國衛體改發(fā)〔2014〕12號《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革意見(jiàn)的通知》

關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革意見(jiàn)的通知

國衛體改發(fā)〔2014〕12號

各省、自治區、直轄市人民政府，新疆生產(chǎn)建設兵團：

衛生計生委、財政部、中央編辦、發(fā)展改革委和人力資源社會(huì )保障部《關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革的意見(jiàn)》已經(jīng)國務(wù)院同意，現印發(fā)給你們，請結合本地實(shí)際認真貫徹落實(shí)。
 

衛生計生委
財  政  部
中 央 編 辦
發(fā)展改革委
人力資源社會(huì )保障部

2014年3月26日

關(guān)于推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革的意見(jiàn)
 

公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重點(diǎn)任務(wù)，縣級公立醫院（含中醫醫院，下同）改革是全面推進(jìn)公立醫院改革的重要內容，是解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節。《國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2012〕33號）以來(lái)，經(jīng)過(guò)1年多的試點(diǎn)，改革取得了初步成效，積累了有益經(jīng)驗，同時(shí)一些深層次的矛盾和問(wèn)題逐漸凸顯。為貫徹落實(shí)中央關(guān)于全面深化改革的總體部署，進(jìn)一步推進(jìn)醫藥衛生體制改革，指導各地加快縣級公立醫院改革步伐，鞏固擴大改革成效，現就推進(jìn)縣級公立醫院綜合改革提出如下意見(jiàn)：

一、總體要求

貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中全會(huì )精神，深入推動(dòng)實(shí)施《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā) “十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號），按照政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫藥分開(kāi)、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開(kāi)的要求，堅持?；?、強基層、建機制的基本原則，堅持公立醫院公益性質(zhì)，以破除以藥補醫機制為關(guān)鍵環(huán)節，更加注重改革的系統性、整體性和協(xié)同性，更加注重體制機制創(chuàng )新和治理體系與能力建設，更加注重治本與治標、整體推進(jìn)與重點(diǎn)突破的統一，全面深化縣級公立醫院管理體制、補償機制、價(jià)格機制、藥品采購、人事編制、收入分配、醫保制度、監管機制等綜合改革，建立起維護公益性、調動(dòng)積極性、保障可持續的運行新機制；堅持以改革促發(fā)展，加強以人才隊伍為核心的能力建設，不斷提高縣級公立醫院醫療衛生服務(wù)水平。

二、改革管理體制

（一）明確功能定位。

縣級公立醫院是公益二類(lèi)事業(yè)單位，是縣域內的醫療衛生服務(wù)中心、農村三級醫療衛生服務(wù)網(wǎng)絡(luò )的龍頭和城鄉醫療衛生服務(wù)體系的紐帶，是政府向縣域居民提供基本醫療衛生服務(wù)的重要載體。承擔縣域居民的常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，危急重癥搶救與疑難病轉診，農村基層醫療衛生機構人員培訓指導，以及部分公共衛生服務(wù)、自然災害和突發(fā)公共衛生事件應急處置等工作。

（二）建立和完善法人治理結構。

加快推進(jìn)政府職能轉變，積極探索管辦分開(kāi)的有效形式。合理界定政府和公立醫院在人事、資產(chǎn)、財務(wù)等方面的責權關(guān)系，建立決策、執行、監督相互分工、相互制衡的權力運行機制，落實(shí)縣級公立醫院獨立法人地位和自主經(jīng)營(yíng)管理權。推進(jìn)縣級公立醫院去行政化，逐步取消醫院的行政級別，縣級衛生計生行政部門(mén)負責人不得兼任縣級公立醫院領(lǐng)導職務(wù)。

（三）合理配置資源。

2014年底前，國家和?。▍^、市）制定衛生服務(wù)體系規劃以及衛生資源配置標準，各市（地）要制訂區域衛生規劃與醫療機構設置規劃，并向社會(huì )公布。每個(gè)縣（市）要辦好1-2所縣級公立醫院。按照“填平補齊”原則，繼續推進(jìn)縣級醫院建設，30萬(wàn)人口以上的縣（市）至少有一所醫院達到二級甲等水平。采取有效措施，鼓勵縣級公立醫院使用國產(chǎn)設備和器械。研究完善鼓勵中醫藥服務(wù)提供和使用的政策，加強縣中醫院和縣醫院中醫科基本條件和能力建設，積極引導醫療機構開(kāi)展成本相對較低、療效相對較好的中醫藥診療服務(wù)。嚴格控制縣級公立醫院床位規模和建設標準，嚴禁舉債建設和舉債購置大型醫用設備。對超規模、超標準和舉債建設的地方和機構，嚴肅追究政府和醫療機構負責人的相關(guān)責任。研究制定國有企業(yè)所辦醫院的改革政策措施。

三、建立科學(xué)補償機制

（一）破除以藥補醫，完善補償機制。

縣級公立醫院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道，取消藥品加成政策。醫院由此減少的合理收入，通過(guò)調整醫療技術(shù)服務(wù)價(jià)格和增加政府投入，以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔。各?。▍^、市）制訂具體的補償辦法，明確分擔比例。中央財政給予補助，地方財政要調整支出結構，切實(shí)加大投入，增加的政府投入要納入財政預算。充分發(fā)揮醫療保險補償作用，醫?；鹜ㄟ^(guò)購買(mǎi)服務(wù)對醫院提供的基本醫療服務(wù)予以及時(shí)補償，縮小醫?；鹫邇葓箐N(xiāo)比例與實(shí)際報銷(xiāo)比例的差距。

（二）理順醫療服務(wù)價(jià)格。

按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則，體現醫務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，綜合考慮取消藥品加成、醫保支付能力、群眾就醫負擔以及當地經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平等因素合理調整價(jià)格，逐步理順醫療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。提高診療、手術(shù)、護理、床位和中醫服務(wù)等項目?jì)r(jià)格。降低藥品和高值醫用耗材價(jià)格，降低大型醫用設備檢查、治療價(jià)格。鼓勵醫院通過(guò)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。已貸款或集資購買(mǎi)的大型設備原則上由政府回購，回購有困難的2015年前限期降低價(jià)格。價(jià)格調整政策與醫保支付政策相互銜接。

（三）落實(shí)政府投入責任。

縣級人民政府是舉辦縣級公立醫院的主體，要在嚴格控制公立醫院建設規模、標準的基礎上，全面落實(shí)政府對縣級公立醫院符合規劃的基本建設及大型設備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損、承擔公共衛生任務(wù)和緊急救治、支邊、支農公共服務(wù)等政府投入政策。中央財政和省級財政給予適當補助。落實(shí)對中醫的投入傾斜政策。

四、完善藥品供應保障制度

（一）改革藥品集中采購辦法。

縣級公立醫院使用的藥品，要依托省級藥品集中采購平臺，以?。▍^、市）為單位，按照質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理原則，采取招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制等辦法開(kāi)展集中招標采購，同時(shí)允許地方根據實(shí)際進(jìn)行不同方式的探索。進(jìn)一步增強醫療機構在藥品招標采購中的參與度；鼓勵跨省聯(lián)合招標采購，保證藥品質(zhì)量安全，切實(shí)降低藥品價(jià)格，有效遏制藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域的腐敗行為和不正之風(fēng)。對臨床必需但用量小、市場(chǎng)供應短缺的藥物，可通過(guò)招標采取定點(diǎn)生產(chǎn)等方式確保供應。逐步建立基本藥物與非基本藥物采購銜接機制?？h級公立醫院要按照規定優(yōu)先使用基本藥物。堅持公開(kāi)透明、公平競爭，推進(jìn)高值醫用耗材網(wǎng)上陽(yáng)光采購，縣級公立醫院和高值醫用耗材生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)必須通過(guò)省級集中采購平臺開(kāi)展網(wǎng)上交易。在保證質(zhì)量的前提下，鼓勵采購國產(chǎn)高值醫用耗材。加強省級藥品集中采購平臺能力建設，保障藥品采購工作的實(shí)際需要。提高采購透明度，藥品和高值醫用耗材采購數據實(shí)行部門(mén)和區域共享。

（二）保障藥品供應。

藥品配送原則上由中標企業(yè)自行委托藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送或直接配送，減少流通環(huán)節，規范流通秩序。嚴格采購付款制度，制訂具體付款流程和辦法。無(wú)正當理由未能按時(shí)付款的，采購機構要向企業(yè)支付違約金。省級衛生計生和財政部門(mén)負責監督貨款支付情況，嚴厲查處拖延付款行為。建立全國統一的藥品采購供應信息系統，逐步完善低價(jià)、短缺藥品的供應保障機制。

（三）建立嚴格的誠信記錄和市場(chǎng)清退制度。

加強藥品集中采購及配送工作的監督管理，建立不良記錄。對采購中提供虛假證明文件，蓄意抬高價(jià)格或惡意壓低價(jià)格，中標后拒不簽訂合同，供應質(zhì)量不達標藥品，未按合同規定及時(shí)配送供貨，向采購機構、縣級公立醫院和個(gè)人進(jìn)行賄賂或變相賄賂的，一律記錄在案并進(jìn)行處理，由省級衛生計生行政部門(mén)將違法違規企業(yè)、法人代表名單及違法違規情況向社會(huì )公布，并在公布后1個(gè)月內報送國家衛生計生委，由其在政務(wù)網(wǎng)站轉載，所有?。▍^、市）在一定期限內不得允許該企業(yè)及其法人代表參與藥品招標采購或配送。違反相關(guān)法律法規的，要依法懲處。

五、改革醫保支付制度

（一）深化支付方式改革。

在開(kāi)展醫保付費總額控制的同時(shí)，加快推進(jìn)按病種、按人頭付費等為主的付費方式改革。嚴格臨床路徑管理，保證醫療服務(wù)質(zhì)量?？茖W(xué)合理確定付費標準，建立醫療保險經(jīng)辦機構和定點(diǎn)醫療機構之間談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制。醫保經(jīng)辦機構要根據協(xié)議約定按時(shí)足額結算并撥付資金。

（二）加強醫保對醫療服務(wù)的監督和制約。

充分發(fā)揮各類(lèi)醫療保險對醫療服務(wù)行為和費用的調控引導與監督制約作用。利用信息化手段，逐步健全醫保對醫務(wù)人員用藥、檢查等醫療服務(wù)行為的監督。加強對基本醫保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、參保人員負擔水平、住院率、平均住院日、復診率、人次人頭比、轉診轉院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標的監控。

六、深化人事、分配制度改革

（一）合理核定編制。

各地可結合實(shí)際研究制訂縣級公立醫院人員編制標準，合理核定縣級公立醫院人員編制總量，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，逐步實(shí)行編制備案制。

（二）改革人事制度。

落實(shí)縣級公立醫院用人自主權，新進(jìn)人員實(shí)行公開(kāi)招聘。優(yōu)化人員結構，按標準合理配置醫師、護士、藥師和技術(shù)人員、管理人員以及必要的后勤保障人員。全面推行聘用制度和崗位管理制度，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，實(shí)行定編定崗不固定人員，變身份管理為崗位管理，建立能進(jìn)能出、能上能下的靈活用人機制。結合實(shí)際妥善安置未聘人員。完善縣級公立醫院醫務(wù)人員參加社會(huì )保險制度，為促進(jìn)人才合理流動(dòng)創(chuàng )造條件。

（三）建立適應行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。

結合醫療行業(yè)特點(diǎn)，建立公立醫院薪酬制度，完善收入分配激勵約束機制。根據績(jì)效考核結果，做到多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬、同工同酬，重點(diǎn)向臨床一線(xiàn)、關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理拉開(kāi)收入差距。嚴禁給醫務(wù)人員設定創(chuàng )收指標，嚴禁將醫務(wù)人員收入與醫院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。允許公立醫院醫生通過(guò)多點(diǎn)執業(yè)獲取合規報酬。

（四）建立科學(xué)的績(jì)效評價(jià)機制。

制訂縣級公立醫院績(jì)效考核辦法，將醫院的公益性質(zhì)、運行效率、群眾滿(mǎn)意度等作為考核的重要指標，考核結果與醫保支付、財政補助、工資水平等掛鉤，并向社會(huì )公開(kāi)。把醫務(wù)人員提供服務(wù)的數量、質(zhì)量、技術(shù)難度和患者滿(mǎn)意度等作為重要指標，建立以社會(huì )效益、工作效率為核心的人員績(jì)效考核制度。

七、加強醫院管理

（一）落實(shí)院長(cháng)負責制。

完善公立醫院院長(cháng)選拔任用制度，強化院長(cháng)任期目標管理，建立問(wèn)責機制。完善院長(cháng)激勵和約束機制，嚴禁將院長(cháng)收入與醫院的經(jīng)濟收入直接掛鉤。加強院長(cháng)管理能力培訓，探索建立院長(cháng)任職資格管理制度。

（二）優(yōu)化內部運行管理。

健全醫院內部決策執行機制。完善以安全、質(zhì)量和效率為中心的管理制度，加強成本核算，建立健全成本責任制度，強化成本控制意識。嚴格執行醫院財務(wù)會(huì )計制度，探索實(shí)行總會(huì )計師制。健全財務(wù)分析和報告制度，對醫院經(jīng)濟運行和財務(wù)活動(dòng)實(shí)施會(huì )計監督，加強經(jīng)濟運行分析與監測、國有資產(chǎn)管理等工作。健全內部控制制度，建立健全醫院財務(wù)審計和醫院院長(cháng)經(jīng)濟責任審計制度。實(shí)施院務(wù)公開(kāi)，發(fā)揮職工代表大會(huì )的作用，加強民主決策，推進(jìn)民主管理。

（三）規范醫療服務(wù)行為。

完善公立醫院用藥管理、處方審核制度，加強抗菌藥物臨床應用管理，促進(jìn)合理用藥，保障臨床用藥安全、經(jīng)濟、有效。鼓勵探索醫藥分開(kāi)的多種形式。鼓勵患者自主選擇在醫院門(mén)診藥房或憑處方到零售藥店購藥。加強臨床路徑和診療規范管理，嚴格控制高值醫用耗材的不合理使用，加大對異常、高額醫療費用的預警和分析。加強醫療行風(fēng)建設，促進(jìn)依法執業(yè)、廉潔行醫。強化問(wèn)責制，嚴肅查處工作嚴重不負責任或失職瀆職行為。

八、提升服務(wù)能力

（一）建立適應行業(yè)特點(diǎn)的人才培養制度。

建立健全住院醫師規范化培訓制度，到2020年新進(jìn)入縣級公立醫院的醫生必須經(jīng)過(guò)住院醫師規范化培訓。加強縣級公立醫院骨干醫師培訓，研究實(shí)施專(zhuān)科特設崗位計劃，引進(jìn)急需高層次人才。

（二）推進(jìn)信息化建設。

在國家統一規劃下，加快推進(jìn)縣級醫藥衛生信息資源整合，逐步實(shí)現醫療服務(wù)、公共衛生、計劃生育、醫療保障、藥品供應保障和綜合管理系統的互聯(lián)互通、信息共享。加快縣級公立醫院信息化建設，著(zhù)重規范醫院診療行為和提高醫務(wù)人員績(jì)效考核管理能力。充分利用現有資源，開(kāi)展遠程醫療系統建設試點(diǎn)，推進(jìn)遠程醫療服務(wù)。強化信息系統運行安全，保護群眾隱私。

（三）落實(shí)支持和引導社會(huì )資本辦醫政策。

完善社會(huì )辦醫在土地、投融資、財稅、價(jià)格、產(chǎn)業(yè)政策等方面的鼓勵政策，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫療機構，支持社會(huì )資本投向資源稀缺及滿(mǎn)足多元需求服務(wù)領(lǐng)域。放寬社會(huì )資本辦醫準入范圍，清理取消不合理的規定，加快落實(shí)在市場(chǎng)準入、社會(huì )保險定點(diǎn)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設、職稱(chēng)評定、學(xué)術(shù)地位、醫院評審、技術(shù)準入等方面對非公立醫療機構和公立醫療機構實(shí)行同等對待政策。支持社會(huì )資本舉辦的醫療機構提升服務(wù)能力。非公立醫療機構醫療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調節價(jià)。研究公立醫院資源豐富的縣（市）推進(jìn)公立醫院改制政策，鼓勵有條件的地方探索多種方式引進(jìn)社會(huì )資本。

九、加強上下聯(lián)動(dòng)

（一）促進(jìn)醫療資源縱向流動(dòng)。

以多種方式建立長(cháng)期穩定的縣級公立醫院與基層醫療衛生機構、城市醫院分工協(xié)作機制?？h級公立醫院要加強對基層醫療衛生機構的技術(shù)幫扶指導和人員培訓，健全向鄉鎮衛生院輪換派駐骨干醫師制度，建立長(cháng)效機制?？刹扇⊥扑]優(yōu)秀管理人才參加鄉鎮衛生院選聘等形式，提升鄉鎮衛生院管理水平。全面落實(shí)城市三級醫院對口支援縣級公立醫院制度，提高縣級醫院技術(shù)和管理水平。采取政策支持、授予榮譽(yù)等措施，引導城市大醫院在職學(xué)科帶頭人、醫療骨干全職或兼職到縣級公立醫院工作，并為其長(cháng)期在縣級公立醫院工作創(chuàng )造條件。鼓勵已退休的學(xué)科帶頭人、業(yè)務(wù)骨干到縣級公立醫院服務(wù)。

（二）完善合理分級診療模式。

制訂分級診療的標準和辦法，綜合運用醫療、醫保、價(jià)格等手段，逐步建立基層首診、分級醫療、雙向轉診的就醫制度。建立縣級公立醫院與基層醫療衛生機構之間的便捷轉診通道，縣級公立醫院要為基層轉診患者提供優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利。充分發(fā)揮醫保的杠桿作用，支付政策進(jìn)一步向基層傾斜，拉開(kāi)不同級別定點(diǎn)醫療機構間的報銷(xiāo)比例差別。完善縣外轉診和備案制度，力爭2015年底實(shí)現縣域內就診率達到90%左右的目標。

十、強化服務(wù)監管
   
（一）嚴格行業(yè)管理。

衛生計生行政部門(mén)要完善機構、人員、技術(shù)、設備的準入和退出機制。加強縣級公立醫院醫療質(zhì)量安全、費用控制、財務(wù)運行等監管，嚴格控制醫藥費用不合理過(guò)快增長(cháng)。做好醫療費用增長(cháng)情況的監測與控制，加強對高額醫療費用、抗菌藥物、貴重藥品以及高值醫用耗材使用等的回溯檢查力度，及時(shí)查處為追求經(jīng)濟利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗等行為。

（二）發(fā)揮社會(huì )監督和行業(yè)自律作用。

推進(jìn)醫院信息公開(kāi)，定期公開(kāi)財務(wù)狀況、績(jì)效考核、質(zhì)量安全等信息。加強醫療行業(yè)協(xié)會(huì )（學(xué)會(huì )）在縣級公立醫院自律管理監督中的作用。建立完善醫務(wù)人員管理信息系統和考核檔案，記錄醫務(wù)人員各項基本信息、年度考核結果以及違規情況等。建立社會(huì )監督評價(jià)體系，充分聽(tīng)取社會(huì )各方面意見(jiàn)。改革完善醫療質(zhì)量、技術(shù)、安全和服務(wù)評估認證制度。探索建立第三方評價(jià)機制，全面、客觀(guān)地評價(jià)醫療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、行風(fēng)建設等。

（三）促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。

強化醫務(wù)人員人文素質(zhì)教育，進(jìn)一步加強醫德醫風(fēng)建設。加強輿論宣傳和引導，營(yíng)造全社會(huì )尊醫重衛的良好氛圍。加強醫療糾紛調處，完善第三方調解機制，保障醫患雙方的合法權益。依法維護正常的醫療服務(wù)秩序，嚴厲打擊傷害醫務(wù)人員和“醫鬧”等違法犯罪行為。積極發(fā)展醫療責任保險和醫療意外保險，探索建立醫療風(fēng)險共擔機制。

十一、加強組織實(shí)施

（一）編制行動(dòng)計劃。

2014年縣級公立醫院綜合改革試點(diǎn)覆蓋50%以上的縣（市），2015年全面推開(kāi)。制定縣級公立醫院綜合改革任務(wù)具體分工方案，進(jìn)一步細化分解改革任務(wù)，落實(shí)牽頭部門(mén)和進(jìn)度安排，明確時(shí)間表、路線(xiàn)圖，切實(shí)抓好組織實(shí)施。

（二）落實(shí)相關(guān)責任。

各地、各有關(guān)部門(mén)要建立工作推進(jìn)機制，嚴格落實(shí)責任制?？h級人民政府是改革實(shí)施主體，要落實(shí)責任、健全制度，切實(shí)做好實(shí)施工作。各?。▍^、市）深化醫改領(lǐng)導小組要建立督促檢查、考核問(wèn)責機制，確保綜合改革的各項舉措落到實(shí)處。國務(wù)院深化醫改領(lǐng)導小組辦公室要會(huì )同有關(guān)部門(mén)制訂縣級公立醫院綜合改革效果評價(jià)指標體系，加強跟蹤評估，對縣級公立醫院改革行動(dòng)計劃進(jìn)展情況進(jìn)行專(zhuān)項督查，定期考核，適時(shí)通報?？己私Y果與中央財政補助資金掛鉤。
   
（三）做好宣傳培訓。

開(kāi)展對各級政府和相關(guān)部門(mén)領(lǐng)導干部的政策培訓，加強政策解讀。深入細致做好醫務(wù)人員的宣傳動(dòng)員，充分發(fā)揮其改革主力軍作用。大力宣傳改革進(jìn)展成效和典型經(jīng)驗，開(kāi)展輿情監測，及時(shí)解答和回應社會(huì )各界關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，合理引導社會(huì )預期。

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