人社部發(fā)〔2016〕6號 人力資源社會(huì )保障部關(guān)于做好貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》有關(guān)工作的通知

人力資源社會(huì )保障部關(guān)于做好貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》有關(guān)工作的通知

人社部發(fā)〔2016〕6號                   2016.1.13

（人力資源社會(huì )保障部有關(guān)負責人解答整合城鄉居民基本醫療保險制度相關(guān)問(wèn)題）

各省、自治區、直轄市及新疆生產(chǎn)建設兵團人力資源社會(huì )保障廳（局）：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》)精神，做好整合城鄉居民基本醫療保險制度工作，現就有關(guān)事項通知如下：

一、充分認識推進(jìn)城鄉居民醫保制度整合的重要意義

（一）整合城鄉居民基本醫療保險制度，對促進(jìn)城鄉經(jīng)濟社會(huì )協(xié)調發(fā)展、全面建成小康社會(huì )具有重要意義。各地要把思想認識統一到中央決策和《意見(jiàn)》精神上來(lái)，充分認識整合城鄉居民醫保制度的重大意義，著(zhù)眼于健全全民醫保體系、建立更加公平更可持續的社會(huì )保障制度和推進(jìn)深化醫藥衛生體制改革全局，統籌謀劃、精心組織、扎實(shí)推進(jìn)。

（二）整合城鄉居民基本醫療保險制度，有利于解決城鄉醫保制度分割產(chǎn)生的待遇不均衡、政策不協(xié)調、管理效率低、基金共濟能力弱等突出問(wèn)題；有利于實(shí)現協(xié)調、共享發(fā)展，增進(jìn)人民福祉，使城鄉居民更加公平享有基本醫療保障權益；有利于增強醫保對醫療衛生服務(wù)的激勵和制約作用，提升基金保障效能，更好發(fā)揮醫保對醫改的基礎性作用；有利于統籌運用和發(fā)揮社會(huì )保障制度和政策，在醫保脫貧方面綜合施策，為消除因病致貧、因病返貧提供制度保障。

二、明確目標任務(wù)，做好統籌規劃

（三）要按照建立統一的城鄉基本醫療保險制度的要求，明確從政策入手，推進(jìn)制度整合的任務(wù)。醫保制度整合要努力實(shí)現保障更加公平、管理服務(wù)更加規范、醫療資源利用更加有效、全民醫保體系持續健康發(fā)展的目標。同時(shí)，要立足當前，著(zhù)眼長(cháng)遠，做好與職工基本醫保和其他醫療保障制度、政策的銜接協(xié)調，為今后統一全民醫療保障制度體系奠定基礎。

（四）各地要按照《意見(jiàn)》明確的總體要求和基本原則，在認真總結和借鑒先行整合地區的成功經(jīng)驗和做法的基礎上，及時(shí)科學(xué)制定總體規劃和實(shí)施方案。要將整合城鄉居民醫保制度作為建立統籌城鄉更加公平更可持續的社會(huì )保障制度的重要內容，列入當地“十三五”人力資源社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展規劃。要在做好調查摸底、比對分析、研究論證和總結借鑒先行地區探索經(jīng)驗基礎上，制定整合制度和推進(jìn)工作的總體方案，明確任務(wù)分工、時(shí)間表和路線(xiàn)圖。尚未整合的?。▍^、市）要確保在2016年6月底前完成總體規劃和工作方案，統籌地區確保2016年底前出臺具體實(shí)施方案，并同步做好參保登記、預算安排、費用征繳等實(shí)施準備工作，力爭2017年啟動(dòng)實(shí)施。已經(jīng)實(shí)施城鄉居民醫保統籌的地區，也要按照《意見(jiàn)》精神，進(jìn)一步完善政策和管理措施。

 三、準確把握政策要點(diǎn)，因地制宜制定整合方案

（五）要嚴格按照“六統一”要求，制定城鄉居民基本醫療保險基本政策和管理辦法。要立足于基本保障、促進(jìn)公平的原則，合理確定籌資水平、保障標準、支付范圍、就醫平臺，既能使城鄉居民享受到改革的成果，又能夠實(shí)現基金平衡、制度可持續發(fā)展。整合現行城鄉居民基本醫保制度，既要實(shí)現制度統一，又要針對存在的問(wèn)題進(jìn)行制度政策和管理機制的完善和探索。同時(shí)要注意妥善處理改革中遇到的特殊問(wèn)題，做好政策銜接。

（六）完善管理機制，有效發(fā)揮好醫?；A性作用，推進(jìn)醫療、醫保、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)。要完善支付方式，在全面實(shí)行和完善醫保付費總額控制的基礎上推進(jìn)按病種、按人頭等復合付費方式，建立健全談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔機制，促進(jìn)供方主動(dòng)控制醫療服務(wù)成本。要完善就醫管理，引導參保人員合理利用醫療服務(wù)，促進(jìn)分級醫療體系和雙向轉診制度的建立。要加強醫療服務(wù)監控，全面推進(jìn)實(shí)時(shí)審核和智能監控，促進(jìn)醫療機構推進(jìn)規范化診療，控制不合理醫療費用，嚴厲打擊欺詐行為。

（七）要探索理順管理體制，優(yōu)先整合經(jīng)辦資源，著(zhù)力提高管理服務(wù)效能。要注重總結借鑒先行整合地方的經(jīng)驗做法，統籌推進(jìn)制度、管理和經(jīng)辦整合，制定規范的移交程序，做好有關(guān)機構職能、編制、人員、基金、信息、資產(chǎn)等移交。妥善處理好體制、制度并軌期間的問(wèn)題，縮短整合時(shí)間，針對整合過(guò)程中可能出現的問(wèn)題制定應急處置預案，確保管理和經(jīng)辦隊伍思想不散、隊伍不亂、工作不斷，城鄉居民參保繳費和就醫報銷(xiāo)不受影響。

（八）要嚴格基金管理，加強基金使用的審計和監督，落實(shí)工作責任，嚴肅工作紀律，確?；鸢踩暾?。要按照有關(guān)規定加強對制度整合工作和基金安全的審計和監督。完善內部、外部控制制度，實(shí)施組織機構、業(yè)務(wù)運行、基金財務(wù)和信息系統控制，加強基金管理。定期向社會(huì )公布城鄉居民基本醫療保險基金收支和待遇享受情況，主動(dòng)接受社會(huì )監督。社會(huì )保險工作人員要嚴格遵守國家有關(guān)法律法規，遵守《社會(huì )保險工作人員紀律規定》，廉潔自律，做好本職工作。

（九）著(zhù)力構建統一規范、便民快捷的全民醫保管理經(jīng)辦服務(wù)體系。要按照全民醫保管理的新要求，充分利用社會(huì )保險現有經(jīng)辦服務(wù)資源，優(yōu)化管理服務(wù)流程，創(chuàng )新醫保管理方式，促進(jìn)各項醫療保障制度的銜接，方便群眾參保登記、繳費、就醫結算、享受各項社會(huì )保險待遇和保險關(guān)系跨地區轉移銜接，提升管理服務(wù)效能。

（十）推動(dòng)信息系統整合，加強業(yè)務(wù)協(xié)同，提供便捷服務(wù)。按照標準統一、資源共享、服務(wù)延伸的要求，結合省集中系統建設，基于持卡人員基礎信息庫實(shí)現人員基礎信息統一管理，升級改造社會(huì )保險信息系統，實(shí)現與城鄉居民養老保險的數據共享，有條件的地區實(shí)現與城鄉居民養老保險系統、現有醫保結算功能的整合，支持業(yè)務(wù)統一經(jīng)辦、數據統一管理。推動(dòng)社會(huì )保障卡在城鄉居民參保繳費、即時(shí)結算等工作中的廣泛應用。建立統一的全民參保人員、藥品、診療項目、服務(wù)設施范圍目錄數據庫。通過(guò)業(yè)務(wù)專(zhuān)網(wǎng)實(shí)現信息系統與所有經(jīng)辦機構、定點(diǎn)醫藥機構對接，統籌推進(jìn)各級勞動(dòng)保障平臺信息網(wǎng)絡(luò )建設。推廣“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”益民服務(wù)。

四、加強組織領(lǐng)導，確保平穩有序推進(jìn)

（十一）各地人力資源社會(huì )保障部門(mén)要認真按照《意見(jiàn)》要求和中央部署，在當地黨委、政府的領(lǐng)導支持下，將整合工作列入全面深化改革的重點(diǎn)任務(wù)，切實(shí)履行職責，加強部門(mén)協(xié)調，勇于擔當，主動(dòng)作為，確保整合工作平穩有序進(jìn)行，如期完成建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度的任務(wù)。各省要加強對統籌地區的分類(lèi)指導，推動(dòng)未開(kāi)展制度整合的地區抓緊提出整合城鄉居民醫保工作的具體實(shí)施方案，鼓勵有條件的地區整體突破，實(shí)現制度整合一步到位；指導已實(shí)現制度整合的地區進(jìn)一步完善政策，提升管理服務(wù)效能。

（十二）要科學(xué)制定工作推進(jìn)方案，做好整合工作的社會(huì )穩定風(fēng)險評估，制定考核評估辦法，從優(yōu)化制度政策、提升管理服務(wù)水平、提高服務(wù)效能等方面對制度整合成效進(jìn)行總結評估，對推進(jìn)整合工作中出現的問(wèn)題及時(shí)糾正調整。建立部省制度整合工作溝通協(xié)調機制，及時(shí)妥善處理整合工作中出現的問(wèn)題，各地在推進(jìn)整合的過(guò)程中遇重要情況和重大問(wèn)題要及時(shí)報告人力資源社會(huì )保障部。同時(shí)，建立工作調度和定期通報制度，加強督促檢查，推動(dòng)整合工作順利開(kāi)展。

（十三）要堅持正確的輿論導向，廣泛開(kāi)展政策宣傳，發(fā)揮典型示范引導作用，妥善回應群眾關(guān)切，合理引導社會(huì )輿論，積極化解可能出現的矛盾，努力營(yíng)造城鄉居民醫保制度整合的良好氛圍。
 

人力資源社會(huì )保障部

2016年1月13日

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