魯醫保發(fā)〔2021〕47號《山東省醫療保障局山東省民政廳山東省財政廳山東省衛生健康委員會(huì )中國銀保監會(huì )山東監管局關(guān)于建立省直職工長(cháng)期護理保險制度的通知》

山東省醫療保障局山東省民政廳山東省財政廳山東省衛生健康委員會(huì )中國銀保監會(huì )山東監管局關(guān)于建立省直職工長(cháng)期護理保險制度的通知








魯醫保發(fā)〔2021〕47號
 

省直各部門(mén)、各直屬機構，省屬駐濟各高等院校，中央、省屬駐濟企業(yè)：

為保障失能人員基本照護需求，提高失能人員健康水平和生活質(zhì)量，積極應對人口老齡化，進(jìn)一步健全醫療保障體系，根據《中共山東省委山東省人民政府貫徹落實(shí)〈中共中央國務(wù)院關(guān)于深化 醫療保障制度改革的意見(jiàn)〉的實(shí)施意見(jiàn)》《國家醫療保障局財政部關(guān)于擴大長(cháng)期護理保險制度試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，經(jīng)省政府同意，現就建立省直職工長(cháng)期護理保險制度有關(guān)問(wèn)題通知如下。

一、基本原則

堅持保障基本，合理確定保障范圍和待遇標準，重點(diǎn)解決失能人員長(cháng)期護理保障問(wèn)題；堅持責任共擔，合理劃分籌資責任和保障責任；堅持機制創(chuàng )新，提升保障效能和管理服務(wù)水平；堅持系統協(xié)調，以長(cháng)期護理保險為基礎，積極引導發(fā)揮社會(huì )救助、商業(yè)保險、慈善事業(yè)等各類(lèi)社會(huì )力量的作用，滿(mǎn)足參保人員多元化、多層次的護理保障需求。

二、參保范圍

參加省直職工基本醫療保險的職工（含退休人員。以下統稱(chēng)“參保人員”)全部納入省直職工長(cháng)期護理保險覆蓋范圍。正常享受省直職工基本醫療保險待遇的參保人員，符合長(cháng)期護理條件的，自核準之日起享受長(cháng)期護理保險待遇。

三、資金籌集

省直職工長(cháng)期護理保險資金按照以收定支、收支平衡、略有結余原則籌集，實(shí)行按年繳費機制，由參保單位、參保人員個(gè)人合理分擔，探索通過(guò)財政補貼等其他籌資渠道對特殊困難退休人員繳費給予適當資助，接受企業(yè)、社會(huì )組織和個(gè)人的捐助。起步階段參保單位繳費部分從職工醫保統籌基金劃轉，個(gè)人繳費部分從職工醫保個(gè)人賬戶(hù)資金中劃轉。

省直職工長(cháng)期護理保險資金暫按每人每年115元標準籌集，職工醫保統籌基金、個(gè)人分別承擔100元、15元。2021年度按11月30日參保人數一次性籌集，2022年度不再籌集，2023年起每年1月按上年12月31日參保人數一次性籌集。統一繳費日以后的新增參保人員當年度不繳納長(cháng)期護理保險費。省醫療保障局會(huì )同省財政廳，根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展、護理保障水平及護理服務(wù)成本等因素適時(shí)調整籌資標準。

四、資金管理

省直職工長(cháng)期護理保險資金參照國家及省社會(huì )保險基金管理規定執行，納入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)管理，單獨建賬，單獨核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。建立健全資金監管機制，完善舉報投訴、信息披露、內部控制等風(fēng)險管理制度，按照規定接受財政、審計部門(mén)的監督，確保資金安全。加強長(cháng)期護理保險資金支出管理，資金出現支付不足時(shí)，通過(guò)調整籌資標準、待遇水平、給予財政補貼等方式解決。

五、定點(diǎn)機構服務(wù)

（一）定點(diǎn)確定。具備相應資質(zhì)的醫療、養老機構，可以自愿向省醫保中心提出申請，經(jīng)省醫保中心組織評估，并簽訂服務(wù)協(xié)議后，成為長(cháng)期護理保險定點(diǎn)機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)機構）。

（二）定點(diǎn)管理。建立定點(diǎn)機構納入、退出機制，設定定點(diǎn)機構標準，建立協(xié)議管理和考核評價(jià)制度，明確服務(wù)內涵、服務(wù)標準以及質(zhì)量評價(jià)等管理服務(wù)規范，加強省直定點(diǎn)機構和從業(yè)人員的管理，考核結果與費用結算相掛鉤。

（三）從業(yè)人員。定點(diǎn)機構中從事醫療、護理服務(wù)的人員應當是執業(yè)醫師、執業(yè)護士或參加養老護理員（醫療照護）、健康照護等職業(yè)培訓并考核合格的人員，以及其他符合條件的護工人員。

六、待遇政策

（一）失能評估。參保人員享受長(cháng)期護理保險待遇，需通過(guò)長(cháng)期護理保險照護需求等級評估。評估及待遇認定工作由省醫保中心或其委托的相關(guān)機構和人員組織實(shí)施。長(cháng)期護理保險資金可支付評估費用。

（二）保障方式及內容。長(cháng)期護理保險服務(wù)方式分為醫療專(zhuān)護、醫養院護、居家護理。

醫療專(zhuān)護（簡(jiǎn)稱(chēng)專(zhuān)護），指定點(diǎn)機構開(kāi)設醫療專(zhuān)護區，為入住本機構的參保人員提供醫療護理服務(wù)。醫療專(zhuān)護的服務(wù)內容，參照執行職工醫保的藥品、診療項目、醫療服務(wù)設施范圍。

醫養院護（簡(jiǎn)稱(chēng)院護），指定點(diǎn)機構開(kāi)設醫養院護區，為入住本機構的參保人員提供基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫療護理服務(wù)。

居家護理（簡(jiǎn)稱(chēng)家護），指定點(diǎn)機構定期指派醫療或照護人員，為符合家護準入條件的參保人員定期提供上門(mén)照護或社區日間集中照護等基本生活照料及相關(guān)醫療護理服務(wù)。

（三）待遇水平。參保人員提出護理需求評估申請，評估符合要求且在評估有效期內，可以享受長(cháng)期護理保險待遇。參保人員發(fā)生的符合規定的基本生活照料和相關(guān)的醫療護理費用由長(cháng)期護理保險資金和個(gè)人按比例分擔，長(cháng)期護理保險資金支付比例為90%，個(gè)人負擔10%，個(gè)人負擔部分可使用職工醫保個(gè)人賬戶(hù)余額支付。不符合長(cháng)期護理保險規定的服務(wù)費用由參保人員承擔。

（四）待遇銜接。參保人員在享受專(zhuān)護期間，不再重復享受住院、門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統籌等應由職工醫療保險支付的待遇；在享受院護、家護待遇期間，參保人可同時(shí)享受門(mén)診慢特病、普通門(mén)診統籌待遇。

（五）不予支付的范圍。按照現行國家法律法規已享受相關(guān)護理待遇，以及應由第三方支付的護理費用，長(cháng)期護理保險資金不再支付。 

七、費用結算

定點(diǎn)機構應及時(shí)準確將服務(wù)對象的服務(wù)內容、服務(wù)時(shí)間、服務(wù)費用等明細數據，上傳至長(cháng)期護理保險管理信息系統。長(cháng)期護理保險費用按護理服務(wù)的形式、定點(diǎn)機構的級別、資金收支等情況，實(shí)行差別化定額結算辦法，通過(guò)服務(wù)協(xié)議明確具體結算標準。

八、管理服務(wù)

（一）經(jīng)辦服務(wù)。省醫保中心負責長(cháng)期護理保險照護需求等級評估、資金支付管理和經(jīng)辦服務(wù)。按照證明材料最少、辦事流程最簡(jiǎn)、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)“四個(gè)最”和統一事項名稱(chēng)、統一申辦材料、統一經(jīng)辦方式、統一經(jīng)辦流程、統一辦理時(shí)限、統一服務(wù)標準“六統一”的要求，優(yōu)化服務(wù)流程，提升服務(wù)效能。

（二）委托經(jīng)辦。省醫保中心引入具有相應專(zhuān)業(yè)服務(wù)能力的商業(yè)保險機構等社會(huì )力量承辦長(cháng)期護理保險經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)，簽訂服務(wù)協(xié)議，按照“結余返還、超支分擔”的原則，明確雙方權責義務(wù)，建立長(cháng)期護理保險資金使用績(jì)效考核、費用清算、風(fēng)險防范機制。

商業(yè)保險機構等社會(huì )力量的經(jīng)辦服務(wù)費，可綜合考慮服務(wù)人口、機構運行成本、工作績(jì)效等因素，從長(cháng)期護理保險資金中按比例或按定額支付，原則上控制在長(cháng)期護理保險資金年度籌資總額的2%左右。

（三）護理服務(wù)管理。定點(diǎn)機構應當按照服務(wù)協(xié)議，落實(shí)相關(guān)管理要求，規范收費管理，在本機構顯要位置公示服務(wù)項目及收費標準。根據護理服務(wù)對象的評估結果，制定服務(wù)方案，提供必要的、適宜適度的護理服務(wù)，不得轉包分包服務(wù)。

（四）其他服務(wù)。各參保單位負責做好本單位參保人員政策宣傳，配合做好本單位失能人員認定、定點(diǎn)機構確認等工作。

九、監督檢查

加強長(cháng)期護理保險監督檢查，綜合運用日?；?、重點(diǎn)核查和專(zhuān)項檢查等方式，對護理需求評估、服務(wù)行為、服務(wù)費用、保險資金支付等進(jìn)行全程監管，對參保人員、定點(diǎn)機構和經(jīng)辦機構涉嫌違法違規行為，依法依規予以查處。

建立長(cháng)期護理保險管理信息系統，實(shí)現護理保險照護需求評估、護理服務(wù)申請與提供、待遇支付、費用結算、護理服務(wù)機構和人員管理等全流程網(wǎng)上運行和監管，逐步實(shí)現與行業(yè)等相關(guān)管理部門(mén)信息共享和互聯(lián)互通。

十、部門(mén)職責

省醫療保障局負責長(cháng)期護理保險的政策制定和組織實(shí)施。省民政廳對提供長(cháng)期護理服務(wù)的養老服務(wù)機構進(jìn)行行業(yè)管理，統籌配置養老服務(wù)資源。省財政廳按照規定做好長(cháng)期護理保險相關(guān)資金保障和資金監督管理等工作。省衛生健康委對提供長(cháng)期護理服務(wù)的醫療機構進(jìn)行行業(yè)管理。中國銀保監會(huì )山東監管局負責對商業(yè)保險機構承辦長(cháng)期護理保險經(jīng)辦服務(wù)進(jìn)行監管。

十一、其他事項

（一）省直職工長(cháng)期護理保險失能評估標準、申辦流程、服務(wù)項目、定點(diǎn)機構標準和結算標準等管理服務(wù)具體政策另行制定。

（二）基本醫療保險在省直和濟南市管理的軍隊退休人員，長(cháng)期護理保險的籌資和待遇支付執行本規定，籌集資金統一納入各自統籌區資金管理，經(jīng)辦服務(wù)方式同基本醫療保險一致。

（三）納入省直醫藥費統籌的離休干部（含普通離休及離休特字保健干部）、省直代管的軍隊離休干部、省直非離休特字保健干部醫療護理服務(wù)按照《關(guān)于完善省直離休干部醫療保障有關(guān)政策的通知》（魯醫保發(fā)〔2021〕27號）文件規定執行，省直非離休特字保健干部單位及個(gè)人繳費部分統一從基本醫療保險基金中列支。

（四）勝利油田職工長(cháng)期護理保險的籌資和待遇支付執行本規定，勝利油田醫療保險管理服務(wù)中心按照本通知規定負責本單位職工長(cháng)期護理保險經(jīng)辦服務(wù)。

本通知自2021年12月20日起施行，有效期至2026年12月19日。





 

山東省醫療保障局

山東省民政廳

山東省財政廳

山東省衛生健康委員會(huì )

中國銀保監會(huì )山東監管局

2021年11月2日

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