《上海市基本醫療保險監督管理辦法》上海市人民政府令第31號（2020年版全文）

上海市人民政府令第31號
 

《上海市基本醫療保險監督管理辦法》已經(jīng)2020年3月30日市政府第80次常務(wù)會(huì )議通過(guò)，現予公布，自2020年6月1日起施行。







 

代理市長(cháng)　龔正

2020年4月13日





 

上海市基本醫療保險監督管理辦法





（2020年4月13日上海市人民政府令第31號公布）

第一條（目的和依據）

為了保障參保人員基本醫療需求，規范和加強基本醫療保險監督管理活動(dòng)，維護基本醫療保險基金安全，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》等法律法規，結合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條（適用范圍）

本辦法適用于對本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫療機構）、基本醫療保險定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)零售藥店）、個(gè)人遵守本市基本醫療保險各項規定情況進(jìn)行監督管理的活動(dòng)。

本辦法所稱(chēng)基本醫療保險，包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險。

對本市生育保險制度和以基本醫療保險基金為籌資渠道的長(cháng)期護理保險制度的實(shí)施情況進(jìn)行監督管理的活動(dòng)，依照本辦法有關(guān)規定執行。

第三條（醫療保險監督管理部門(mén)）

市醫保局是本市基本醫療保險行政主管部門(mén)，負責全市基本醫療保險監督管理工作。區醫保局負責轄區內基本醫療保險監督管理工作。

市醫療保險監督機構以市醫保局的名義，具體實(shí)施基本醫療保險監督檢查等行政執法工作，并根據監督管理工作需要，充實(shí)加強監督檢查力量。

發(fā)展改革、衛生健康、市場(chǎng)監管、藥品監管、財政、審計、公安、民政、人力資源社會(huì )保障等部門(mén)應當在各自職責范圍內，配合做好基本醫療保險監督管理工作。

第四條（醫療保險相關(guān)信息系統）

市醫保局應當建立和完善定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師信息系統以及基本醫療保險費用結算系統，對定點(diǎn)醫療機構及其執業(yè)醫師在提供醫療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的基本醫療保險費用進(jìn)行實(shí)時(shí)監測，規范定點(diǎn)醫療機構執業(yè)醫師的醫療服務(wù)行為,并對監督管理中發(fā)現存在違規行為的執業(yè)醫師實(shí)行記分管理。

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當根據本市基本醫療保險聯(lián)網(wǎng)結算的要求，配備必要的聯(lián)網(wǎng)設備，遵守基本醫療保險信息技術(shù)規范和信息安全相關(guān)規定，及時(shí)、準確上傳基本醫療保險費用結算等相關(guān)信息。

第五條（服務(wù)協(xié)議）

市醫療保險事業(yè)管理中心是本市基本醫療保險經(jīng)辦機構，按照國家和本市有關(guān)規定，與定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及長(cháng)期護理保險定點(diǎn)評估機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)評估機構）、長(cháng)期護理保險定點(diǎn)護理機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)護理機構）簽訂服務(wù)協(xié)議。

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)評估機構、定點(diǎn)護理機構有違反本辦法規定或者服務(wù)協(xié)議約定行為的，市醫療保險事業(yè)管理中心可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。

第六條（內部管理）

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店應當遵守國家和本市基本醫療保險的各項規定以及服務(wù)協(xié)議，建立健全基本醫療保險內部管理制度。

定點(diǎn)醫療機構中的三級、二級醫療機構應當設置專(zhuān)門(mén)管理基本醫療保險工作的部門(mén)，配備必要的管理人員；其他醫療機構應當配備管理基本醫療保險工作的專(zhuān)(兼)職人員。

定點(diǎn)零售藥店應當配備管理基本醫療保險工作的專(zhuān)（兼）職人員。

第七條（醫療保險費用管理）

定點(diǎn)醫療機構應當執行本市基本醫療保險支付費用預算管理、總額預付費用管理的相關(guān)規定，保障參保人員的基本醫療需求，規范基本醫療保險資金使用。

第八條（定點(diǎn)醫療機構提供服務(wù)的要求）

定點(diǎn)醫療機構應當根據參保人員的病情，按照基本醫療保險有關(guān)診療項目、醫療服務(wù)設施以及處方管理、用藥范圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。

定點(diǎn)醫療機構為參保人員提供醫療服務(wù)，應當遵守基本醫療保險有關(guān)診療項目、醫療服務(wù)設施、用藥范圍、價(jià)格管理和支付標準的規定，向參保人員提供醫療費用結算單據。

定點(diǎn)醫療機構應當根據國家和本市有關(guān)規定，為非本市參保人員在本市發(fā)生的醫療費用，提供直接結算服務(wù)。

第九條（定點(diǎn)零售藥店提供服務(wù)的要求）

定點(diǎn)零售藥店在為參保人員提供處方藥品外配和非處方藥品自購服務(wù)時(shí)，對不符合基本醫療保險用藥規定的外配處方，不得進(jìn)行基本醫療保險費用結算；向參保人員提供的非處方藥品，不得違反基本醫療保險有關(guān)用藥范圍、品種和數量的規定。

定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供配藥服務(wù)，應當遵守價(jià)格管理和支付標準的有關(guān)規定，向參保人員提供相關(guān)費用結算單據。

第十條（實(shí)時(shí)監測）

市醫療保險監督機構應當對參保人員在定點(diǎn)醫療機構月累計門(mén)急診就醫次數及其發(fā)生的基本醫療保險費用、在定點(diǎn)零售藥店月累計配藥發(fā)生的基本醫療保險費用等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監測。根據實(shí)時(shí)監測，對參保人員就醫和配藥情況超出規定范圍的，區醫保局、市醫療保險監督機構可以臨時(shí)改變其門(mén)急診或者配藥的基本醫療保險費用記帳結算方式。

采取臨時(shí)改變基本醫療保險費用記帳結算方式措施的，區醫保局、市醫療保險監督機構應當通知參保人員，并對其就醫、配藥情況及時(shí)進(jìn)行審核。參保人員應當配合審核，按照要求說(shuō)明情況并提供相關(guān)材料。

經(jīng)審核，未發(fā)現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，區醫保局、市醫療保險監督機構應當于審核檢查完畢的當日，恢復其基本醫療保險費用記帳結算方式。

經(jīng)審核，發(fā)現參保人員有違反基本醫療保險規定行為的，市、區醫保局按照本辦法第十五條第二款或者第十九條規定處理。

第十一條（監督檢查措施）

區醫保局、市醫療保險監督機構開(kāi)展監督檢查活動(dòng)時(shí)，可以采取下列措施：

（一）以詢(xún)問(wèn)、錄音、錄像、照相或者復制方式收集有關(guān)情況和材料，在證據可能滅失或者被轉移的情況下先行登記保存；

（二）從基本醫療保險相關(guān)信息系統中調取數據，要求被檢查對象對疑點(diǎn)數據作出解釋和說(shuō)明；

（三）對相關(guān)機構負責人和直接責任人員進(jìn)行警示約談。

被檢查對象應當按照區醫保局、市醫療保險監督機構的要求，提供與監督檢查有關(guān)的材料與數據，并作出解釋和說(shuō)明。

市、區醫保局應當創(chuàng )新監督管理方式，在基本醫療保險基金監督管理領(lǐng)域推廣應用信息技術(shù)手段，實(shí)現監督管理全覆蓋，提升監督管理實(shí)效。

第十二條（相關(guān)事項的委托）

區醫保局、市醫療保險監督機構開(kāi)展監督檢查活動(dòng)時(shí)，可以委托第三方機構和有關(guān)專(zhuān)家，對基本醫療保險基金使用情況進(jìn)行審計或者核查，對基本醫療保險事項進(jìn)行核實(shí)并提供咨詢(xún)意見(jiàn)。

第十三條（長(cháng)期護理保險的相關(guān)要求）

對符合條件的參保人員提出老年照護統一需求評估申請的，定點(diǎn)評估機構應當按照本市統一的評估標準和操作規程，根據參保人員的自理能力、疾病狀況等進(jìn)行綜合評估，確定評估等級。

定點(diǎn)護理機構按照相關(guān)服務(wù)內容及規范，為經(jīng)評估符合條件的參保人員提供護理服務(wù)。

第十四條（相關(guān)社會(huì )保險憑證的出示和核驗）

參保人員在定點(diǎn)醫療機構掛號、就診、檢查、治療、配藥、住院、結算醫療費用，在定點(diǎn)零售藥店配藥，或者在申請老年照護統一需求評估、接受護理服務(wù)和結算相關(guān)費用時(shí)，應當按照規定主動(dòng)出示本人社會(huì )保障卡等基本醫療保險憑證。

參保人員應當妥善保管本人社會(huì )保障卡等基本醫療保險憑證，不得出借給他人使用。社會(huì )保障卡等基本醫療保險憑證遺失后因未及時(shí)掛失造成的個(gè)人賬戶(hù)資金損失，由本人自行承擔。

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以及定點(diǎn)評估機構、定點(diǎn)護理機構，在為參保人員提供相關(guān)服務(wù)時(shí)，應當核驗參保人員的社會(huì )保障卡等基本醫療保險憑證。

第十五條（騙取基本醫療保險基金支出的法律責任）

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險基金支出的，由市、區醫保局責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關(guān)基本醫療保險費用，處騙取基本醫療保險基金支付的相關(guān)費用二倍以上五倍以下的罰款。

參保人員或者其他個(gè)人，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫療保險等待遇的，由市、區醫保局責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關(guān)費用，處騙取基本醫療保險基金支付的相關(guān)費用二倍以上五倍以下的罰款。

第十六條（定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店違反基本醫療保險規定的法律責任）

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關(guān)基本醫療保險費用，并可處以警告或者3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款；情節嚴重的，處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議：

（一）未按照規定核驗基本醫療保險憑證，為違規使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個(gè)人，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（二）通過(guò)向參保人員重復收取、分解收取、超標準收取或者自定標準收取費用，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（三）違反基本醫療保險有關(guān)規定，將基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以?xún)鹊乃幤?、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施充當為基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以?xún)鹊钠渌幤?、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施，或者提供與實(shí)際開(kāi)展醫療活動(dòng)不相符的結算票據、費用清單、處方以及其他記錄材料，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（四）違反基本醫療保險規定，使用有特殊限制的藥品、診療項目、醫用耗材，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（五）允許非注冊醫師從事醫療服務(wù)，或者本單位注冊醫師超出注冊的執業(yè)范圍、執業(yè)地點(diǎn)從事醫療服務(wù)，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（六）超出核準登記的診療科目開(kāi)展診療活動(dòng)，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（七）未按照基本醫療保險規定的支付比例，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（八）將應當由參保人員負擔的醫療費用計入基本醫療保險基金支付范圍，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（九）將應當由基本醫療保險基金支付的費用要求參保人員負擔的；

（十）采取其他損害基本醫療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的。

第十七條（定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店嚴重違反基本醫療保險等規定的法律責任）

定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店有下列行為之一的,市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關(guān)基本醫療保險費用，并處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議；情節嚴重的，處以10萬(wàn)元以上30萬(wàn)元以下的罰款，還應當暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議：

（一）將基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以外的藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施充當基本醫療保險基金支付范圍或者約定服務(wù)范圍以?xún)鹊乃幤?、診療項目、醫用耗材、醫療服務(wù)設施，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（二）將生活用品、保健滋補品等非藥類(lèi)物品充當基本醫療保險用藥范圍內的藥品，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（三）采用為參保人員重復掛號，重復或者無(wú)指征化驗、檢查、治療，分解或者無(wú)指征住院等方式，提供醫療服務(wù)，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（四）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以無(wú)指征超療程或者超劑量用藥、重復用藥，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（五）采取出租、轉包科室等方式，為無(wú)基本醫療保險結算資格的個(gè)人或者機構進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（六）未按照規定簽訂、變更服務(wù)協(xié)議，擅自實(shí)施聯(lián)網(wǎng)或者擅自與非定點(diǎn)醫療機構、非定點(diǎn)零售藥店實(shí)施聯(lián)網(wǎng)，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（七）為參保人員冒領(lǐng)、多領(lǐng)生育生活津貼和生育醫療費補貼出具生育醫學(xué)證明或者病史，損害基本醫療保險基金的；

（八）采取其他嚴重損害基本醫療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的。

第十八條（違反長(cháng)期護理保險相關(guān)規定的法律責任）

定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理機構有違反長(cháng)期護理保險有關(guān)評估、護理、費用結算等規定，進(jìn)行長(cháng)期護理保險基金結算的，市、區醫保局應當責令改正，責令退回已由長(cháng)期護理保險基金支付的相關(guān)費用，并可處以警告或者3000元以上3萬(wàn)元以下的罰款；情節嚴重的，處以3萬(wàn)元以上10萬(wàn)元以下的罰款，還可以暫停服務(wù)協(xié)議或者解除服務(wù)協(xié)議。

第十九條（個(gè)人違反相關(guān)規定的法律責任）

參保人員或者其他個(gè)人有下列行為之一的，市、區醫保局應當責令退回已由基本醫療保險基金支付的相關(guān)費用，并可處以警告或者100元以上2000元以下的罰款；情節嚴重的，處以2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款，還可以對其采取改變基本醫療保險費用記帳結算方式1至6個(gè)月的措施：

（一）將本人的基本醫療保險憑證出借給他人使用，或者通過(guò)有償轉讓診療憑證、結算單據，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（二）變賣(mài)由基本醫療保險費用結算的藥品的；

（三）在不同定點(diǎn)醫療機構，或者在同一定點(diǎn)醫療機構不同科室，通過(guò)重復就診超量配藥，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的；

（四）在申請、接受長(cháng)期護理保險評估、護理服務(wù)時(shí)提供虛假信息或者材料，騙取長(cháng)期護理保險待遇的；

（五）采取其他損害基本醫療保險基金的方式，進(jìn)行基本醫療保險費用結算的。

參保人員在申請基本醫療保險綜合減負時(shí)，其由前款規定的行為產(chǎn)生的個(gè)人現金自負醫療費，不計入年自負醫療費的計算。

第二十條（行政處罰的執行標準）

市醫保局根據國家和本市規定，結合基本醫療保險監督管理實(shí)踐，對違法違規行為具體適用的罰款數額和倍數予以細化、量化，制定裁量基準。

第二十一條（對其他違反基本醫療保險規定行為的處理措施）

定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店的相關(guān)科室或者工作人員嚴重違反基本醫療保險規定的，市醫保局可以采取暫停其基本醫療保險費用結算支付的措施。

第二十二條（社會(huì )信用懲戒）

市醫保局應當建立健全醫療保障信用評價(jià)體系和信息披露制度。對定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)評估機構和定點(diǎn)護理機構及其工作人員，參保人員以及其他個(gè)人的失信信息，應當按照國家和本市有關(guān)規定歸集，并依法依規開(kāi)展聯(lián)合懲戒。

第二十三條（案件的移送）

市、區醫保局在查處違法行為過(guò)程中，發(fā)現違法事實(shí)涉及的金額、違法事實(shí)的情節、違法事實(shí)造成的后果等，涉嫌構成犯罪，依法需要追究刑事責任的，按照有關(guān)規定向公安機關(guān)移送。

第二十四條（管理檢查人員的法律責任）

基本醫療保險行政管理人員、監督檢查人員應當按照國家和本市有關(guān)規定，履行基本醫療保險監督管理和檢查職責，不得濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守。對有違規行為的相關(guān)人員，市、區醫保局應當依法給予行政處分；因其所為造成基本醫療保險基金損失的，應當追回相關(guān)費用；構成犯罪的，依法追究其刑事責任。

第二十五條（參照執行）

對以基本醫療保險基金為籌資渠道的城鄉居民大病保險等其他補充保險實(shí)施監督管理的活動(dòng)，參照本辦法執行。

對本市定點(diǎn)醫療機構為非本市參保人員提供醫療服務(wù)的監督管理，以及非本市參保人員在本市定點(diǎn)醫療機構就醫的監督管理，參照本辦法執行。

第二十六條（實(shí)施日期）

本辦法自2020年6月1日起施行。2011年1月30日上海市人民政府令第60號公布的《上海市基本醫療保險監督管理辦法》同時(shí)廢止。

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