湘政辦發(fā)〔2022〕12號《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)》

湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的實(shí)施意見(jiàn)







湘政辦發(fā)〔2022〕12號

各市州、縣市區人民政府，省政府各廳委、各直屬機構：

為進(jìn)一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫保）制度，更好解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫療費用負擔，根據《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號）精神，經(jīng)省人民政府同意，結合我省實(shí)際，現就建立健全全省職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制提出如下實(shí)施意見(jiàn)。

一、總體要求

以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，深入貫徹習近平總書(shū)記對湖南重要講話(huà)重要指示批示精神，全面落實(shí)“三高四新”戰略定位和使命任務(wù)，既盡力而為、又量力而行，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫療保障重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節改革，按照保障基本、平穩過(guò)渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、因地制宜的原則，將門(mén)診醫療費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟保障機制，提高醫?；鹗褂眯?，逐步減輕參保人員醫療費用負擔，實(shí)現職工醫?；饍炔拷Y構更加優(yōu)化，個(gè)人賬戶(hù)管理機制更加完善，門(mén)診醫療費用支付方式更加科學(xué)，門(mén)診統籌醫保管理和基金監管機制更加健全，職工醫保制度更加公平更可持續。

二、主要措施

（一）建立職工醫保普通門(mén)診統籌制度。普通門(mén)診統籌制度覆蓋職工醫保全體參保人員，待遇保障向退休人員適當傾斜，推進(jìn)分級診療制度實(shí)施。參保人員在醫保定點(diǎn)的一級醫療機構及基層醫療衛生機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，不設起付標準，按70%比例支付；在醫保定點(diǎn)的二級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，起付標準200元，按60%比例支付；在醫保定點(diǎn)的三級醫療機構就診，政策范圍內門(mén)診醫療費用，起付標準300元，按60%比例支付。一個(gè)自然年度內，起付標準金額累計不超過(guò)300元，在職職工普通門(mén)診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員普通門(mén)診統籌基金最高支付限額2000元。根據普通門(mén)診統籌制度運行情況，由省級醫保行政部門(mén)商財政部門(mén)適時(shí)調整待遇保障標準。

（二）統一職工醫保慢特病門(mén)診保障政策。重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門(mén)診慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱(chēng)門(mén)診慢特?。┽t療保障工作。統一門(mén)診慢特病診斷納入標準。規范門(mén)診慢特病納入醫?；鹬Ц兜脑u審核準程序。建立門(mén)診慢特病病種動(dòng)態(tài)調整機制，原則上每?jì)赡暾{整一次。隨著(zhù)醫?；鸪惺苣芰υ鰪?，可逐步擴大由統籌基金支付的門(mén)診慢特病病種范圍，將部分治療周期長(cháng)、對健康損害大、門(mén)診費用負擔重的疾病門(mén)診費用納入共濟保障。在職職工慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用按80%比例支付，退休人員慢特病政策范圍內門(mén)診醫療費用按85%比例支付。根據各個(gè)慢特病的門(mén)診診療規范、用藥范圍，合理確定慢特病門(mén)診年度醫保統籌基金支付限額。慢特病門(mén)診待遇保障管理辦法由省級醫療保障行政部門(mén)另行制定。

（三）改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法?？茖W(xué)合理確定個(gè)人賬戶(hù)計入辦法和計入水平。在職職工個(gè)人賬戶(hù)由個(gè)人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；退休人員個(gè)人賬戶(hù)由統籌基金按定額劃入，劃入額度原則上按2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，確有困難的統籌地區，可暫按2021年度本市州企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養老金平均水平的2%確定，并分步調整，2024年1月1日起按全省統一標準執行。調整統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結構后，增加的統籌基金主要用于門(mén)診共濟保障，提高參保人員門(mén)診待遇。

（四）規范個(gè)人賬戶(hù)使用范圍。個(gè)人賬戶(hù)主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫療機構就醫發(fā)生的由個(gè)人負擔的醫療費用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買(mǎi)藥品、醫療器械、醫用耗材發(fā)生的由個(gè)人負擔的費用。各市州可探索從個(gè)人賬戶(hù)統一代扣參保人員參加職工大額醫療費用補助、長(cháng)期護理保險等個(gè)人繳費，探索個(gè)人賬戶(hù)用于參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等個(gè)人繳費。個(gè)人賬戶(hù)不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸參保人員個(gè)人所有，可以結轉使用和依法繼承。各統籌地區要加強對個(gè)人賬戶(hù)使用的管理，做好收支信息統計。

（五）拓展職工醫保門(mén)診保障范圍。將符合規定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門(mén)診醫療服務(wù)納入保障范圍，按照互聯(lián)網(wǎng)醫院依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構結算政策進(jìn)行報銷(xiāo)。將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門(mén)診保障范圍，支持定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到定點(diǎn)零售藥店配藥，按開(kāi)具處方的定點(diǎn)醫療機構結算政策進(jìn)行報銷(xiāo)，充分發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店便民、可及的作用。

（六）做好門(mén)診費用與住院費用支付政策的銜接。普通急診費用按普通門(mén)診統籌政策支付，在門(mén)診發(fā)生符合衛生健康部門(mén)規定的急診搶救（含院前急診搶救）費用，合并到住院費用結算或參照住院待遇政策由門(mén)診統籌基金支付。對部分適合在門(mén)診開(kāi)展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理。符合條件的患者門(mén)診使用“雙通道”管理藥品按“雙通道”政策執行。健全門(mén)診共濟保障機制后，各市州可結合醫?；疬\行情況適當提高住院起付標準。

（七）完善與門(mén)診共濟保障相適應的付費機制。加強門(mén)診醫藥費用數據采集和分析應用。完善門(mén)診統籌基金總額預算管理，深化與門(mén)診共濟保障機制相適應的門(mén)診醫保支付方式改革。對基層醫療服務(wù)可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術(shù)及符合條件的門(mén)診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費；對不宜打包付費的門(mén)診費用，可按項目付費。落實(shí)國家有關(guān)規定，科學(xué)合理確定醫保藥品支付標準，引導醫療機構和患者主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品。

（八）健全與門(mén)診共濟保障相適應的監督管理機制。各統籌地區要進(jìn)一步完善管理服務(wù)措施，創(chuàng )新制度運行機制，引導醫務(wù)人員和參保人員合理利用醫療資源，確保醫?；鹌椒€運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執行醫?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內控制度建設。建立健全醫?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫保行政監管和經(jīng)辦稽核，將門(mén)診醫療費用納入常態(tài)化監管范圍，強化智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴肅查處造假欺詐、虛構醫療服務(wù)項目、過(guò)度診療、醫?？ㄌ赚F等欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝褂?。建立對個(gè)人賬戶(hù)全流程動(dòng)態(tài)管理機制，加強對個(gè)人賬戶(hù)使用、結算等環(huán)節的審核。強化定點(diǎn)醫藥機構協(xié)議管理，建立健全適合門(mén)診特點(diǎn)的醫療服務(wù)管理和考核體系，加強對門(mén)診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點(diǎn)醫療機構規范提供診療服務(wù)。加快推進(jìn)門(mén)診費用異地就醫直接結算。通過(guò)協(xié)調推動(dòng)基層醫療服務(wù)體系建設、完善家庭醫生簽約服務(wù)、規范長(cháng)期處方管理、健全門(mén)診慢特病政策等措施，引導參保人員在基層就醫首診，規范基層定點(diǎn)醫療機構診療和轉診等行為。

三、組織實(shí)施

（一）加強組織領(lǐng)導。建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制是深化醫療保障制度改革的重要內容，涉及全省廣大參保人員切身利益，政策性和技術(shù)性強。各市州人民政府要高度重視，切實(shí)加強領(lǐng)導，建立協(xié)調機制，抓好工作落實(shí)。確保在2022年8月底前出臺實(shí)施細則，在2022年12月底前建立職工醫保門(mén)診共濟保障機制，穩妥啟動(dòng)實(shí)施改革。改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計入辦法統一從2023年1月1日起執行。要妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩過(guò)渡。

（二）強化部門(mén)協(xié)同。醫療保障、衛生健康、財政、人力資源社會(huì )保障和藥監等相關(guān)部門(mén)要密切配合，上下聯(lián)動(dòng)，形成合力，確保改革有序推進(jìn)。醫療保障部門(mén)牽頭做好建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制改革和政策效果評估等相關(guān)工作；衛生健康部門(mén)要加強醫療機構的監管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)；財政部門(mén)要做好職責范圍內醫?；鸬谋O管使用工作，配合醫療保障部門(mén)及時(shí)結算定點(diǎn)醫藥機構費用；人力資源社會(huì )保障部門(mén)要及時(shí)提供統籌地區退休人員基本養老保險平均水平等相關(guān)數據；藥監部門(mén)要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節監管，嚴厲打擊倒賣(mài)藥品等違法行為。

（三）注重宣傳引導。各統籌地區要創(chuàng )新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開(kāi)展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫保門(mén)診共濟保障機制對減輕參保人員醫療費用負擔、促進(jìn)制度更加公平、更可持續的重要作用，大力宣傳醫療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監測和處置機制，積極主動(dòng)回應社會(huì )關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。






 

湖南省人民政府辦公廳

2022年3月4日

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