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青島市醫療保障局關(guān)于做好職工基本醫療保險門(mén)診統籌管理有關(guān)工作的通知
青醫保字〔2024〕14號
各區、市醫療保障局，各定點(diǎn)醫藥機構：
為進(jìn)一步落實(shí)職工門(mén)診共濟保障政策，完善門(mén)診統籌就醫結算管理，提高醫?；鹗褂眯?，根據《關(guān)于進(jìn)一步優(yōu)化完善我市職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制有關(guān)政策的通知》(青醫保發(fā)〔2023〕27號)、《關(guān)于加強職工基本醫療保險門(mén)診統籌管理優(yōu)化就醫結算服務(wù)工作的通知》(青醫保發(fā)〔2024〕3號)、《關(guān)于調整定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診保障醫保支付管理有關(guān)政策的通知》(青醫保字〔2024〕7號)等文件規定，現就進(jìn)一步細化門(mén)診統籌管理有關(guān)問(wèn)題明確如下。
一、加強門(mén)診就醫管理
(一)就醫結算流程。參保職工在所有開(kāi)展門(mén)診統籌業(yè)務(wù)的定點(diǎn)醫療機構可自由選擇就醫。定點(diǎn)醫療機構應建立規范的門(mén)診統籌醫保管理制度，公布門(mén)診就醫結算流程。醫保醫師在接診醫?；颊邥r(shí)，應進(jìn)行人證核驗，嚴格審核把關(guān)，規范代取藥行為，建立代辦人簽字備案制度，杜絕冒名或虛假就醫行為。門(mén)診統籌費用實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結算，在結算時(shí)應充分利用診間結算、移動(dòng)支付、自助服務(wù)機、刷臉設備終端等措施，為參保人就醫結算提供高效便捷服務(wù)。結算后應向參保人提供門(mén)診病歷、費用結算單、費用明細清單、醫療費收費票據，并做好醫保報銷(xiāo)政策解釋工作。因特殊原因在定點(diǎn)醫療機構無(wú)法當日即時(shí)結算的，參保人可持病歷、醫療費收費票據等相關(guān)材料回就醫機構審核后重新聯(lián)網(wǎng)結算。
(二)信息系統對接。定點(diǎn)醫療機構應按規定進(jìn)行信息系統接口改造，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》書(shū)寫(xiě)并上傳門(mén)診統籌電子病歷，同時(shí)做好電子處方上傳及流轉。3月底前完成事前監控提醒系統的對接以及電子處方上傳流轉工作，5月底前完成門(mén)診統籌電子病歷上傳使用，6月底前完成人臉識別系統醫生簽到功能應用。上述相關(guān)系統改造及應用情況與醫療費結算撥付掛鉤。
(三)結算信息上傳。定點(diǎn)醫療機構為參保職工結算費用時(shí)，結算信息應準確關(guān)聯(lián)接診醫師信息，不得冒用其他醫師信息進(jìn)行醫療費結算。需全面準確規范上傳醫療診斷、藥品用法用量以及全量上傳藥品等數據。診斷編碼暫按醫保版ICD-10上傳。上傳結算費用明細需按規定上傳“單次劑量描述”“使用頻次描述”和“周期天數”等字段。
二、規范醫保診療行為
(一)合理合規診療。定點(diǎn)醫療機構應規范門(mén)診統籌醫保診療行為，因病施治，根據患者病情合理檢查、合理治療、合理用藥，做到檢查、治療和用藥等與病情、診斷相符合，不得過(guò)度檢查、過(guò)度治療。應盡量使用基本醫療保險目錄內項目，使用統籌范圍外、統籌范圍內有自負比例或統籌支付有支付標準的項目，應先征得患者或其家屬同意并簽字認可。不得將醫保范圍外的藥品或診療項目串換成醫保范圍內藥品或項目，不得將醫保范圍內藥品或診療項目讓參保人自費結算。不得以醫保結算政策為由限制參保人就醫取藥、推諉病人。
(二)開(kāi)具藥品管理。醫保醫師開(kāi)具藥品時(shí)，西藥處方應符合疾病西醫診治原則，遵循藥品說(shuō)明書(shū)病種范圍和用量選擇使用藥品，嚴格掌握目錄內藥品限定支付范圍;開(kāi)具中藥處方應遵循中醫辯證施治原則，相同類(lèi)別的中成藥原則上不允許重復使用。應優(yōu)先選擇國家、省、市集中采購藥品、國家談判藥品和醫保藥品目錄范圍內臨床療效好、價(jià)格合理的藥品。開(kāi)藥量應嚴格執行處方管理有關(guān)規定，門(mén)診統籌每次開(kāi)藥量一般不超過(guò)7天，急診不超過(guò)3天，慢性病一次開(kāi)藥量不得超過(guò)一個(gè)月(國家、省、市規定的長(cháng)期處方適用慢性病種除外)。
(三)開(kāi)具檢查檢驗項目及耗材管理。醫保醫師開(kāi)具檢查檢驗項目時(shí)，應嚴格掌握各項檢驗、檢查適應癥，不得將大型儀器檢查項目(如CT、MRI等)和臨床“套餐式”檢驗檢查等作為常規檢查，要充分利用參保人在其他定點(diǎn)醫療機構做的一般檢查及特檢項目檢查治療結果，避免不必要的重復檢查。定點(diǎn)醫療機構應按規定收費，不得將檢查檢驗項目分解收費、重復收費、打包收費。耗材應優(yōu)先選擇國家和省集中帶量采購醫用耗材，減輕參保人醫療費負擔。
三、明確醫保支付項目
定點(diǎn)醫療機構應嚴格把握門(mén)診統籌報銷(xiāo)范圍和支付標準，對于健康查體費用、應當從工傷保險或生育保險支付的、應當由第三人負擔的、應當由公共衛生負擔的費用等不得納入門(mén)診統籌支付范圍。參保人住院治療、享受長(cháng)期護理保險待遇(同時(shí)享受無(wú)限額門(mén)診慢特病待遇的除外)期間不得同時(shí)發(fā)生門(mén)診統籌醫保支付費用。
四、調整結算支付方式
(一)醫保支付方式。自2024年2月1日起，對定點(diǎn)醫療機構職工門(mén)診統籌實(shí)施區域總額預算下項目點(diǎn)數法付費。各級經(jīng)辦機構要建立與定點(diǎn)醫療機構的溝通機制，按照區域總額預算月度控制指標，做好門(mén)診統籌支付點(diǎn)數法的動(dòng)態(tài)管理工作，適時(shí)向各醫療機構公開(kāi)門(mén)診統籌醫療費運行情況。
(二)月結算流程。定點(diǎn)醫藥機構每月10日前(不含10日)完成醫療費月度申報工作，逾期不允許申報和撤回。經(jīng)辦機構根據醫療費申報額度計算區域內月度點(diǎn)數，優(yōu)先撥付定點(diǎn)零售藥店醫療費用并進(jìn)行處方溯源，月底前完成職工門(mén)診統籌月度撥付工作。
(三)互聯(lián)網(wǎng)問(wèn)診購藥。在門(mén)診統籌定點(diǎn)零售藥店發(fā)生互聯(lián)網(wǎng)復診購藥結算，應落實(shí)線(xiàn)上實(shí)名認證，實(shí)現診療電子病歷、處方流轉、購藥等全程留痕?；ヂ?lián)網(wǎng)復診費用統籌金支付部分和藥店購藥等合規費用，由醫保經(jīng)辦機構按順序分別撥付給互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構所依托的實(shí)體定點(diǎn)醫療機構和門(mén)診統籌定點(diǎn)零售藥店，個(gè)人負擔部分由門(mén)診統籌定點(diǎn)零售藥店代收，并與醫療機構進(jìn)行清算。
五、強化審核稽核監管
(一)開(kāi)展專(zhuān)項審核稽核。加強對定點(diǎn)醫療機構門(mén)診費用審核稽核工作，做好事前提醒、事中審核和事后稽核，關(guān)注次均費用、結算人次等關(guān)鍵指標的監測，重點(diǎn)關(guān)注異常增長(cháng)的藥品(含中藥飲片)、檢驗檢查、診療項目。建立費用支出預警機制，對費用增長(cháng)過(guò)快、高頻次就診等明顯異動(dòng)的定點(diǎn)醫療機構，適時(shí)開(kāi)展專(zhuān)項審核稽核。
(二)強化智能審核監管。進(jìn)一步優(yōu)化智能監管系統，定點(diǎn)醫療機構應按規定接入事前提醒系統，結合參保人既往診療情況，合理診治，不得重復檢查、超量、超范圍開(kāi)藥。對事前提醒遵從度不高的情形納入智能監控系統事中審核、事后稽核進(jìn)行重點(diǎn)監管。進(jìn)一步優(yōu)化、細化事中審核、事后稽核智能監管規則和數據分析，提高智能監管的精準度，提升基金監管水平。
(三)嚴格壓實(shí)管理責任。定點(diǎn)醫療機構應主動(dòng)加強自我管理主體責任，規范診療服務(wù)行為。醫保各部門(mén)應進(jìn)一步強化醫?；鸨O管責任，確保醫?；鸬闹Ц栋踩?，對違反醫保協(xié)議約定的，給予約談、通報、限期整改、納入年度考核、追回或拒付違規費用、暫停醫?；饟芨?、暫停相關(guān)醫保業(yè)務(wù)、解除醫保服務(wù)協(xié)議等處理;對涉嫌違法犯罪的移送公安機關(guān)追究刑事責任;對違反規定的醫護人員，給予考核扣分、暫停醫保服務(wù)資格的處理，構成欺詐騙保的，移交相關(guān)責任部門(mén)進(jìn)一步處理。
本通知自印發(fā)之日起執行。
青島市醫療保障局
2024年3月8日
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