皖醫保發(fā)〔2021〕4號《安徽省醫療保障局關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)》

安徽省醫療保障局關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的實(shí)施意見(jiàn)






皖醫保發(fā)〔2021〕4號

各市、縣人民政府、省有關(guān)部門(mén)：

為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2020〕20號），經(jīng)省委、省政府同意，制定本實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

（一）指導思想。以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會(huì )精神，認真貫徹習近平總書(shū)記考察安徽重要講話(huà)指示精神，按照黨中央、國務(wù)院及省委、省政府決策部署，堅持完善法治、依法監管，政府主導、社會(huì )共治，改革創(chuàng )新、協(xié)同高效，懲戒失信、激勵誠信原則，加快推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革，構建全領(lǐng)域、全流程的基金安全防控機制，嚴厲打擊欺詐騙保行為，維護社會(huì )公平正義，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)我省醫療保障制度健康持續發(fā)展。

（二）主要目標。到2025年，基本建成醫療保障基金監管制度體系和執法體系，形成以法治為保障，信用管理為基礎，多形式檢查、大數據監管為依托，黨委領(lǐng)導、政府監管、社會(huì )監督、行業(yè)自律、個(gè)人守信相結合的全方位監管格局，實(shí)現我省醫療保障基金監管法治化、專(zhuān)業(yè)化、規范化、常態(tài)化，并在實(shí)踐中不斷發(fā)展完善。

二、明確監管責任

（一）加強黨的領(lǐng)導。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導，不斷完善我省醫療保障基金監管黨建工作領(lǐng)導體制和工作機制。加強醫療保障部門(mén)、衛生健康部門(mén)、定點(diǎn)醫藥機構黨組織建設，充分發(fā)揮黨組織戰斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，筑牢監管底線(xiàn)。完善公立定點(diǎn)醫藥機構領(lǐng)導班子和領(lǐng)導人員特別是主要負責人監督約束機制，加強對其履行政治責任、基金監管責任的監督考核與執紀問(wèn)責。加大社會(huì )辦醫院黨組織組建力度，建立健全社會(huì )辦醫院黨建工作管理體制，規范黨組織隸屬關(guān)系，督促其按照黨的要求辦醫立院。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委）

（二）強化政府監管。充分發(fā)揮政府在醫療保障基金監管法治建設、標準制定、行政執法、信息共享等方面的主導作用。省、市、縣三級分別成立由政府負責人任組長(cháng)，醫療保障、衛生健康、中醫藥、市場(chǎng)監管、財政、審計、公安等有關(guān)部門(mén)負責人參加的維護醫?；鸢踩I(lǐng)導小組，統籌協(xié)調基金監管重大行動(dòng)、重大案件查處等工作，切實(shí)做到有效監管、精準監管、責任監管。制定省、市、縣醫療保障部門(mén)基金監管職責清單，壓實(shí)屬地監管責任。（責任單位：省醫保局）

（三）壓實(shí)定點(diǎn)機構責任。壓實(shí)定點(diǎn)醫藥機構規范使用醫?；鹬黧w責任，經(jīng)查實(shí)存在欺詐騙保的，嚴格追究責任。保障醫藥機構提供醫療保障服務(wù)所必須的人員、設備和相關(guān)設施，健全崗位職責、風(fēng)險防控、責任追究等相關(guān)制度。全面建立定點(diǎn)醫藥機構醫療保障違規行為自查自糾制度。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委）

（四）推進(jìn)行業(yè)自律。積極推動(dòng)醫藥衛生、醫療保障行業(yè)協(xié)會(huì )、學(xué)會(huì )、研究會(huì )發(fā)展，充分發(fā)揮其在制定行業(yè)標準、規范執業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢和助手作用。（責任單位：省衛生健康委、省醫保局）

三、完善監管制度

（一）完善監督檢查制度。完善日常巡查、專(zhuān)項檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專(zhuān)家審查等相結合的多形式、常態(tài)化檢查制度。推行“雙隨機、一公開(kāi)”監管，對定點(diǎn)醫藥機構和醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展日常檢查，規范啟動(dòng)條件、工作要求和工作流程，嚴格規范自由裁量權，確保公開(kāi)、公平、公正。對違法違規現象頻發(fā)、自我管理和整改不到位、醫?；鸸芾砗椭С龃嬖谳^大風(fēng)險的定點(diǎn)醫藥機構、醫共體牽頭單位和醫保經(jīng)辦機構，加大監督檢查頻次和處理力度。實(shí)行派駐監督員制度，由醫保部門(mén)向定點(diǎn)醫療機構派遣基金監管人員駐點(diǎn)監督，宣傳解讀醫保政策并指導監督實(shí)施。每年至少開(kāi)展一次專(zhuān)項治理，對轄區內所有定點(diǎn)醫藥機構進(jìn)行全覆蓋檢查。堅持專(zhuān)業(yè)人干專(zhuān)業(yè)事，積極引入信息技術(shù)服務(wù)機構、會(huì )計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構等第三方力量參與醫療保障基金監管，推行按服務(wù)績(jì)效付費，提升監管的專(zhuān)業(yè)性、精準性、效益性。（責任單位：省醫保局）

（二）完善協(xié)議管理制度。制定基本醫療保險協(xié)議管理辦法，規范協(xié)議內容，將定點(diǎn)醫藥機構遵守法律法規、落實(shí)醫療保障政策、執行財務(wù)管理制度等納入定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議內容。完善定點(diǎn)醫藥機構履行協(xié)議考核辦法，突出行為規范、服務(wù)質(zhì)量、財務(wù)管理和費用控制等指標與考核評價(jià)。嚴格落實(shí)定點(diǎn)醫藥機構動(dòng)態(tài)管理和退出制度，凡是被查實(shí)欺詐騙保的定點(diǎn)醫藥機構，只要符合暫?；蛘呓獬t保服務(wù)協(xié)議資格情形的，一律暫?；蛘呓獬?。（責任單位：省醫保局）

（三）完善舉報獎勵制度。完善舉報獎勵辦法，提高獎勵標準，實(shí)行舉報查實(shí)必獎，及時(shí)足額兌現獎勵資金，促進(jìn)群眾和社會(huì )各方積極參與監督。進(jìn)一步拓寬、暢通電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )、來(lái)信來(lái)訪(fǎng)等投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制，加強隱私保護，切實(shí)保障舉報人信息安全。（責任單位：省醫保局、省財政廳）

（四）完善綜合監管制度。完善部門(mén)間相互配合、協(xié)同監管的綜合監管制度，將醫療保障基金監管納入城鄉社區網(wǎng)格化管理，明確鄉鎮醫?；鸨O督檢查員。推進(jìn)信息共享和互聯(lián)互通，健全協(xié)同執法工作機制。醫保部門(mén)負責監督管理納入醫保支付范圍的醫療服務(wù)行為和醫療費用，規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，依法依規查處醫療保障領(lǐng)域違法違規行為。衛生健康部門(mén)要加強醫療機構和醫療服務(wù)行業(yè)監督，規范醫療機構及其醫護人員醫療服務(wù)行為。市場(chǎng)監管部門(mén)要加強醫療機構價(jià)格監督檢查，規范醫療機構價(jià)格收費行為。審計機關(guān)要加強醫?；鸨O管相關(guān)政策措施落實(shí)情況跟蹤審計，督促相關(guān)部門(mén)履行監管職責，持續關(guān)注各類(lèi)欺詐騙保行為。財政部門(mén)要加強醫療機構會(huì )計信息質(zhì)量監管，規范醫療機構財務(wù)管理。公安部門(mén)負責依法查處打擊各類(lèi)欺詐騙保等犯罪行為，對移送的涉嫌犯罪案件及時(shí)開(kāi)展偵查。其他相關(guān)部門(mén)按照職責做好相關(guān)工作。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省市場(chǎng)監管局、省審計廳、省財政廳、省公安廳及其他相關(guān)部門(mén)）

四、構建新型監管制度

（一）建立智能監控制度。強化智慧賦能，加快建立全省統一、高效、兼容、便捷、安全的醫保智能監控系統。打通醫保智能監控系統和醫療機構的信息系統，實(shí)現互聯(lián)互通和實(shí)時(shí)數據傳輸；推廣視頻監控、生物特征識別等技術(shù)應用；開(kāi)展藥品、醫用耗材進(jìn)銷(xiāo)存實(shí)時(shí)管理，對定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監控和預警提醒，實(shí)現醫?；鹗褂檬虑?、事中和事后全流程監管。不斷完善藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施等基礎信息標準庫和臨床指南等醫學(xué)知識庫，完善智能監控規則，提升智能監控功能。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委）

（二）建立信用管理制度。推進(jìn)醫療保障信用體系建設，將醫療保障信用體系納入全省信用體系統籌建設。建立健全定點(diǎn)醫藥機構和參保人員醫療保障信用記錄制度，及時(shí)歸集智能審核系統和現場(chǎng)檢查等發(fā)現的違法違規信息，實(shí)施信用評價(jià)和積分管理。將信用評價(jià)結果與預算管理、檢查稽核、協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。推進(jìn)醫療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理，依法依規實(shí)施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。（責任單位：省醫保局、省發(fā)展改革委）

（三）建立社會(huì )監督制度。推進(jìn)普法教育，增強公眾維護醫療保障基金安全意識，建立定點(diǎn)醫藥機構及其從業(yè)人員依法執業(yè)教育制度。建立信息披露制度，醫療保障部門(mén)定期公布基金監管工作成果、典型案例以及醫保領(lǐng)域違法違規機構等信息；醫療保障經(jīng)辦機構定期向社會(huì )公告基金收支、結余和收益情況；定點(diǎn)醫藥機構定期公開(kāi)醫藥費用信息。建立醫療保障基金社會(huì )監督員制度，聘請人大代表、政協(xié)委員、群眾和新聞媒體代表等擔任社會(huì )監督員，對定點(diǎn)醫藥機構、經(jīng)辦機構、參保人員等進(jìn)行廣泛深入監督。發(fā)揮輿論監督作用，主動(dòng)邀請新聞媒體參與飛行檢查、明察暗訪(fǎng)等工作，努力營(yíng)造全社會(huì )關(guān)注、參與、支持基金監管工作的良好氛圍。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委）

（四）建立異地就醫協(xié)同監管制度。積極推進(jìn)跨省異地就醫協(xié)同監管制度建設，探索建立優(yōu)化、協(xié)同、高效、統一的異地就醫協(xié)同監管體制和運行機制，加強信息共享，統一審核標準，開(kāi)展聯(lián)審互查，加強對異地就醫監管。加強異地就醫結算平臺建設，擴大網(wǎng)上直接結算范圍、提高直接結算率。（責任單位：省醫保局）

五、完善保障措施

（一）強化醫療保障基金監管法治及規范保障。認真貫徹落實(shí)醫療保障基金使用監督管理條例，完善安徽省基本醫療保險監督管理辦法。規范監管權限、程序和處罰標準，建立健全醫療保障領(lǐng)域行政執法公示、執法全過(guò)程記錄、重大執法決定法制審核制度。完善醫保對醫療服務(wù)行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務(wù)人員，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務(wù)績(jì)效雙控制。落實(shí)醫療衛生行業(yè)診療標準，逐步開(kāi)展臨床路徑管理，完善并落實(shí)臨床藥師制度、處方點(diǎn)評制度，強化臨床應用和評價(jià)等標準規范運用。（責任單位：省醫保局、省司法廳、省衛生健康委）

（二）加強醫療保障基金監督檢查能力保障。加強基金監管隊伍建設，明確省、市、縣三級醫?；鸨O管專(zhuān)職機構，建立健全基金監管執法體系，配齊配強行政執法人員，提升基金監管能力和水平。理順醫療保障行政監管與經(jīng)辦協(xié)議管理的關(guān)系，明確行政監管與經(jīng)辦稽核的職責邊界。落實(shí)經(jīng)辦機構協(xié)議管理、費用監控、稽查審核工作責任。建立健全經(jīng)辦機構內部控制制度，定期聘請第三方機構對經(jīng)辦機構內控風(fēng)險進(jìn)行評估，筑牢基金監管內控防線(xiàn)。加強各級財政資金保障，通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)加強基金監管力量。（責任單位：省醫保局、省委編辦、省財政廳）

（三）強化醫療保障基金監管結果運用。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段，嚴懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。建立欺詐騙保案件移送行政執法和刑事司法相銜接機制，對涉嫌犯罪的案件，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。對經(jīng)醫保部門(mén)查實(shí)、欺詐騙保情節特別嚴重的定點(diǎn)醫藥機構，衛生健康、藥品監管部門(mén)應依法作出停業(yè)整頓、吊銷(xiāo)執業(yè)（經(jīng)營(yíng)）資格、從業(yè)限制等處罰，提升懲處威懾力。（責任單位：省醫保局、省公安廳、省衛生健康委、省藥品監管局及其他有關(guān)部門(mén)）

（四）統籌推進(jìn)相關(guān)醫療保障制度改革。深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風(fēng)險預警。嚴格落實(shí)國家醫療保障待遇清單管理制度，確定基本保障內涵，厘清待遇支付邊界，明確政策調整權限。加強醫療保障對醫療和醫藥的激勵約束作用，強化統籌地區監管職責，優(yōu)化基金監管工作基礎。持續優(yōu)化醫保經(jīng)辦服務(wù)，堅持效果導向、需求導向，提高醫保經(jīng)辦服務(wù)和管理水平。（責任單位：省醫保局）

（五）協(xié)同推進(jìn)醫藥服務(wù)體系改革。充分發(fā)揮藥品、醫用耗材集中帶量采購在深化醫藥服務(wù)供給側改革中的重要作用，強化三醫聯(lián)動(dòng)，不斷提升群眾獲得感。加快推進(jìn)公立醫院綜合改革，建立健全現代醫院管理制度，規范診療行為。圍繞常見(jiàn)病和健康問(wèn)題，規范推廣適宜醫療技術(shù)。不斷完善以市場(chǎng)為主導的藥品、高值醫用耗材價(jià)格形成成機制，完善醫療保障支付與招標采購價(jià)格聯(lián)動(dòng)機制。加強醫藥行業(yè)會(huì )計信息質(zhì)量監督檢查，深入開(kāi)展藥品、高值醫用耗材價(jià)格虛高專(zhuān)項治理。（責任單位：省醫保局、省衛生健康委、省財政廳、省市場(chǎng)監管局）

六、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導。各級人民政府要充分認識推進(jìn)醫療保障基金監管制度體系改革的重要性，加強領(lǐng)導、統一部署、協(xié)調推進(jìn)。醫保部門(mén)要將醫?；鸢踩斪麽t保工作的“生命線(xiàn)”，切實(shí)履行醫?；鸨O管主體責任，相關(guān)部門(mén)依法履行相應職責，加強信息交流，實(shí)現聯(lián)動(dòng)響應，推進(jìn)綜合監管結果協(xié)同運用，協(xié)同推進(jìn)改革。

（二）建立工作機制。各級人民政府要建立激勵問(wèn)責機制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。要強化責任擔當，積極主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，依法依規嚴肅查處問(wèn)題，對欺詐騙保行為零容忍，公開(kāi)曝光典型案件。切實(shí)落實(shí)監管職責，加強工作銜接，確保人員到位、責任到位、措施到位，嚴肅追究監管不到位責任。

（三）做好宣傳引導。各地各有關(guān)部門(mén)要大力宣傳加強醫療保障基金監管的重要意義，動(dòng)員社會(huì )各方共同推進(jìn)監管制度體系改革，結合實(shí)際創(chuàng )新監管方式方法，對有效的監管方法和模式，及時(shí)總結推廣。要加強輿論引導，深入基層、貼近群眾，運用群眾語(yǔ)言宣傳解讀醫保政策，積極回應社會(huì )關(guān)切，廣泛宣傳先進(jìn)典型，努力營(yíng)造改革的良好氛圍。






 

省醫療保障局

2021年4月8日

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