現更為便捷高效的服務(wù)。


三、做好其他工作

（七）積極穩妥推進(jìn)相關(guān)工作。

各地要以改革的勇氣和智慧，進(jìn)一步深化改革，銳意創(chuàng )新，加快推進(jìn)城鄉居民基本醫療保險制度整合，統籌城鄉醫保體系建設；總結經(jīng)驗，不斷完善政府購買(mǎi)服務(wù)的內容、方式和管理手段，規范商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險業(yè)務(wù)，建立合理有效的績(jì)效考核評價(jià)機制。各地要按照深化醫藥衛生體制改革的總體要求，加強組織領(lǐng)導，精心組織，周密安排，抓好落實(shí)。要加強宣傳，做好輿情監測，引導群眾合理預期。各地在居民醫保工作中遇到的重大問(wèn)題請及時(shí)向人力資源社會(huì )保障部、財政部報告。

人力資源社會(huì )保障部

財政部

2015年1月27日

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