蘇政辦發(fā)〔2022〕54號《江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》

江蘇省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實(shí)施意見(jiàn)







蘇政辦發(fā)〔2022〕54號

各市、縣（市、區）人民政府，省各委辦廳局，省各直屬單位：

做好重特大疾病醫療保障，是進(jìn)一步減輕困難群眾和大病患者醫療費用負擔、防范因病致貧返貧、筑牢民生保障底線(xiàn)的重要舉措。為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕42號）精神，經(jīng)省人民政府同意，結合我省實(shí)際，提出以下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì )精神，深入落實(shí)習近平總書(shū)記對江蘇工作的重要指示要求，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動(dòng)民生改善更可持續。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱(chēng)三重制度）綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。加強三重制度綜合保障與社會(huì )力量參與幫扶協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。

二、科學(xué)確定醫療救助對象范圍

（一）及時(shí)精準確定救助對象。醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類(lèi)別實(shí)施分類(lèi)救助。醫療救助對象包括特困人員，最低生活保障對象，困境兒童，符合條件的享受?chē)覔嵝粞a助的優(yōu)撫對象，享受民政部門(mén)定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工，市、縣（市、區）總工會(huì )核定的特困職工，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者，具有當地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者，以及設區市人民政府規定的其他特殊困難人員。有條件的地區，可以將不具有當地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者納入救助范圍。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實(shí)城鄉居民基本醫保參保財政補助政策，對個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助：對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受?chē)覔嵝粞a助的優(yōu)撫對象、享受民政部門(mén)定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工全額資助參保；低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者、設區市人民政府規定的其他特殊困難人員，由各設區市按照不低于統籌地區個(gè)人繳費標準的80%給予定額資助參保。對未參保的新增救助對象，及時(shí)資助參保，免除待遇等待期。積極適應人口流動(dòng)和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，強化部門(mén)間工作銜接，確保救助對象及時(shí)參保、應保盡保，避免重復參保。

（三）促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，實(shí)施公平適度保障；增強大病保險減負功能，完善大病保險對救助對象的傾斜支付政策；夯實(shí)醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實(shí)施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。

四、夯實(shí)醫療救助托底保障

（四）增強醫療救助制度公平性。推進(jìn)醫療救助與基本醫保統籌層次相銜接，全面實(shí)現醫療救助在設區市范圍內統一救助范圍、統一救助標準、統一經(jīng)辦管理、統一定點(diǎn)管理、統一信息系統建設，切實(shí)增強政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（五）明確救助費用保障范圍。堅持?；?，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內門(mén)診、住院費用。由醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合國家和省有關(guān)基本醫保支付范圍的規定?；踞t保、大病保險起付線(xiàn)以下的政策范圍內個(gè)人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各統籌地區不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

（六）合理確定基本救助水平。分類(lèi)設定年度救助起付標準（以下簡(jiǎn)稱(chēng)起付標準）和救助比例，對全額資助參保對象及市、縣（市、區）總工會(huì )核定的特困職工不設起付標準，按不低于80%的比例救助，其中特困人員、困境兒童中的孤兒和事實(shí)無(wú)人撫養兒童給予100%救助；定額資助參保對象起付標準不高于統籌地區上年居民人均可支配收入的10%，救助比例不低于70%。合理設定年度救助限額（以下簡(jiǎn)稱(chēng)救助限額），普通門(mén)診救助限額不低于1萬(wàn)元；門(mén)診慢性病、特殊疾病和住院共用救助限額，原則上不低于統籌地區上年居民人均可支配收入的3倍。具體起付標準、救助比例、救助限額由各設區市制定，要適宜適度，防止泛福利化傾向。

（七）統籌完善托底保障措施。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內個(gè)人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由設區市人民政府根據醫療救助基金籌資情況科學(xué)確定，避免過(guò)度保障。加強定點(diǎn)醫療機構管理，控制基本醫保目錄外醫藥費用，經(jīng)基本醫保、大病保險、醫療救助等結報后，救助對象在縣域內定點(diǎn)醫療機構住院個(gè)人自付費用控制在政策范圍內住院總費用10%以?xún)取?br />
（八）特殊情形處置。救助對象具有多重身份的，按就高原則享受醫療救助待遇，但不得重復享受；喪失相應救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫療救助待遇。救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當次住院仍按原救助對象類(lèi)別享受醫療費用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當次住院起即可按相應救助對象類(lèi)別享受醫療費用救助待遇。醫療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應當由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予醫療救助。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長(cháng)效機制

（九）強化高額醫療費用支出預警監測。實(shí)施救助對象信息動(dòng)態(tài)管理。分類(lèi)健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，結合實(shí)際合理確定監測標準。重點(diǎn)監測經(jīng)基本醫保、大病保險等支付后個(gè)人年度醫療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和支出型困難家庭成員，做到及時(shí)預警。加強部門(mén)間信息共享和核查比對，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。加強對監測人群的動(dòng)態(tài)管理，符合條件的及時(shí)納入救助范圍。

（十）依申請落實(shí)綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者和具有當地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者醫療救助申請部門(mén)聯(lián)動(dòng)渠道，增強救助時(shí)效性。已認定為救助對象的，直接獲得醫療救助。強化醫療救助、臨時(shí)救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實(shí)施分層分類(lèi)幫扶。綜合救助水平要根據家庭經(jīng)濟狀況、個(gè)人實(shí)際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導社會(huì )力量參與救助保障

（十一）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會(huì )組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開(kāi)募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫療救助領(lǐng)域社會(huì )工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內容。根據經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平和各方承受能力，完善罕見(jiàn)病用藥保障機制，整合醫療保障、社會(huì )救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實(shí)相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十二）鼓勵商業(yè)補充醫療保險和醫療互助發(fā)展。支持商業(yè)補充醫療保險發(fā)展，滿(mǎn)足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng )新，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。支持開(kāi)展職工醫療互助，推行鄉村公益醫療互助，規范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導醫療互助健康發(fā)展。

七、規范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十三）加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。貫徹國家醫療救助服務(wù)事項清單和經(jīng)辦管理服務(wù)規程，做好救助對象信息實(shí)時(shí)共享互認、統一標識、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)基本醫保和醫療救助服務(wù)融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺和“江蘇醫保云”等渠道，依法依規加強數據歸口管理。完善協(xié)議管理，統一醫療救助與基本醫保定點(diǎn)醫療機構，強化定點(diǎn)醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，做好費用監控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確?；鸢踩咝?、合理使用。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結算服務(wù)便利性。

（十四）優(yōu)化救助申請審核程序。簡(jiǎn)化申請、審核、救助金給付流程，加快實(shí)現救助對象省域范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算全覆蓋，提高結算效率。加強部門(mén)工作協(xié)同，全面對接社會(huì )救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動(dòng)員基層干部，依托“15分鐘醫保服務(wù)圈”、社會(huì )救助工作網(wǎng)絡(luò )和基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時(shí)主動(dòng)幫助困難群眾。

（十五）提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫行為的引導，推行基層首診，規范轉診，促進(jìn)合理就醫。完善定點(diǎn)醫療機構醫療救助服務(wù)內容，提升服務(wù)質(zhì)量，按規定做好基本醫保和醫療救助費用結算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導救助對象和定點(diǎn)醫療機構優(yōu)先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉診的救助對象在市域內定點(diǎn)醫療機構住院實(shí)行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，對異地安置和按規定轉診的救助對象，執行戶(hù)籍地所在統籌地區救助標準；未按規定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍，確實(shí)困難的可降低比例予以救助，降低幅度不超過(guò)20個(gè)百分點(diǎn)。

八、強化組織保障

（十六）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門(mén)協(xié)同、社會(huì )參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實(shí)情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績(jì)效評價(jià)。各地要落實(shí)主體責任，細化政策措施，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實(shí)、群眾得實(shí)惠。要結合落實(shí)醫療保障待遇清單制度，制定出臺細化措施，切實(shí)規范醫療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續發(fā)展。加強政策宣傳解讀，及時(shí)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。各地政策實(shí)施情況及時(shí)報送省醫保局。

（十七）加強部門(mén)協(xié)同。建立健全部門(mén)協(xié)同機制，加強醫療保障、社會(huì )救助、醫療衛生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統籌協(xié)調。醫療保障部門(mén)要統籌推進(jìn)醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫療保障政策。民政部門(mén)要做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門(mén)定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作，會(huì )同醫療保障等相關(guān)部門(mén)做好支出型困難家庭及具有當地戶(hù)籍的臨時(shí)救助對象中的大重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門(mén)要按規定做好資金支持。衛生健康部門(mén)要強化對醫療機構的行業(yè)管理，規范診療路徑，促進(jìn)分級診療，督促醫療機構實(shí)施“一站式”即時(shí)結算和落實(shí)救助對象住院先診療后付費政策。退役軍人事務(wù)部門(mén)要做好符合條件的享受?chē)覔嵝粞a助的優(yōu)撫對象認定工作。稅務(wù)部門(mén)要做好基本醫保保費征繳相關(guān)工作。銀保監部門(mén)要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監管，規范商業(yè)補充醫療保險發(fā)展。鄉村振興部門(mén)要做好鄉村公益醫療互助推廣工作?？偣?huì )要做好特困職工認定、職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十八）加強基金預算管理?？h級人民政府應當建立獨立的醫療救助基金。在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實(shí)醫療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動(dòng)員社會(huì )力量，通過(guò)慈善和社會(huì )捐助等多渠道籌集資金，統籌醫療救助資金使用。加強預算執行監督，全面實(shí)施預算績(jì)效管理。促進(jìn)醫療救助統籌層次與基本醫保統籌層次相協(xié)調，提高救助資金使用效率。

（十九）加強基層能力建設。加強基層醫療保障經(jīng)辦隊伍建設，統籌醫療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應保障。積極引入社會(huì )力量參與經(jīng)辦服務(wù)，大力推動(dòng)醫療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

本實(shí)施意見(jiàn)自2023年1月1日起施行。原建檔立卡低收入人口醫保幫扶按過(guò)渡期有關(guān)政策執行?！妒≌k公廳關(guān)于進(jìn)一步完善醫療救助制度的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇政辦發(fā)〔2015〕135號）同時(shí)廢止。此前發(fā)布的有關(guān)醫療救助規定與本實(shí)施意見(jiàn)不一致的，以本實(shí)施意見(jiàn)為準。






 

江蘇省人民政府辦公廳

2022年7月11日

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