保監消?！?015〕201號 中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)《保險小額理賠服務(wù)指引（試行）》的通知

中國保監會(huì )關(guān)于印發(fā)《保險小額理賠服務(wù)指引（試行）》的通知

保監消?！?015〕201號

各保監局、中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )、中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司、各保險公司：

為深入貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現代保險服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》和《中國保監會(huì )關(guān)于加強保險消費者權益保護工作的意見(jiàn)》，提高保險理賠服務(wù)水平，促進(jìn)保險理賠服務(wù)簡(jiǎn)單、方便、快捷、透明，切實(shí)保護保險消費者合法權益，我會(huì )制定了《保險小額理賠服務(wù)指引（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指引》）?，F印發(fā)給你們，并就有關(guān)事項通知如下：

一、高度重視，加強領(lǐng)導

加強和改進(jìn)保險小額理賠服務(wù)是深入治理“理賠難”的重要舉措，各單位要充分認識做好此項工作的重要意義。各保險公司要高度重視保險小額理賠服務(wù)工作，將其納入日常重點(diǎn)工作，加強組織領(lǐng)導，加大資源投入，統籌推進(jìn)，不斷改善保險小額理賠服務(wù)。各保監局要加強理賠服務(wù)督導，適時(shí)督促檢查轄內保險機構的執行情況，加強統籌協(xié)調和指導，促進(jìn)保險小額理賠服務(wù)水平提升，切實(shí)保護消費者合法權益。

二、明確責任，確保落實(shí)

各保險公司要認真對照《指引》，研究制定具體落實(shí)方案，明確責任部門(mén)和工作任務(wù)，落實(shí)責任。中國保險行業(yè)協(xié)會(huì )要加強統籌協(xié)調，促進(jìn)行業(yè)加強小額理賠服務(wù)能力建設，提升理賠服務(wù)質(zhì)量和水平。中國保險信息技術(shù)管理有限責任公司要不斷完善信息平臺建設，協(xié)助做好保險小額理賠服務(wù)監測和信息披露工作。各保監局要督促轄內的保險機構認真貫徹落實(shí)《指引》的相關(guān)要求，并適時(shí)披露轄內各保險公司小額理賠服務(wù)監測指標數據。

三、立足長(cháng)遠，注重實(shí)效

加強和改進(jìn)保險小額理賠服務(wù)是一項長(cháng)期系統性工作。各單位貫徹落實(shí)《指引》時(shí)要立足長(cháng)遠，提前謀篇布局。要結合工作實(shí)際，不斷創(chuàng )新服務(wù)方式，豐富服務(wù)內容，提升服務(wù)標準，形成持續改進(jìn)理賠服務(wù)質(zhì)量的良性循環(huán)和長(cháng)效機制。在《指引》試行過(guò)程中，各單位如有問(wèn)題和建議，請及時(shí)反饋我會(huì )保險消費者權益保護局。

 

中國保監會(huì )

2015年10月24日

 

保險小額理賠服務(wù)指引（試行）

第一條  為貫徹落實(shí)《中國保監會(huì )關(guān)于加強保險消費者權益保護工作的意見(jiàn)》，提高保險理賠服務(wù)水平，促進(jìn)保險理賠工作標準化、透明化和信息化，提升保險業(yè)社會(huì )信譽(yù)和保險消費者滿(mǎn)意度，特制定本指引。

第二條  本指引所稱(chēng)保險小額理賠是指消費者索賠金額較小、事實(shí)清晰、責任明確的機動(dòng)車(chē)輛保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)車(chē)險）和個(gè)人醫療保險理賠。

車(chē)險小額理賠是指發(fā)生事故僅涉及車(chē)輛損失（不涉及人傷、物損），事實(shí)清晰、責任明確，且索賠金額在5000元以下的車(chē)險理賠。

個(gè)人醫療保險小額理賠是指索賠金額在3000元以下，事實(shí)清晰、責任明確，且無(wú)需調查的費用補償型、定額給付型個(gè)人醫療保險理賠。

第三條  保險公司應建立全天候接報案服務(wù)制度，確保“365天×24小時(shí)”報案渠道暢通，并在營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)和互聯(lián)網(wǎng)向社會(huì )公示統一報案電話(huà)，提示和引導消費者出險后及時(shí)報案。

第四條  對車(chē)險理賠，保險公司接到報案時(shí)應準確記錄報案信息，提醒報案人需注意的事項，告知報案受理結果，及時(shí)進(jìn)行查勘調度，并將報案號、理賠人員聯(lián)系方式通過(guò)電話(huà)、短信、即時(shí)通訊工具等方式告知報案人。已建立交通事故快賠處理機制的地區，應引導報案人按照當地快賠處理模式處理。保險公司理賠查勘人員接到調度指令后，應及時(shí)聯(lián)系報案人，告知理賠查勘人員的姓名和聯(lián)系方式、核對報案信息、確認查勘地點(diǎn)，并向報案人告知索賠事項。

第五條  對于個(gè)人醫療保險理賠，保險公司接到報案后應在1個(gè)工作日內以電話(huà)、短信、即時(shí)通訊工具等方式告知消費者索賠事項。

第六條  對于身患殘疾、臥病在床等有特殊困難不便到理賠服務(wù)窗口提交索賠申請材料的消費者，保險公司應推行上門(mén)受理等便捷服務(wù)。

第七條  保險公司應在符合風(fēng)險管控及監管要求的前提下，最大限度簡(jiǎn)化保險小額理賠索賠資料，除索賠申請類(lèi)、身份證明類(lèi)、責任認定及金額確定證明類(lèi)和支付信息類(lèi)材料外，一般不應再要求消費者提供其他資料。

第八條  在風(fēng)險可控的前提下，保險公司應逐步推行索賠單證電子化，減少紙質(zhì)單證使用。

第九條  對于車(chē)險小額理賠，按以下要求簡(jiǎn)化索賠單證：

（一）合并索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權、轉賬授權、查勘記錄、損失確認和索賠告知等內容整合到機動(dòng)車(chē)輛保險小額理賠申請書(shū)中，推行“多合一”單證。

（二）簡(jiǎn)化證件證明。對于單方事故，消費者僅需出示“三證一卡”（行駛證、駕駛證、被保險人有效身份證明、收款人銀行卡或賬戶(hù)），由保險公司進(jìn)行原件驗真后拍照留存；對于非單方事故，消費者還需提供責任認定及金額確定證明類(lèi)材料。鼓勵保險公司創(chuàng )新證件、證明信息采集途徑和方式。

（三）減免維修發(fā)票。車(chē)輛損失金額2000元以下的，保險公司根據與消費者確認的損失結果，可減免汽車(chē)維修發(fā)票直接賠付給消費者（代領(lǐng)賠款的除外）。超出2000元的，保險公司可要求消費者提交發(fā)票或發(fā)票原件照片。消費者如到保險公司合作的維修企業(yè)維修車(chē)輛的，可由保險公司與維修企業(yè)直接交接發(fā)票，消費者不再提供。

（四）減免氣象證明。發(fā)生大面積氣象災害，保險公司理賠時(shí)應以氣象部門(mén)公布的氣象報告為準，不應要求消費者提供氣象證明。

第十條  個(gè)人醫療保險小額理賠，按以下要求簡(jiǎn)化索賠單證：

（一）合并索賠單證。保險公司應將索賠申請、委托授權、轉賬授權等內容整合到理賠申請書(shū)中，推行“多合一”單證。

（二）減免索賠單證。保險公司不應要求消費者在索賠時(shí)重復提供已留存并可查詢(xún)驗證的資料，包括保單正本、保費收據等。

（三）減免意外事故證明。個(gè)人醫療保險小額理賠中，除有公安機關(guān)等第三方介入的情況外，保險公司一般不應要求消費者提供意外事故證明。

第十一條  保險公司應多措并舉加快理賠時(shí)效。保險小額理賠自消費者提交索賠申請、交齊索賠資料之日起5個(gè)自然日內結案率不低于80%；保險公司的平均索賠支付周期不應超過(guò)5個(gè)自然日。

第十二條  保險公司應準確記錄和保存與消費者信息交互服務(wù)觸點(diǎn)的時(shí)間和內容，并將接報案、立案、索賠資料接收齊全、結案支付等理賠節點(diǎn)信息和結果通過(guò)適當方式主動(dòng)告知消費者。

第十三條  保險公司應做到理賠全流程透明管理，建立健全理賠信息便捷查詢(xún)通道，確保消費者通過(guò)營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)等渠道查詢(xún)包括理賠進(jìn)度、節點(diǎn)時(shí)間、理算過(guò)程、理賠結果等關(guān)鍵信息。

第十四條  保險公司應依據不同險種類(lèi)型的理算特點(diǎn)，將賠款金額、免賠額、賠付比例等理賠結果信息告知消費者。

第十五條  保險公司應加快推進(jìn)理賠系統智能化建設，根據理賠風(fēng)險級別，逐步提高保險小額理賠自動(dòng)化處理比例，減少人工處理環(huán)節，提升理賠處理效率。

第十六條  保險公司應當建立健全營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)、電話(huà)、互聯(lián)網(wǎng)等多樣化服務(wù)渠道，主動(dòng)前伸服務(wù)觸點(diǎn)，以滿(mǎn)足不同類(lèi)型消費者服務(wù)需求。

第十七條  保險公司應加大資源投入，加強服務(wù)創(chuàng )新，加快新技術(shù)應用，大力推進(jìn)O2O服務(wù)模式，完善線(xiàn)上報案、受理、單證提交、審核反饋等功能，加強線(xiàn)上線(xiàn)下協(xié)同，實(shí)現快速服務(wù)響應，提升消費者服務(wù)體驗。

第十八條  保險公司應建立保險小額理賠服務(wù)監測指標體系，主要指標為保險小額理賠五日結案率、保險小額理賠平均索賠支付周期、保險小額理賠獲賠率等。保險公司應加強對上述服務(wù)指標的動(dòng)態(tài)監測，促進(jìn)保險小額理賠服務(wù)水平提升。

第十九條  中國保監會(huì )負責制定相關(guān)數據報送規則，適時(shí)披露保險小額理賠服務(wù)監測指標。保險公司應按規定報送保險小額理賠服務(wù)相關(guān)數據。

第二十條  保險公司委托外部機構實(shí)施的保險小額理賠服務(wù)標準參照本指引。

第二十一條  本指引由中國保監會(huì )負責解釋和修訂。

第二十二條  本指引自發(fā)布之日起施行。



附件：

1.參照標準

2.保險小額理賠服務(wù)監測指標說(shuō)明

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