滬府辦發(fā)〔2020〕10號《上海市人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于本市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》

《上海市人民政府辦公廳印發(fā)〈關(guān)于本市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》






滬府辦發(fā)〔2020〕10號

各區人民政府，市政府各委、辦、局：

經(jīng)市政府同意，現將《關(guān)于本市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》印發(fā)給你們，請認真按照執行。




 

上海市人民政府辦公廳

2020年9月18日





 

關(guān)于本市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)

根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號），現提出本市推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)如下:

一、明確工作目標

2022年，基本建成與本市醫療保障制度體系相匹配、與醫療保障水平相適應的基金監管制度體系，在市、區兩級形成專(zhuān)業(yè)高效、統一規范、文明公正的醫保監督執法體系。

2025年，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查審核、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，推進(jìn)醫療保障（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保”）事業(yè)持續健康發(fā)展。

二、明確監管主體和責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，加強醫療保障部門(mén)、各類(lèi)定點(diǎn)醫藥機構的黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織的戰斗堡壘作用和黨員的先鋒模范作用。加強對公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人的監督，完善相應的監督約束機制，在履行政治責任、基金監管責任等方面加大監督考核與執紀問(wèn)責力度。推進(jìn)社會(huì )辦醫藥機構黨組織建設，堅持黨的建設與醫保監管同步推進(jìn)。

（二）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用，依法監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)和醫療費用。制定市區、部門(mén)權責清單，明確監管責任。落實(shí)區級醫療保障部門(mén)的監管職責，加大對轄區內定點(diǎn)醫藥機構的統一監管力度。建立由市醫療保障部門(mén)牽頭、相關(guān)部門(mén)為成員的基金監管協(xié)商共管機制，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作。充分依托醫療衛生行業(yè)綜合監管平臺，加大醫?；鸨O管力度。

（三）落實(shí)機構主體責任。推動(dòng)定點(diǎn)醫藥機構對本單位醫療服務(wù)質(zhì)量和醫?；鸢踩瘸袚黧w責任。健全定點(diǎn)醫藥機構內部醫保管理制度，完善崗位職責、風(fēng)險防控、責任追究等相關(guān)制度。全面建立定點(diǎn)醫藥機構醫保違規行為自查自糾機制。實(shí)行醫保工作院長(cháng)負責制，強化辦醫主體對醫療機構依法使用醫?；鸬墓芾碡熑?。

（四）發(fā)揮行業(yè)自律作用。積極推動(dòng)醫藥衛生行業(yè)組織發(fā)展，支持社會(huì )組織在行業(yè)標準、服務(wù)規范、自律管理、失信懲戒等方面發(fā)揮積極作用。鼓勵行業(yè)協(xié)會(huì )開(kāi)展行業(yè)規范和自律建設，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規范和自我約束。

三、改革完善醫保監管制度

（一）健全監督檢查制度。建立和完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查等多種形式檢查制度，推進(jìn)“雙隨機、一公開(kāi)”監管與重點(diǎn)監管相結合。完善定點(diǎn)醫藥機構基于大數據的預警監控制度，完善醫保、衛生聯(lián)合對醫保醫師約談制度，建立醫保藥師約談制度，強化對參保人員異常就醫配藥審核。組織多部門(mén)聯(lián)動(dòng)檢查，實(shí)現“進(jìn)一次門(mén)，查多項事”。建立和完善購買(mǎi)信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等服務(wù)，積極引入第三方力量參與醫?；鸨O管審核。

（二）完善協(xié)議管理制度。加強經(jīng)辦機構內控制度建設，強化風(fēng)險防控。建立健全常態(tài)化、全覆蓋的醫保結算費用審核制度，加強稽核。完善定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議化管理，簡(jiǎn)化優(yōu)化醫藥機構協(xié)議定點(diǎn)程序，制定定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量、費用控制、基金風(fēng)險防控考核評價(jià)，建立和完善定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出機制。

（三）完善舉報獎勵制度。進(jìn)一步拓展、暢通舉報電話(huà)、醫保網(wǎng)站、來(lái)信來(lái)訪(fǎng)等投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，切實(shí)保障舉報人信息安全。將舉報獎勵納入本市“一網(wǎng)通辦”，確保獎勵資金及時(shí)兌現，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與。

（四）健全綜合監管制度。適應醫保管理特點(diǎn)，建立多部門(mén)聯(lián)合執法和綜合治理機制，將醫保監管工作納入城鄉社區網(wǎng)格化管理。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法、反查補漏工作機制，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。針對醫保欺詐騙保特征，強化醫保公安“行刑銜接”機制。

（五）推進(jìn)社會(huì )監督制度。推進(jìn)普法教育，增強公眾維護醫?；鸢踩庾R，建立機構及其從業(yè)人員依法執業(yè)教育制度。建立醫保信息披露制度，經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公布基金收支、結余及其收益情況。建立醫?；鹕鐣?huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員。發(fā)生違法典型案件堅決曝光，震懾違法行為。

四、構建新型監管制度

（一）全面建立智能監控制度。加快推進(jìn)醫保標準化和信息化建設，對接“互聯(lián)網(wǎng)+監管”建設，加快醫保監管智能監管系統建設，全面歸集醫?；疬\行各類(lèi)數據信息。整合市、區兩級大數據監管平臺資源，推動(dòng)市、區兩級醫保監管信息互通、互聯(lián)、互認，加強部門(mén)間信息交換共享，實(shí)現與全國醫療保障信息系統互聯(lián)互通。針對欺詐騙保行為特點(diǎn)，不斷拓展基礎信息標準庫、醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，依托人工智能、區塊鏈、云計算、大數據等新技術(shù)實(shí)現全方位、全流程、全環(huán)節智能監控，強化事前、事中監管，提升智能監控能力。

（二）建立健全信用管理制度。構建醫療保障基金使用領(lǐng)域的信用分級分類(lèi)監管機制。制訂醫藥機構、參保人員的信用分類(lèi)評價(jià)指標體系和制度標準，健全醫保醫師藥師記分制度。加強和規范醫療保障領(lǐng)域守信激勵對象和失信懲戒對象名單管理。推動(dòng)各部門(mén)在法定職權內給予守信主體優(yōu)先辦理、簡(jiǎn)化程序等便利服務(wù)措施。對失信主體采取增加檢查頻次、限制便利化措施等管理方式，涉及嚴重失信行為的，依法依規納入醫療保障領(lǐng)域失信懲戒對象名單，推動(dòng)各部門(mén)實(shí)施失信聯(lián)合懲戒。

（三）完善新業(yè)態(tài)監管制度。完善新型健康服務(wù)監管政策，建立包容、審慎、有效監管機制，推動(dòng)長(cháng)期護理服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)醫療等新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)的健康發(fā)展。建立醫藥價(jià)格信息披露制度，建立藥品價(jià)格和招采信用評價(jià)制度。優(yōu)化醫療新技術(shù)監管政策，支持醫療領(lǐng)域新技術(shù)研發(fā)和臨床運用。

（四）建立長(cháng)三角先行的異地就醫協(xié)同監管制度。探索構建優(yōu)化、協(xié)同、高效的異地就醫協(xié)同監管體制和運行機制，向參保地及時(shí)推送參保人員就醫地就醫信息，加強信息共享，統一審核標準，完善智能監控，提高審核效能，形成管理合力。探索長(cháng)三角等異地醫保監管標準一體化建設，充分利用智能監控，科學(xué)設置監管標準，通過(guò)監管標準互通互認、異地結算數據交換、聯(lián)審互查等方式加強對異地就醫人員的監管。

五、完善保障措施

（一）加強法治及規范保障。落實(shí)《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，規范監管權限、程序和處罰標準等，推進(jìn)有法可依，依法行政。建立健全醫療保障領(lǐng)域行政執法公示、執法全過(guò)程記錄、重大執法決定法制審核制度。落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床運用和評價(jià)等標準規范使用。

（二）加強醫?；鸨O管能力建設。加強各區醫保監督執法隊伍建設，配齊配強執法人員，提升執法能力。充實(shí)加強定點(diǎn)醫藥機構醫保管理人員，納入醫保管理績(jì)效考核指標。采取政府購買(mǎi)服務(wù)方式配備執法輔助人員，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估。加強醫保監督執法機構規范化和執法裝備標準化建設。完善依法履職所需的業(yè)務(wù)用房、執法車(chē)輛、設備購置、信息化建設以及監管經(jīng)費等保障。加強監管干部培訓和隊伍能力建設，不斷提升監管能力和水平。

（三）完善監管結果協(xié)調運用。推動(dòng)將醫保監管結果與信用評價(jià)管理、綜合績(jì)效考評、預算管理、協(xié)議管理等關(guān)聯(lián)。將醫保監管結果納入醫療衛生行業(yè)綜合監管考核體系，建立與單位主要負責人和相關(guān)責任人晉升、考核獎懲，與從業(yè)人員的職稱(chēng)評聘、職務(wù)晉升、評先評優(yōu)、績(jì)效分配等相掛鉤的機制。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲欺詐騙保的單位與個(gè)人。

（四）抓好責任落實(shí)。各區政府要充分認識推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統一部署、協(xié)調推進(jìn)。要切實(shí)依法履行監管職責，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核，建立激勵問(wèn)責機制，依法依規嚴肅查處問(wèn)題。

各相關(guān)部門(mén)依法履行相應職責，協(xié)同推進(jìn)改革，依托基金監管協(xié)商共管機制，加強督查。醫療保障部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)。衛生健康部門(mén)負責加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監管，規范醫療機構及其醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)負責醫療衛生行業(yè)價(jià)格監督檢查。藥品監管部門(mén)負責執業(yè)藥師管理。市場(chǎng)監管部門(mén)、藥品監管部門(mén)按照職責分工，負責藥品流通監管、規范藥品經(jīng)營(yíng)行為。審計機關(guān)依法對醫?；鸬幕I集、管理、使用及政策執行情況進(jìn)行審計監督。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。財政部門(mén)負責做好資金保障工作。其他有關(guān)部門(mén)按照職責，做好相關(guān)工作。

（五）加強宣傳引導。各區、各有關(guān)部門(mén)和新聞單位要大力宣傳加強醫?；鸨O管的重要意義，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革。每年集中開(kāi)展宣傳月活動(dòng)，及時(shí)總結推廣有效的監管方法和模式。加強輿論引導，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造醫?；鸨O管制度體系改革的良好氛圍。

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