甘醫保發(fā)〔2020〕72號《甘肅省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈甘肅省醫療保障基金監督檢查管理規定〉的通知》

《甘肅省醫療保障局關(guān)于印發(fā)〈甘肅省醫療保障基金監督檢查管理規定〉的通知》







甘醫保發(fā)〔2020〕72號

各市（州）醫療保障局、蘭州新區民政司法和社會(huì )保障局、甘肅礦區人力資源和社會(huì )保障局：

現將《甘肅省醫療保障基金監督檢查管理規定》印發(fā)你們，請結合工作實(shí)際，嚴格遵照執行。






 

甘肅省醫療保障局

2020年9月10日

甘肅省醫療保障基金監督檢查管理規定



第一章  總  則

第一條 【目的依據】為加強醫療保障基金監督檢查，規范行政執法行為，切實(shí)維護公民、法人和其他組織的合法權益，確保醫療保障基金安全，根據《中華人民共和國社會(huì )保險法》和國家有關(guān)法律、法規、規章及相關(guān)政策等，結合本省實(shí)際，制定本規定。

第二條 【適用范圍】本規定適用于本省行政區域內縣級以上醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展的醫療保障基金監督檢查活動(dòng)。涉及醫保支付的醫療服務(wù)行為和醫療費用應當全部納入監督檢查。監督檢查旨在規范醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)及定點(diǎn)醫藥機構醫藥服務(wù)行為，依法查處醫療保障領(lǐng)域違法違規案件。

省醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施全省范圍內的監督檢查，各市州、縣（市）區醫療保障行政部門(mén)負責組織實(shí)施本轄區內的監督檢查，并接受上級醫療保障行政部門(mén)的監督檢查。

第三條 【實(shí)施原則】組織實(shí)施監督檢查活動(dòng)，應當遵循客觀(guān)、公正、合法、效率的原則，堅持預防與查處、激勵與處罰、懲戒與教育相結合，遵守有關(guān)程序規定、工作紀律、保密規定及審批報告制度等，主動(dòng)接受社會(huì )監督。

第四條 【地域管轄】各類(lèi)投訴舉報線(xiàn)索及案件，按照屬地管轄原則，由違法行為發(fā)生地的縣級以上醫療保障行政部門(mén)管轄。法律、法規、規章和國家相關(guān)政策另有規定的除外。

對當事人的同一違法行為，兩個(gè)以上醫療保障行政部門(mén)因管轄權發(fā)生爭議，協(xié)商不成的，報請共同上一級指定管轄。對疑難案件或當地醫療保障行政部門(mén)調查處理缺乏手段、能力的，上一級醫療保障行政部門(mén)可直接進(jìn)行查處。

第五條 【工作紀律】參與或協(xié)助監督檢查的工作人員應嚴格遵守有關(guān)法律法規、廉政紀律，服從檢查組的工作安排和保密要求，不得向被監督檢查對象提出與監督檢查無(wú)關(guān)的要求，不得泄露監督檢查的相關(guān)情況、舉報人信息及被監督檢查對象的商業(yè)秘密等。監督檢查活動(dòng)與其本人可能有利害關(guān)系的，應當主動(dòng)申請回避。

 

第二章  職責要求

第六條 【部門(mén)職責】各級醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展監督檢查工作時(shí)，應履行下列職責：

（一）檢查有關(guān)單位和個(gè)人是否遵守醫療保障法律法規和相關(guān)規定；

（二）受理違反醫療保障法律法規和相關(guān)規定行為的舉報、投訴；

（三）依法查處違反醫療保障法律法規和相關(guān)規定的行為；

（四）宣傳醫療保障法律法規和相關(guān)規定，并督促有關(guān)單位執行。

第七條 【履職條件】各級醫療保障行政部門(mén)的醫療保障基金監管人員應符合以下條件：

（一）具有良好的政治素質(zhì)和職業(yè)道德；

（二）熟悉國家法律、法規和政策規定；

（三）具備醫療保障、財會(huì )、金融、醫藥等相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識；

（四）取得行政執法證件。


 

第三章  組織實(shí)施

第八條 【檢查形式】各級醫療保障行政部門(mén)開(kāi)展監督檢查工作，應當實(shí)行日常檢查、重點(diǎn)（專(zhuān)項）督查、隨機抽查與案件查辦相結合的方式，可采取現場(chǎng)監督檢查和智能監督等形式。

按照“雙隨機、一公開(kāi)”方式對醫?；疬M(jìn)行日常檢查。對存在住院率高、基金支出過(guò)快、收不抵支等風(fēng)險的地區進(jìn)行重點(diǎn)（專(zhuān)項）督查。對轄區內醫療保障基金監管重點(diǎn)監測指標異常、欺詐騙保案件頻發(fā)、應邀檢查及其他需要隨機抽查的情形開(kāi)展隨機抽查。對群眾舉報投訴、上級部門(mén)轉交、社會(huì )媒體曝光、其他部門(mén)移交和醫療保障經(jīng)辦機構提請查辦的線(xiàn)索經(jīng)甄別后進(jìn)行立案調查。

第九條 【智能監督】各級醫療保障行政部門(mén)應當建立健全非現場(chǎng)監督制度，對醫療保障基金相關(guān)數據資料進(jìn)行收集、整理、檢查、分析，運用信息系統，預警監測醫療保障基金運行情況，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，采取防范措施，實(shí)現遠程智能監督。在智能監督過(guò)程中發(fā)現被監督單位有違反醫療保障基金相關(guān)法律法規規章及管理規定的行為，應當組織開(kāi)展現場(chǎng)監督檢查。

第十條 【檢查方式】各級醫療保障行政部門(mén)依法實(shí)施現場(chǎng)監督檢查，可以采取下列方式：

（一）依法進(jìn)入被監督檢查單位的有關(guān)場(chǎng)所進(jìn)行實(shí)地調查或檢查；

（二）詢(xún)問(wèn)有關(guān)單位和個(gè)人，要求其對與監督檢查事項有關(guān)的問(wèn)題作出說(shuō)明，提供有關(guān)材料；

（三）查閱、收集、提取、記錄、復制或拷貝與醫療保障基金收支相關(guān)的文件資料，現場(chǎng)查驗、拍攝、采集實(shí)物和調取有關(guān)電子數據信息，對可能轉移、隱匿或者滅失的資料及時(shí)采取固定措施；

（四）依法可以采取的其他調查、檢查措施。

第十一條 【檢查方案】開(kāi)展現場(chǎng)監督檢查應制定檢查方案，明確檢查組成員、檢查對象、檢查目的、檢查內容、檢查方式、實(shí)施步驟和工作要求等。

第十二條 【人員組成】開(kāi)展現場(chǎng)監督檢查應由兩名或兩名以上行政執法人員共同進(jìn)行，根據工作需要可組織社會(huì )監督員及醫學(xué)、財會(huì )、審計、信息技術(shù)、醫保等專(zhuān)家參與?？裳埿侣劽襟w、衛生健康、公安、藥監等有關(guān)單位派人參加，也可向符合條件的第三方機構購買(mǎi)專(zhuān)業(yè)性服務(wù)輔助監督檢查。

第十三條 【配合檢查】被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)應當保障檢查活動(dòng)安全順利開(kāi)展，并根據工作需要指派人員協(xié)助檢查，按檢查組要求做好前期準備工作。

第十四條 【工作調度】組織實(shí)施監督檢查的醫療保障行政部門(mén)應當加強對檢查組的調度和指導，根據現場(chǎng)檢查反饋情況及時(shí)調整檢查策略。


 

第四章  立案處理

第十五條 【線(xiàn)索處理】經(jīng)醫療保障行政部門(mén)檢查發(fā)現、醫療保障經(jīng)辦機構提請、群眾舉報投訴、上級部門(mén)轉交、社會(huì )媒體曝光、其他部門(mén)移交等途徑發(fā)現的個(gè)人、單位或機構（以下統稱(chēng)當事人）違反醫療保障基金管理法律、法規、規章及國家相關(guān)政策規定的行為，屬于本級醫療保障行政部門(mén)管轄范圍的，應當在發(fā)現之日對案源線(xiàn)索予以登記，經(jīng)審查甄別后，自登記之日起15個(gè)工作日內決定是否立案。

不屬于本部門(mén)管轄范圍的，應當自接到線(xiàn)索之日起15個(gè)工作日內移交有權處理的部門(mén)，并告知相關(guān)部門(mén)或舉報人不予受理原因。

第十六條 【立案查處】對已初步查明確實(shí)存在或上級部門(mén)轉交、其他部門(mén)（單位）移交的違反醫療保障基金管理法律、法規、規章及國家相關(guān)政策規定事實(shí)的案件，應當予以立案查處。

第十七條 【立案審批】立案后，案件查辦人員應填寫(xiě)立案審批表，并經(jīng)醫療保障行政部門(mén)負責人審批后開(kāi)展調查取證。


 

第五章  現場(chǎng)檢查（調查取證）

第十八條 【現場(chǎng)處置】現場(chǎng)檢查應以能夠查清查實(shí)問(wèn)題為原則。檢查時(shí)間和檢查措施，由檢查組根據檢查需求確定。需要相關(guān)部門(mén)配合的，可要求當地醫療保障行政部門(mén)協(xié)調。

檢查組在跨區域監督檢查活動(dòng)中遇到需要增加檢查力量、延伸檢查范圍或其他需要報告的重大事項時(shí)，檢查組組長(cháng)應立即報告組織監督檢查的醫療保障行政部門(mén)。

第十九條 【檢查告知】檢查組開(kāi)展現場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員應當向被監督檢查對象出示相關(guān)執法證件和組織實(shí)施機構的監督檢查告知單，告知有關(guān)檢查要求及被監督檢查對象的權利和義務(wù)。

第二十條 【檢查內容】現場(chǎng)檢查應重點(diǎn)核查以下事項：

（一）被監督檢查對象的基本情況；

（二）執行醫療保障基金管理法律、法規、規章及國家相關(guān)政策規定情況；

（三）機構內部監督管理情況；

（四）是否存在舉報線(xiàn)索反映或其他違反醫療保障基金管理法律、法規、規章及國家相關(guān)政策規定的行為及具體事實(shí)；

（五）違法行為是否具備法定從輕、減輕以及免于處罰等情形；

（六）與調查案件相關(guān)的其他事項和情節。

第二十一條 【證據收集】監督檢查過(guò)程中形成的筆錄、依法收集的相關(guān)書(shū)證、電子網(wǎng)絡(luò )證據、實(shí)物及影像資料等，可以作為處罰中認定事實(shí)的依據。

第二十二條 【檢查記錄】進(jìn)行現場(chǎng)檢查時(shí)，檢查人員應及時(shí)、準確、完整制作現場(chǎng)檢查筆錄，現場(chǎng)檢查筆錄應當包括檢查時(shí)間、檢查地點(diǎn)、現場(chǎng)情況、執法人員信息、當事人信息、當事人陳述和申辯等，并由相關(guān)人員逐頁(yè)簽字確認，檢查結果應告知被監督檢查對象，經(jīng)確認無(wú)誤后加蓋印章（或按壓指紋）。拒絕簽名、加蓋印章、按壓指紋的，執法人員應當注明，必要時(shí)依法由見(jiàn)證人簽字見(jiàn)證。

第二十三條 【調查詢(xún)問(wèn)】檢查組詢(xún)問(wèn)被監督檢查對象及有關(guān)人員應當由兩名及以上執法人員共同完成，并現場(chǎng)制作詢(xún)問(wèn)筆錄。

詢(xún)問(wèn)筆錄應當包括詢(xún)問(wèn)對象身份信息、工作崗位、與調查事項的關(guān)系和對調查事項有關(guān)問(wèn)題的回答等陳述內容，筆錄制作時(shí)應如實(shí)記錄被詢(xún)問(wèn)人的原話(huà)和原意，記錄完成后交由被詢(xún)問(wèn)人核對，被詢(xún)問(wèn)人無(wú)閱讀能力的，應當向其宣讀。經(jīng)被詢(xún)問(wèn)人核對發(fā)現詢(xún)問(wèn)筆錄有差錯或遺漏的，應及時(shí)更正或者補充，由被詢(xún)問(wèn)人在更正、補充處加按指紋。詢(xún)問(wèn)筆錄經(jīng)雙方核對無(wú)誤后，應當由被詢(xún)問(wèn)對象及執法人員逐頁(yè)簽名蓋章并按壓指紋。被詢(xún)問(wèn)人拒絕簽名蓋章或按壓指紋的，執法人員應當注明。

第二十四條 【資料調取】檢查組調取被監督檢查對象相關(guān)資料時(shí)，應出具調取證據材料通知書(shū)，并核對被監督檢查對象提供的資料是否符合調取要求，核對后的有關(guān)資料應及時(shí)制作證據清單，經(jīng)原件保存單位或持有人核對無(wú)誤后，由執法人員、原件保存單位或持有人簽名或蓋章。對應當提供而未提供的，執法人員應如實(shí)記錄注明原因，并請相關(guān)見(jiàn)證人見(jiàn)證簽字，對拒不提供的按照抗拒檢查進(jìn)行處理。

第二十五條 【資料復制】復制、抄錄資料或數據信息應在復制（抄錄）件上注明原件的出處，包括原件的保存單位或持有人、抄錄資料名稱(chēng)及抄錄頁(yè)碼，數據信息系統的名稱(chēng)及抄錄數據的目錄等。經(jīng)原件保存單位或持有人核對無(wú)誤后，應在復制（抄錄）件上注明“經(jīng)核對與原件無(wú)誤”字樣，并由執法人員、原件保存單位或持有人簽名或蓋章。拒絕簽名或蓋章的，執法人員應當在材料上注明。

錄音、錄像應當公開(kāi)進(jìn)行，不得偷錄、偷拍。錄音、錄像應整理出文字資料以便核對，并注明錄音、錄像的時(shí)間、地點(diǎn)及制作方法等。

第二十六條 【核查報告】聘請第三方專(zhuān)業(yè)機構或醫學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加監督檢查，應要求其出具專(zhuān)業(yè)檢查報告或審核意見(jiàn)。

第二十七條【證據固定】檢查組認為可能存在被轉移隱匿，篡改，滅失或者以后難以取得的證據資料，可通過(guò)拍照、影像、提取、登記等措施做好證據固定，或可要求被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)根據行政職權依法采取證據封存。被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)應當予以配合。

采取或者解除證據封存措施，應當經(jīng)醫療保障行政部門(mén)負責人批準。封存證據資料原則上采取就地封存方式。封存時(shí)，執法人員應出具先行登記保存證據通知書(shū)，并會(huì )同被監督檢查對象或其授權人員現場(chǎng)清點(diǎn)，開(kāi)具封存資料清單，由執法人員和被監督檢查對象或其授權人員在封存清單上簽字蓋章，封存證據資料應加貼蓋有印章的封條。

封存后，執法人員應在7個(gè)工作日內對有關(guān)證據資料做出處理，及時(shí)解除封存。

第二十八條 【結果反饋】現場(chǎng)監督檢查結束時(shí)，檢查組應當在討論一致的基礎上形成書(shū)面意見(jiàn)。由檢查組組長(cháng)分別向被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)和被監督檢查對象當面進(jìn)行反饋，經(jīng)相關(guān)單位確認后簽字蓋章認領(lǐng)。

情況反饋應包含下列內容：

（一）檢查時(shí)間、地點(diǎn)、檢查人員信息等；

（二）被監督檢查對象基本信息；

（三）現場(chǎng)檢查及智能監督檢查情況；

（四）監督檢查中發(fā)現的相關(guān)違法、違規或違約問(wèn)題；

（五）相關(guān)佐證材料；

（六）其他需反饋的內容；

（七）檢查組意見(jiàn)和建議。

第二十九條 【檢查報告】檢查結束后，檢查組應當自監督檢查終結之日起7個(gè)工作日內撰寫(xiě)檢查報告遞交組織監督檢查活動(dòng)的醫療保障行政部門(mén)。

監督檢查報告主要包括下列內容：

（一）被監督檢查對象基本情況；

（二）監督檢查過(guò)程基本情況；

（三）違法違規或違約事實(shí)情況描述；

（四）違反醫療保障基金管理法律、法規、規章及國家相關(guān)政策規定行為、相關(guān)證據以及法律依據；

（五）違反醫療保障基金管理法律、法規、規章及國家相關(guān)政策規定行為責任人認定情況；

（六）初步處理建議和裁量情節；

（七）是否需要移送有關(guān)部門(mén)（單位）等。


 

第六章  分類(lèi)處理

第三十條 【抗拒檢查】被監督檢查對象拒絕或逃避監督檢查（或案件調查）的，檢查組應當對被監督檢查對象的相關(guān)行為進(jìn)行書(shū)面記錄，責令其改正并及時(shí)報告組織開(kāi)展監督檢查活動(dòng)的醫療保障行政部門(mén)。如被監督檢查對象為定點(diǎn)醫藥機構，因其拒絕或逃避造成監督檢查（或案件調查）工作無(wú)法完成的，被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)應通知統籌區醫保經(jīng)辦機構根據醫療保障服務(wù)協(xié)議內容作出相應處理，并按抗拒檢查追究其相關(guān)責任。

第三十一條 【現場(chǎng)約談】組織監督檢查的醫療保障行政部門(mén)可就監督檢查中發(fā)現的區域性、普遍性或長(cháng)期存在較為突出的問(wèn)題，約談被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)主要負責人。被約談的醫療保障行政部門(mén)應當在15個(gè)工作日內提出整改措施，并將整改情況報送組織監督檢查的醫療保障行政部門(mén)。

第三十二條 【組織整改】組織監督檢查的醫療保障行政部門(mén)應督促指導當地醫療保障行政部門(mén)對監督檢查中發(fā)現的涉嫌違法違規行為進(jìn)行后續檢查，查證屬實(shí)的，應當依法依規予以處理。

被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)應責令存在問(wèn)題的被監督檢查對象制定整改措施進(jìn)行整改；組織轄區內其他同類(lèi)機構對檢查中發(fā)現的普遍性、多發(fā)性違法違規行為開(kāi)展自查自糾。

第三十三條 【辦結時(shí)限】上級醫療保障行政部門(mén)在監督檢查中發(fā)現并移交的違法違規問(wèn)題，各級醫療保障行政部門(mén)應當及時(shí)復核并作出處理處罰。對事實(shí)清楚、證據確鑿的違法違規問(wèn)題，應在10個(gè)工作日內辦結；對需進(jìn)一步核實(shí)的問(wèn)題線(xiàn)索，應在30日內辦結；對情況復雜的問(wèn)題線(xiàn)索，經(jīng)請示組織跨區域監督檢查活動(dòng)的醫療保障行政部門(mén)同意后，可以延長(cháng)至60日內辦結。

對屬于受理范圍的舉報案件，各級醫療保障部門(mén)應當自受理之日起30個(gè)工作日內辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長(cháng)至3個(gè)月內辦結。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長(cháng)，但原則上不超過(guò)6個(gè)月。

各級醫療保障部門(mén)應當在案件辦結后5個(gè)工作日內，以書(shū)面形式向上級或組織監督檢查的醫療保障行政部門(mén)報告整改落實(shí)情況及查處結果。

第三十四條 【協(xié)議處理】對經(jīng)查實(shí)存在違反醫保服務(wù)協(xié)議約定行為的定點(diǎn)醫藥機構，各級醫療保障行政部門(mén)應通知統籌區醫保經(jīng)辦機構，依據醫療保障服務(wù)協(xié)議，作出相應處理。

第三十五條 【行政處罰】對經(jīng)查實(shí)屬以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫?；鹬С龅男袨?，由所在地醫療保障行政部門(mén)依據《中華人民共和國社會(huì )保險法》第八十七、八十八條規定進(jìn)行處罰。

第三十六條 【酌定量罰情節】對監督檢查期間及后續查處過(guò)程中主動(dòng)配合、積極自查、及時(shí)整改、主動(dòng)返還違規醫?；鸬?，應依法從輕、減輕行政處罰；違法情節輕微并及時(shí)糾正，沒(méi)有造成危害后果的不予行政處罰。

第三十七條 【問(wèn)題移交】各級醫療保障行政部門(mén)對監督檢查發(fā)現的涉及衛生健康、市場(chǎng)監管、公安等部門(mén)職能的違法違規問(wèn)題，被監督檢查對象所在地醫療保障行政部門(mén)要及時(shí)將案件移送或通報相關(guān)部門(mén)處理。

對性質(zhì)惡劣、情節嚴重的違法違規行為或涉嫌失職瀆職的，要將案件涉及相關(guān)事項移送醫療機構上級主管部門(mén)及同級紀檢監察部門(mén)，依法追究相關(guān)人員責任。對涉嫌犯罪的，依法移送司法機關(guān)追究其刑事責任。

第三十八條 【社會(huì )公布】除案件主要事實(shí)涉及國家秘密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私等情形外，各級醫療保障行政部門(mén)應對監督檢查中發(fā)現的違法違規案件，在查處結案后，及時(shí)向社會(huì )公布。

第三十九條 【違紀處理】醫療保障行政部門(mén)工作人員有下列情形之一的，按照有關(guān)規定給予行政處分和紀律處分，其中涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)處理。

（一）泄露監督檢查信息的；

（二）泄露舉報人信息或被監督檢查對象商業(yè)秘密的；

（三）出具虛假檢查報告的；

（四）違反廉政紀律及有其他濫用職權或者失職瀆職的行為。

 

第七章  結案歸檔

第四十條 【審批結案】經(jīng)立案查處且具備下列情形之一的，各級醫療保障行政部門(mén)應當在15個(gè)工作日內填寫(xiě)結案審批表，并經(jīng)部門(mén)負責人批準后，予以結案：

（一）行政處罰或協(xié)議處理決定執行完畢的；

（二）人民法院裁定終結執行的；

（三）案件終止調查的；

（四）已移送有關(guān)部門(mén)（單位）或司法機關(guān)處理的；

（五）其他應予結案的情形。

第四十一條 【立卷歸檔】監督檢查活動(dòng)結束及行政處理案件結案后，各級醫療保障行政部門(mén)應及時(shí)將相關(guān)材料立卷歸檔，并長(cháng)期保存。

 

第八章  附  則

第四十二條  各市州（縣、市、區）醫療保障行政部門(mén)可參照本規定制定實(shí)施細則。

第四十三條  本規定由省醫療保障行政部門(mén)負責解釋?zhuān)灶C布之日起實(shí)施，有效期5年。

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